PERJANJIAN KERJASAMA

antara
RS ...............................
dengan
PROGRAM STUDI ADMINISTRASI RUMAH SAKIT ( S2)
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
tentang
PENYELENGGARAAN RESIDENSI DAN PENELITIAN
MAHASISWA MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT ( MARS)
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
DI RUMAH SAKIT ...............................................................
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, …… tanggal …… bulan ….. tahun dua ribu tujuh belas (00-05-2019),
yang bertanda-tangan dibawah ini :

I. RS……………….. yang berkedudukan di jalan ………………………………………

dalam hal ini diwakili oleh ……………………….. selaku Direktur Utama, bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit tersebut, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai PIHAK PERTAMA;

II. FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL,

berkedudukan di Jalan Terusan Arjuna, Tol Tomang Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510,
dalam hal ini diwakili oleh Dr Rokiah Kusumapradja, MHA selaku Ketua Program
Studi , bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pendidikan tersebut, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA;

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

1. bahwa PIHAK PERTAMA selain berfungsi melaksanakan pelayanan kesehatan pada

masyarakat juga berfungsi sebagai tempat penyelenggaraan pendidikan seperti penelitian
dan Residensi bagi mahasiswa Magister Administrasi Rumah sakit.
2. bahwa PIHAK KEDUA fungsi utamanya adalah menyelenggarakan pendidikan bagi
mahasiswa Magister Administrasi Rumah sakit;
3. bahwa PARA PIHAK menyadari sepenuhnya perlu membangun dan membina
kerjasama sehingga semua potensi yang ada berdaya guna dan berhasil guna serta saling
menguntungkan dengan semangat gotong royong dan kekeluargaan;
4. bahwa kerjasama tersebut diharapkan akan dapat meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan dan pendidikan kesehatan sesuai dengan misi PARA PIHAK;
Atas dasar tersebut, PARA PIHAK sepakat dan menyetujui membuat perjanjian kerjasama
yang saling menguntungkan dan professional dalam pelaksanaannya, dengan syarat-syarat
dan ketentuan seperti dibawah ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam piagam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. RS............... merupakan rumah sakit milik .......... kelas ........ yang beralamat
di .................................................
2. Fakultas ilmu-ilmu Kesehatan UNIVERSITAS ESA UNGGUL dalam perjanjian ini
adalah Program Studi Administrasi Rumah sakit ( S2) beralamat di Jl. Arjuna Utara
No.9 , Tol Tomang Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510.
3. Penelitian adalah kegiatan bagi mahasiswa Magister Administrasi Rumah sakit PIHAK
KEDUA untuk memenuhi persyaratan tugas akhir (thesis)
4. Residensi adalah Praktik Lapangan di bidang manajemen perumah sakitan
5. Pembimbing adalah instruktur penelitian dan residensi yang merupakan seorang
fungsional dibidangnya yang dianggap mampu membimbing dibidangnya, ditunjuk dan
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
6. Mahasiswa adalah peserta didik PIHAK KEDUA yang melaksanakan kegiatan penelitian
dan Residensi di RS......................

Pasal 2
DASAR KERJASAMA

1. UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. UU RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. Undang undang No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Surat Keputusan Ketua Yayasan Kemala No.006/KYK/2007 tanggal 26 Februari
2007 tentang pendirian Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul;
5. Perjanjian ini didasarkan pada semangat dan cita-cita yang luhur berasaskan manfaat
serta menempatkan kepentingan Nasional sebagai prioritas utama. PARA PIHAK
bertekad bekerjasama untuk mengembangkan pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan dalam bidang administrasi rumah sakit;
6. PARA PIHAK menyadari sepenuhnya bahwa segala potensi yang dimiliki oleh
kedua belah pihak perlu dimanfaatkan secara berdaya guna dan berhasil guna;

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan Perjanjian ini pada hakekatnya adalah mencerdaskan kehidupan
bangsa khususnya pengembangan sumber daya manusia dibidang ilmu kesehatan, PARA
PIHAK bekerja sama saling menguntungkan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat, khususnya di Bidang administrasi rumah sakit..

Pasal 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi :
1. Penelitian dan/atau Residensi dalam Bidang administrasi rumah sakit.
2. PIHAK PERTAMA memberikan kesempatan kepada mahasiswa PIHAK KEDUA
untuk melakukan kegiatan penelitian dan/atau Residensi sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA

1. Tugas utama PIHAK PERTAMA adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan sarana prasarana, serta
pembimbing untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini.
3. PIHAK PERTAMA menunjuk pembimbing untuk pelaksanaan kegiatan penelitian
dan/atau Residensi bagi mahasiswa PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA mengatur (membuat tata-tertib kerja) dan menentukan tempat
& jadwal pelaksanaan sesuai dengan kemampuan dan daya tampung wahana yang
ada, dan atas pertimbangannya sewaktu-waktu dapat mengembalikan mahasiswa
kepada PIHAK KEDUA.
5. PIHAK PERTAMA bersama-sama dengan PIHAK KEDUA menetapkan jumlah
peserta penelitian dan /atau Residensi.
6. PIHAK PERTAMA memberikan waktu untuk pelaksanaan penelitian sekurang-
kurangnya 1 (satu) bulan dan/atau selama waktu yang ditentukan oleh Pembimbing
tesis maksimal 2 (dua) bulan untuk materi penelitian.
7. PIHAK PERTAMA memberikan waktu untuk pelaksanaan residensi sekurang-
kurangnya 2 ( dua) bulan sekurang- kurangnya pembelajaran di RS 16 jam / minggu
dan/atau selama waktu yang ditentukan dalam Pedoman Residensi.
8. PIHAK PERTAMA berwenang memberikan sanksi atas setiap pelanggaran
terhadap peraturan yang berlaku di rumah sakit yang dilakukan oleh mahasiswa
residensi/melakukan penelitian di rumah sakit sesuai ketentuan atau peraturan yang
berlaku di rumah sakit

Pasal 6
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Tugas utama PIHAK KEDUA adalah menyelenggarakan praktek pendidikan

kesehatan meliputi bidang pengajaran, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan jadwal residensi, form
penilaian/evaluasi, buku pedoman residensi dan peserta didik.
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas persiapan program dari membuat kerangka
acuan, menetapkan Garis Besar Program Pengajaran Residensi sampai pada
pelaksanaan bagi mahasiswa yang akan melaksanakan penelitian dan/atau residensi
di rumah sakit, termasuk memilih judul penelitian atau topic residensi yang dianggap
paling sesuai dengan iklim kerja dan persyaratan PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA mengirim daftar peserta dan menetapkan mahasiswa yang akan
mengikuti proses penelitian dan/atau residensi untuk mendapat persetujuan PIHAK
 PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum penelitian dan/atau
residensi dimulai dengan membuatkan surat pengantar yang harus dibawa oleh
mahasiswa untuk diserahkan kepada PIHAK PERTAMA pada saat akan melakukan
penelitian dan/atau residensi di RS………………………..
5. Risiko/tuntutan hukum yang ditimbulkan oleh mahasiswa baik terhadap pasien atau
terhadap mahasiswa sendiri atau karyawan PIHAK PERTAMA menjadi tanggung
jawab mahasiswa PIHAK KEDUA.
6. PIHAK KEDUA serta mahasiswa bertanggungjawab menjaga kerahasiaan semua
kegiatan dan informasi di RS…………….. dan/atau semua keterangan yang secara
langsung maupun tidak langsung berkaitan dengan informasi yang sepatutnya
dirahasiakan kepada pihak lain, baik yang berkaitan maupun tidak berkaitan dengan
penelitian dan/atau Residensi.
7. Mahasiswa berkewajiban mengikuti program orientasi yang diadakan oleh PIHAK
PERTAMA sebelum pelaksanaan penelitian dan/atau residensi.
8. PIHAK KEDUA berkewajiban menjamin mahasiswanya untuk mentaati peraturan
tata tertib selama berada di lingkungan rumah sakit dan ketentuan praktik yang
dibuat oleh rumah sakit.
9. Apabila terjadi kerusakan dan/atau kehilangan (dokumen, alat/peralatan kerja,
maupun inventaris rumah sakit) yang disebabkan oleh keteledoran atau kelalaian
mahasiswa tanpa pengawasan dan izin dari pembimbing sewaktu melaksanakan
residensi menjadi tanggung jawab mahasiswa yang bersangkutan.

Pasal 7
EVALUASI

Selama penelitian dan/atau residensi, PIHAK PERTAMA melakukan evaluasi terhadap

mahasiswa yang meliputi proses administrasi, bimbingan, dari institusi pendidikan dan
kemampuan mahasiswa dengan menggunakan format evaluasi yang berlaku di rumah
sakit.

Pasal 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Karena sebab satu dan lain hal, dengan pertimbangan khusus PIHAK PERTAMA
dapat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sebelum jangka waktu yang ditentukan,
demikian sebaliknya, dengan pemberitahuan sebelum selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kerja sebelum pengakhiran perjanjian ini.
2. Bila terjadi pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA terhadap perjanjian
yang telah disepakati bersama, maka pengakhiran perjanjian kerjasama ini dapat
dilakukan secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
PEMBIAYAAN
1. Sebagai kompensasi bagi PIHAK PERTAMA, maka selama periode untuk residensi
mahasiswa PIHAK KEDUA, dikenakan biaya :
a. Honor Lahan Rp. 1000.000,-/mahasiswa
b. Honor pembimbing lapangan Rp. 500.000,-/mahasiswa
c. Honor Pembimbing akademik Rp.500.000,-/ mahasiswa
2. Sebagai kompensasi bagi PIHAK PERTAMA, maka selama periode untuk
penelitian mahasiswa PIHAK KEDUA, dikenakan biaya :
a. Honor Lahan Rp. 500.000,-/mahasiswa
b. Honor pembimbing lapangan Rp. 500.000,-/mahasiswa
3. Pembayaran biaya tersebut dalam ayat 1 di atas dilaksanakan pada setiap awal
(sebelum) penelitian dan/atau residensi dimulai oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dengan cara transfer bank dari rekening bank PIHAK KEDUA
kepada rekening bank PIHAK PERTAMA melalui:
…………………………………..
4. Semua pengadaan bahan/alat habis pakai yang dipergunakan oleh mahasiswa selama
menjalani penelitian dan/atau residensi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini mempunyai jangka waktu selama 5 (lima) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini, dan oleh karenanya akan berakhir pada
tanggal ... Mei 2022 . Setelah berakhir kerjasama ini dapat diperpanjang atau diperbaharui
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Pasal 11
PENUTUP
1. Semua masalah yang mungkin timbul selama masa berlakunya Perjanjian ini akan
diselesaikan bersama secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.
2. Apabila tidak dapat diselesaikan melalui musyarah mufakat, maka para pihak
bersepakat menyelesaikan melalui jalur hukum pengadilan negeri
3. Hal-hal yang belum diatur atau perubahan dalam Perjanjian ini akan ditetapkan
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak yang dituangkan dalam Addendum.
4. Perjanjian ini akan dilaksanakan secara bertahap sesuai kemampuan dan kepentingan
kedua belah pihak.
5. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan masing-masing dibubuhi materai Rp.
6.000,- (enam ribu rupiah) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
selanjutnya diserahkan kepada masing-masing pihak.
6. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam perjanjian kerjasama
ini, maka akan diadakan perbaikan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan RS.................
Universitas Esa Unggul

Dr Rokiah Kusumapradja,MHA -------------------------------------

Ka Prodi MARS Direktur Utama