PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

SMK KESEHATAN
BAKTI INDONESIA MEDIKA BLITAR
DENGAN

RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

TENTANG

KEGIATAN PENDIDIKAN,
PRAKTEK KERJA INDUSTRI, DAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
2014

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
SMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA BLITAR
DENGAN
RUMAH SAKIT UM DAERAH dr. ISKAK TULUNGAGUNG
TENTANG
KEGIATAN PENDIDIKAN, PRAKTEK KERJA INDUSTRI
DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
NOMOR

:121.5/364/SMKBIM/VIII/2014

NOMOR

: 445/

/407.206/2014

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama

: INSAN MAULANA PUTRA, S.TP

Jabatan

: Kepala SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Blitar

Alamat

: Jl. Raya Kendalrejo No. 19-20 Kec. Talun Kab. Blitar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Blitar yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama

: dr. SUPRIYANTO, Sp.B

Jabatan

: Pj. Direktur RSUD dr. Iskak Tulungagung

Alamat

: Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atasnamaRSUD dr. Iskak Tulungagung yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Dalam rangka upaya meningkatkan mutu pendidikan dan pelayanan kesehatan khususnya dibidang
Keperawatan, Analis Kesehatan, dan Farmasi, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAKKEDUA
setuju dan sepakat mengadakan Ikatan Kerjasama antara SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika
Blitar dengan RSUD dr. Iskak Tulungagung dalam hal: Kegiatan Pendidikan, Praktek Kerja Industri
(selanjutnya disebut dengan PRAKERIN) dan Pengabdian Masyarakat di lingkungan RSUD dr.
Iskak Tulungagungdengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal di bawah ini:

Pihak
Pertama
Pihak
2

Kedua

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. PIHAK PERTAMAmenunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu tempat / lahan PRAKERIN dan
pengabdian masyarakat bagi siswa SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Blitar kompetensi
keahlian Keperawatan, Analis Kesehatan, dan Farmasi serta atas penunjukkan tersebut diterima
dengan baik oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMAmenyerahkan siswa SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Blitar
kompetensi keahlian Keperawatan, Analis Kesehatan, dan Farmasi kepada PIHAK KEDUA untuk
mengadakan kegiatan PRAKERIN danpengabdian masyarakat, dan atas penyerahan tersebut
diterima dengan baik oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 2
DASAR KERJASAMA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bekerjasama dengan prinsip saling menguntungkan dalam
upaya meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan penyelenggaraan pendidikan dengan
mewujudkan kerjasama yang sehat dan serasi serta menghayati asas gotong royong dan kekeluargaan.
Pasal 3
KEWENANGAN
1. PIHAK PERTAMA berwenang untuk menetapkan persyaratan atau kriteria, cara atau metode
penilaian PRAKERIN bagi siswa sebagai dasar dan pedoman penilaian RSUD dr. Iskak
Tulungagung.
2. PIHAK PERTAMA berwenang menetapkan persyaratan atau kriteria bagi tenaga pengajar atau
tenaga pembimbing praktek .
3. PIHAK KEDUA berwenang menetapkan tempat praktek yang berada di lingkungan RSUD dr.
Iskak Tulungagung, tenaga pengajar atau tenaga pembimbing berdasarkan persyaratan atau kriteria
dari PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA berwenang menetapkan bentuk kegiatan pengembangan sumber daya manusia
berdasarkan program kerjaRSUD dr. Iskak Tulungagung.

Pihak
Pertama

Pihak
Kedua

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas setiap kerusakan fasilitas institusi yang bernaung di
bawah RSUD dr. Iskak Tulungagung yang disebabkan oleh kegiatan praktek siswa.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas semua kegiatan dan tindakan pelayanan kesehatan dan
pengabdian masyarakat yang dilakukan siswa dilingkungan RSUD dr. Iskak Tulungagung.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK PERTAMA berhak :
a. Mengatur pengiriman siswa yang akan melaksanakan praktek sesuai dengan kemampuan RSUD
dr. Iskak Tulungagung.
b. Mendapatkan tambahan ketrampilan selama menjalani PRAKERIN.
c. Menerima dan memberi hasil evaluasi kemampuan siswa selama praktek di lingkungan RSUD
dr. Iskak Tulungagung.
d. Menolak tenaga pengajar dan pembimbing yang diajukan oleh pihak RSUD dr. Iskak
Tulungagung,yang mana bila dirasa tidak sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
e. Melakukan supervisi ketempat yang dijadikan lahan praktek oleh siswa atau pengabdian
masyarakat dengan seijin RSUD dr. Iskak Tulungagung.
f. Mengatur pengiriman siswa dalam kegiatan pengabdian masyarakat dan pengembangan sumber
daya manusia yang dilaksanakan oleh RSUD dr. Iskak Tulungagung.
2. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK KEDUA berhak :
a. Menerima biaya PRAKERIN sesuai yang disebutkan dalam Pasal 7
b. Mengatur siswa yang melaksanakan praktek, pengembangan sumber daya manusia, dan
pengabdian masyarakat agar tidak melanggar ketentuan yang ada dilingkungan RSUD dr. Iskak
Tulungagung.
c. Mengatur waktu dan jumlah siswa yang dapat melaksanakan praktek dan pengabdian
masyarakat yang ada pada lingkungan RSUD dr. Iskak Tulungagung.
d. Menghentikan sementara kegiatan siswa apabila terjadi kegiatan yang merugikan institusi atau
klien yang adadi lingkungan RSUD dr. Iskak Tulungagung.

Pihak
Pertama
Pihak
Kedua
4

e. Mengikutsertakan atau menolak siswa dalam kegiatan pengabdian masyarakat dan

pengembangan sumber daya manusia yang dilaksanakan sesuai program kerja RSUD dr. Iskak
Tulungagung berdasarkan ketentuan yang ditetapkan.
f. Menerima atau menolak kegiatan penelitian atau studi kasus di institusi yang ada dilingkungan
RSUD dr. Iskak Tulungagung yang dilaksanakan oleh siswa berdasarkan kriteria yang
ditetapkan.
g. Memberikan sanksi kepada mahasiswa yang melakukan pelanggaran peraturan praktek yang
berlaku.
h. Mengevaluasi siswa yang menyangkut kegiatan praktek selama melaksanakan praktek di
institusi RSUD dr. Iskak Tulungagung.
Pasal 6
1. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :
a. Mentaati semua ketentuan dan prosedur PRAKERIN, baik bersifat teknis maupun administratif
yang berlaku diRSUD dr. Iskak Tulungagung.
b. Mengikut sertakan siswa atau guru dalam peningkatan pelayanan kesehatan diRSUD dr. Iskak
Tulungagung, dan menyediakan sarana praktek bagi siswa dengan tidak mengganggu proses
aktivitas kerja diRSUD dr. Iskak Tulungagung.
c. Mengikutsertakan siswa atau guru untuk mengikuti kegiatan pengabdian masyarakat dan
pengembangan sumber daya manusia pada RSUD dr. Iskak Tulungagung,dengan ketentuan
yang ditetapkan.
d. Mengkonfirmasikan hasil penelitian atau studi kasus yang dilakukanoleh siswa, terhadap RSUD
dr. Iskak Tulungagungdan publikasi hasil penelitian atau studi kasus dengan persetujuan
tertulisdirektur RSUD dr. Iskak Tulungagung.
e. Mengadakan supervisi dan monitoring kegiatan praktek siswa yang dilaksanakan di lingkungan
RSUD dr. Iskak Tulungagung.
f. Membayar biaya kegiatan dan atau pemanfaatan fasilitas kepada RSUDdr. Iskak Tulungagung.

Pihak
Pertama
Pihak
Kedua
2. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. Menyediakan atau menyiapkan tenaga untuk membimbing praktek kepada siswa sesuai dengan
kurikulum yang berlaku.
b. Memberikan hasil evaluasi praktek klinik selama praktek di lingkungan RSUD dr. Iskak
Tulungagung.

c. Menyediakan dan membimbing siswa untuk melakukan kegiatan pengabdian masyarakat

berdasarkan program kerjaRSUD dr. Iskak Tulungagung.
d. Menyediakan dan memberikan sarana / kegiatan dalam rangka pengembangan sumber daya
manusia.
Pasal 7
BIAYA
1. Biaya kegiatan sebagaimana dimaksud Pasal 6 (enam) angka 1 huruf f adalah setara dengan D1
yaitu sebesar Rp. 25.000,- /orang/minggu yang dibayarkan di awal kegiatan.
2. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dengan cara transfer ke
rekening atas nama Institusi PIHAK KEDUA pada Bank:
Nama

: Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak Tulungagung

Alamat

: Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung

Bank

: Pembangunan Daerah Jawa Timur

No. Rekening

: 0151003177
Pasal 8
LAIN-LAIN

Jadwal kegiatan siswa di RSUD dr. Iskak Tulungagungdiatur bersama oleh Kepala Kompetensi
Keahlian, Sub Bagian Akademik, Kesiswaan dan Humas melalui Pimpinan SMK Kesehatan Bakti
Indonesia Medika Blitar dengan Divisi Sekretariat dan HumasRSUD dr. Iskak Tulungagung.

Pihak
Pertama
Pihak
Kedua

Pasal 9
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Ikatan Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh kedua belah
pihak secara musyawarah dan mufakat dan mencantumkan dalam addendum (perjanjian tambahan)
yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Ikatan Kerjasama ini.
2. Segala perubahan, pencabutan hal-hal yang diatur dalam Ikatan Kerjasama ini, hanya dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
3. Ikatan kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal ditetapkan.
4. Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk memperpanjang Ikatan Kerjasama ini, maka Pihak yang
ingin memperpanjang mengajukan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya dalam jangka
waktu 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu Ikatan Kerjasama ini berakhir.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

SMK Kesehatan

dr. Iskak Tulungagung

Bakti Indonesia Medika Blitar

dr. SUPRIYANTO, Sp.B

INSAN MAULANA PUTRA, STP

NIP. 19640131 199602 1 001

NIK. 01.10.293