PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. A. DADI TJOKRODIPO

DENGAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
YAYASAN PEMBINA PALEMBANG PROGRAM
STUDI D-III KEBIDANAN TENTANG
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN

Nomor : /……/ / /2020

Nomor : /STIKES/B5/II/2020

Pada hari ini .......... tanggal ............. bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh (..-
02-2020) kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ........................... : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo

Bandar Lampung berdasarkan ................ tanggal ........
bertindak sah dalam jabatannya tersebut dan atas nama
DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung yang
berkedudukan di Jl. Basuki Rahmat No. 73, Kelurahan
Gulak Galik, Kecamatan Teluk Betung Utara selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Fanda : Ketua (STIKES) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pembina

Farbiansyah Palembang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
Binu, ST, M.BA berdasarkan Keputusan Ketua Yayasan (STIKES) Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Pembina SK No : 4128/B5/X/2018 tanggal 1
Oktober 2018 bertindak sah dalam jabatannya tersebut dan
atas nama (STIKES) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pembina
Palembang yang berkedudukan di Jl. Jenderal Bambang Utoyo
Nomor 179 Palembang yang untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

1dari7
 Pasal 1
LANDASAN KERJASAMA

1. Undang-Undang Republik Indonesia No.20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara tahun 2003 No.3401 tanggal 8 Juli
2003).
2. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara No.114 tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009).
3. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara No.153 tanggal 28 Oktober 2009).
4. Undang-Undang Republik Indonesia No.9 tahun 2009 tentang Badan Hukum
Pendidikan.
5. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
6. Undang-Undang Republik Indonesia No.38 tahun 2014 tentang Keperawatan
(Lembaran Negara No.307 Tahun 2014 tanggal 17 Oktober 2014).
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan.
8. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Pendidikan
Nasional.
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 4 tahun 2014 tentang
Kerjasama Perguruan Tinggi.
Pasal 2
KETENTUAN UMUM

1. Rumah Sakit adalah institusi kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Daerah DR. A.
Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung.
3. Bendahara penerima adalah bendahara penerima pada Rumah Sakit Umum
Daerah Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA.
4. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Yayasan Pembina Palembang adalah
Institusi Pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan dalam bidang
kesehatan, yang selanjutnya disebut STIKES Yayasan Pembina Palembang
Program Studi D-III Kebidanan.

2dari7
5. Praktik Klinik adalah kegiatan belajar atau praktik klinik yang bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mahasiswa serta ahli pengetahuan
(transfer of knowledge) dalam bidang kesehatan serta dilaksanakan di Rumah Sakit
Umum Daerah Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung.
6. Pembimbing praktik klinik / Clinikal Instructur (CI) mahasiswa adalah orang yang
memenuhi kualifikasi sesuai ketentuan sebagai pembimbing klinik, diusulkan oleh
Bagian Diklat Rumah Sakit Umum Daerah Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar
Lampung yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Rumah Sakit Umum Daerah
Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung.
7. Tri Dharma Perguruan Tinggi adalah bentuk kegiatan pendidikan, penelitian, dan
pengabdian masyarakat bagi dosen dan mahasiswa STIKES Pembina
Palembang.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan kerjasama adalah untuk melakukan kerjasama antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam upaya meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan dan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
2. Menyediakan Sumber Daya dan kesempatan untuk pelaksanaan kerjasama di
bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat.

Pasal 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup kerjasama meliputi:

1. Penggunaan sarana dan prasarana PIHAK PERTAMA oleh Mahasiswa PIHAK
KEDUA dalam rangka pendidikan kepaniteraan/praktik klinik.
2. Penggunaan fasilitas penelitian dan pengabdian kepada masyarakat oleh
Mahasiswa PIHAK KEDUA di lingkungan PIHAK PERTAMA.
3. Meningkatkan kemampuan ilmiah tenaga PIHAK PERTAMA sebagai
pengajar/pembimbing.
4. Pelaksanaan praktik klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan tanpa
mengganggu kegiatan operasional PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
TATALAKSANA KERJASAMA

3dari7
1. Penjadwalan dan pelaksanaan praktik klinik kebidanan/penelitian/pengabdian
masyarakat mahasiswa dan dosen diatur oleh PIHAK PERTAMA berkoordinasi
dengan PIHAK KEDUA, berdasarkan Panduan praktik klinik yang berlaku.
2. Clinical Instructure (CI) yang telah ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA akan
memberikan bimbingan langsung kepada mahasiswa praktik.
3. Tenaga pembimbing dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama
melaksanakan dan menetapkan evaluasi bimbingan praktik klinik kebidanan.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan masukan ilmu pengetahuan dan atau teknologi pengembangan
pelayanan kesehatan.
b. Berhak atas pengaturan dan penugasan para mahasiswa PIHAK KEDUA.
c. Menerima biaya dalam proses praktik klinik/penelitian/pengabdian
masyarakat mahasiswa dan dosen dari PIHAK KEDUA sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di RSUD Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar
Lampung sebagai PIHAK PERTAMA.
d. Menentukan instalasi atau ruangan yang dapat digunakan sebagai lahan
praktik.
e. Melakukan penghentian Praktik Klinik Mahasiswa/penelitian /pengabdian
masyarakat bagi mahasiswa dan dosen bila hasil evaluasi pembimbing
lapangan menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan terbukti
melanggar dari ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA dengan
sepengetahuan PIHAK KEDUA.
f. Menerima penggantian peralatan, sarana, dan prasarana yang rusak akibat
kelalaian mahasiswa yang menjalani praktik baik disengaja maupun tidak
disengaja.
2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
a. Berkewajiban menyediakan ruangan atau tempat dan sarana praktik yang
diperlukan untuk kepentingan praktik klinik mahasiswa sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan informasi yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA yang terkait
dengan program praktik klinik.
c. Menyediakan tenaga pembimbing lahan praktik sesuai dengan
kualifikasi/kemampuan yang dibutuhkan.

4dari7
 d. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik secara aktif kepada peserta
didik meliputi aspek pengetahuan, keterampilan dan sikap profesional sesuai
dengan tuntutan kurikulum.
e. Memberikan informasi yang diperlukan terkait dengan program praktik
kepada PIHAK KEDUA.

3. HAK PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan informasi yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA sepanjang
yang berkaitan keperluan praktik mahasiswa.
b. Menetapkan kebijakan akademik dan profesi dalam rangka pelaksanaan
praktik mahasiswa
c. Mendapatkan pembimbing yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
d. Mendapatkan laporan hasil bimbingan, penilaian dan evaluasi hasil praktik
peserta didik paling lambat 1 minggu setelah masa praktik berakhir.
e. Memperoleh tanggapan atas umpan balik yang telah disampaikan kepada
PIHAK PERTAMA.

4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Menetapkan dan mengirim daftar nama peserta didik yang akan
melaksanakan praktik klinik di Rumah Sakit sesuai dengan kompetensi yang
diharapkan paling lambat 2 minggu sebelum jadwal praktik.
b. Menyediakan tenaga pembimbing (Clinical Instructure) yang secara aktif
membimbing dan memantau peserta didik selama masa praktik di Rumah
Sakit.
c. Menjaga nama baik RSUD Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung
dan mengarahkan mahasiswanya untuk mematuhi semua ketentuan dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
d. Melakukan pembayaran atas pembiayaan dalam proses praktik klinikkepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSUD Daerah
DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung.
e. Memberikan umpan balik pelaksanaan program praktik kepada PIHAK
PERTAMA secara lisan atau tertulis.
f. Bersedia mengganti kerusakan peralatan milik RSUD Daerah DR. A. Dadi
Tjokrodipo Bandar Lampung yang diakibatkan oleh kelalaian mahasiswa
PIHAK KEDUA yang berpraktik di RSUD Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo
Bandar Lampung baik disengaja maupun tidak disengaja.
g. Bersedia membawa sendiri Alat Perlindungan Diri (APD) dalam bentuk Bahan
Habis Pakai (BHP) yang berupa nursing kit, handscoon, masker, dan baju
ruang operasi selama mahasiswa praktik klinik.
5dari7
 h. Menjaga kerahasiaan pasien sesuai ketentuan/perundangan yang berlaku.

Pasal 7
BIAYA PENDIDIKAN DAN CARA PEMBAYARAN

1. Yang dimaksud dengan biaya pendidikan adalah biaya-biaya yang harus dibayar
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan pola tarif sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di RSUD Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar
Lampung.
2. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA ke rekening PIHAK PERTAMA pada
awal/sebelum praktik klinik berakhir.
3. Pembayaran dapat ditransfer oleh PIHAK KEDUA ke rekening PIHAK PERTAMA
pada Bank ................. No.Rekening: ................. An. .............................. atau
dapat dibayarkan langsung kepada Bendahara Penerima di Rumah Sakit Umum
Daerah Daerah DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung.

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA DIDIK

1. Peserta didik berhak mendapat pendidikan sesuai dengan yang tercantum dalam
buku panduan praktik klinik. (terlampir)
2. Peserta didik yang mengalami sakit selama praktik berhak mendapatkan
pelayanan pertolongan pertama di Instalasi Gawat Darurat atau pelayanan di
Klinik Umum (pendaftaran dan pemeriksaan) di PIHAK PERTAMA dengan
menggunakan jaminan yang dimiliki oleh peserta didik yang bersangkutan atau
biaya ditanggung sendiri oleh peserta didik yang bersangkutan.
3. Peserta didik yang mengalami sakit karena kecelakaan kerja selama praktik
berhak mendapatkan pelayanan pertolongan pertama di Instalasi Gawat Darurat
atau pelayanan di Klinik Umum (pendaftaran dan pemeriksaan) di PIHAK
PERTAMA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
4. Peserta didik yang sedang menjalani praktik di Rumah Sakit berkewajiban
mematuhi semua peraturan tata tertib serta disiplin yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta terikat kepada Kode Etik Profesi.

Pasal 9
LAIN-LAIN

6dari7
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak perjanjian
ini ditandatangani dan akan ditinjau kembali untuk 1 (satu) tahun berikutnya.
2. Apabila salah satu pihak tidak ingin memperpanjang kerjasama ini maka pihak
tersebut harus memberitahu pihak lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum
tanggal perjanjian kerjasama ini berakhir.
3. Hal-hal yang dianggap perlu tetapi belum tercantum dalam perjanjian kerjasama
ini akan diatur kemudian yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.
4. Apabila di dalam melaksanakan kerjasama ini timbul/terjadi perselisihan, maka
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah mufakat.
5. Apabila ternyata kekeliruan atau kesalahan dalam Perjanjian Kerjasama ini maka
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
6. Perjanjian ini dibuat dalam rangkat dua dilengkapi dengan materai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Ditetapkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal : ..................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur, Ketua Program Studi D-III Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
DR. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung Pembina Palembang

......................... Fanda Farbiansyah Binu, ST, M.BA

NIP. ......................................... NIDN. 213047502

7dari7