PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIERSITAS NEGERI PADANG
DENGAN
DIREKTUR RS JIWA PROF. H.B SAANIN PADANG
TENTANG
TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
(PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT)

Nomor : /UN35.3/TU/2021
Nomor : ..........................................

Pada hari ini Senin tanggal Dua belas bulan Juli tahun dua ribu dua puluh
satu , yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Prof. Dr. Alnedral, M.Pd : Dekan.Fakultas Ilmu Keolahragaan

Universitas Negeri Padang, dalam hal
bertindak untuk dan atas nama Program
Studi D III Keperawatan Jurusan
Kesehatan dan Rekreasi FIK UNP
kedudukan di Jalan Prof. Dr. Hamka Air
Tawar Padang, Telp. ditunjuk
berdasarkan surat Keputusan Menteri
Riset , Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI
nomor 408/UN35/KP/2019 tanggal 29
Juli 2019, yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
II dr. Aklima, MPH : Plt.Direktur RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
. Padang, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang, berdasarkan Surat Sekretaris
Daerah Provinsi Sumatera Barat, Nomor:
821/1061/IV/BKD-2020 tanggal 01
Desember 2020 yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

Pasal 1
OBJEK KERJASAMA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama

dalam penyelenggaraan praktek klinik dan penelitian bagi mahasiswa Prodi D
III Keperawatan FIK UNP di RS Jiwa Prof. H.B Saanin Padang.

1
Pihak I Pihak II
 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian Kerja sama dimaksudkan untuk tercapainya saling pengertian

dan kejelasan bagi PARA PIHAK dalam penyelenggaraan praktek klinik dan
penelitian serta pemakaian sarana prasarana bagi mahasiswa Prodi D III
Keperawatan FIK UNP di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
(2) Perjanjian Kerja sam a bertujuan :
a. Meningkatkan kualitas kompetensi mahasiswa di bidang kesehatan jiwa;
b. Untuk mengatur kepentingan bersama meliputi praktek klinik, bidang
kesehatan serta sarana prasarana; dan
c. Memberikan acuan bagi keputusan-keputusan yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

(1) Penyelenggaraan praktek klinik di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
(2) Penyediaan tenaga pengajar/klinikal instruktur, pembimbing/penguji
skripsi/tesis dan atau tenaga penyelenggara praktek klinik, di bidang
kesehatan.

Pasal 4
KETENTUAN UMUM

(1) Poltekkes Kemenkes Padang adalah salah satu Perguruan Tinggi yang
melaksanakan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi (Pedidikan, penelitian
dan Pengabdian kepada masyarakat) bagi Mahasiswa dan Dosen: Jurusan
Kesehatan Lingkungan, Jurusan Gizi, Jurusan Keperawatan, Jurusan
Kebidanan, Jurusan Keperawatan Gigi dan Jurusan Promosi Kesehatan.
(2) Direktur RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang adalah penanggung jawab
dalam pengelolaan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
(3) Pembimbing klinik/Klinikal instruktur adalah staf klinikal yang
berpengalaman, memenuhi syarat tertentu yang memfasilitasi dan
mengevaluasi pembelajaran mahasiswa di area klinik pada waktu yang
ditetapkan, berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang.
(4) Pembimbing Akademik adalah staf dosen dari institusi pendidikan yang
memfasilitasi dan mengevaluasi pembelajaran mahasiswa di area klinik,
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Poltekkes Kemenkes Padang
(5) Medikolegal adalah standar pelayanan medis dan standar pelayanan
operasional dalam bidang kedokteran dan hukum.
(6) Dalam melaksanakan proses praktek klinik Direktur dibantu oleh wakil
Direktur, Bidang Diklat dan Litbang dan Tim Koordinator Klinik.
(7) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama mengawasi
pelaksanaan proses praktek klinik di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

2
Pihak I Pihak II
(8) Penugasan Pembimbing Klinik PIHAK KEDUA yang diperbantukan dalam
tugas pendidikan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan persetujuan PIHAK
KEDUA.

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB BERSAMA

(1) Pengaturan Dosen Pembimbing dan Pembimbing Klinik ditunjuk dan

ditetapkan oleh PIHAK KEDUA dalam penunjukan surat tugas khusus
Pembimbing Klinik yang ditunjuk dari RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
dibuatkan SK Penetapannya oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PARA PIHAK secara bersama-sama melakukan monoitoring dan
pembimbingan mahasiswa praktek sesuai ketentuan yang telah ditetapkan
PIHAK KEDUA dalam buku panduan Praktek
(3) PIHAK KEDUA menetapkan jumlah peserta didik yang dapat diterima
melakukan praktek klinik tahun 2021 adalah mahasiswa keperawatan
sebanyak 2.520 orang. Jumlah ini telah disesuaikan dengan ketersediaan
jumlah pembimbing klinik yang ada di lingkungan RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang, dengan rasio pembimbing klinik dengan peserta didik
1 : 7.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) HAK PIHAK PERTAMA

a. Memanfaatkan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sebagai wahana/lahan

praktek klinik;
b. Menerima Surat Tugas Pembimbing Klinik/Klinikal instruktur dari RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang;
c. Menerima Penjelasan tentang peraturan praktek klinik yang berlaku di
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang; dan
d. Menerima nilai mahasiswa 2 (dua) minggu setelah berakhir masa
praktek.

(2) KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA.

a. Mengirimkan jumlah mahasiswa yang dapat diterima untuk setiap

periodik sesuai daya tampung di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 1
(satu) bulan sebelum siklus;
b. Membayar biaya Perjanjian Kerjasama Operasional dan biaya praktek
sesuai peraturan yang berlaku di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang
di bayarkan pada kasir atau rekening penerimaan RS Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang sebelum pelaksanaan praktek dimulai;
c. Mengganti segala kerugian, kerusakan sarana dan prasarana yang
terbukti rusak akibat kelalaian yang dilakukan oleh mahasiswa selama
melaksanakan praktek;
d. Memberi bantuan sarana/prasarana/peralatan institusi;

3
Pihak I Pihak II
 e. Mematuhi peraturan dan ketentuan praktek klinik RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang; dan
f. Mematuhi sanksi yang diberikan kepada mahsiswa yang melanggar
ketentuan dan peraturan yang berlaku di RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang.

(3) HAK PIHAK KEDUA

a. Menerima jumlah mahsiswa untuk setiap periodik sesuai daya tampung
di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 1(satu) bulan sebelum siklus;
b. Menerima pembayaran biaya Perjanjian Kerjasama Operasional dan
biaya praktek sesuai peraturan yang berlaku di RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang sebelum pelaksanaan praktek dimulai ;
c. Mendapatkan penggantian sarana dan prasarana yang terbukti rusak
akibat kelalaian dalam kegiatan praktek yang dilakukan oleh mahasiswa
selam melaksanakan praktek;
d. Menerima bantuan sarana/prasarana/peralatan institusi;
e. Menetapkan peraturan dan ketentuan praktek klinik RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang; dan
f. Menetapkan sanksi pada mahasiswa yang melanggar ketentuan dan
peraturan yang berlaku di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

(4) KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Memfasilitasi kegiatan praktek klinik sebagai wahana/lahan di RS. Jiwa

Prof. HB. Saanin Padang;
b. Membuatkan Surat Tugas Pembimbing Klinik/Klinikal Instruktur dari
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang;
c. Memberi penjelasan tentang peraturan praktek klinik yang berlaku di
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang; dan
d. Mengirimkan nilai mahasiswa 2 (dua) minggu setelah berakhir masa
praktek

Pasal 7
MEDIKOLEGAL

(1) Mahasiswa yang melaksanakan praktek menjaga kerahasiaan tempat

praktek dan pasien sesuai dengan ketentuan/perundang-undangan yang
berlaku.

(2) PIHAK KEDUA akan memberikan sanksi kepada peserta didik atas setiap
pelanggaran yang dilakukannya.

(3) Peserta didik wajib menjaga mutu pelayanan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang.

4
Pihak I Pihak II
 Pasal 8
SUMBER DAYA MANUSIA

(1) Pembimbing Akademik yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan

Direktur Poltekkes Kemenkes Padang dan melakukan bimbingan minimal 3
kali satu minggu.
(2) Pembimbing klinik adalah yang telah ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Direktur RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
(3) Pembimbing Akademik dan Pembimbing Klinik bersama-sama melakukan
bimbingan dan monitoring kepada mahasiswa .

Pasal 9
PEMBIAYAAN

(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab membayar biaya mahasiswa praktek

klinik sesuai dengan Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Barat Nomor
43 tahun 2016 dan atau peraturan pelaksana lainnya yang berlaku.
(2) Pembayaran biaya praktek sebagaiman dimaksud pada ayat (1) disetorkan
kepada PIHAK KEDUA melalui kasir RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
sebelum pelaksanaan praktek dimulai.

Pasal 10
SARANA, PRASARANA DAN BAHAN

(1) Sarana prasarana dan bahan dalam Perjanjian Kerjasama ini meliputi
Gedung/bangunan beserta kelengkapan, segala alat dan perlengkapan, dan
segala bentuk bahan habis pakai yang dipergunakan di lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang untuk menyelenggarakan praktek klinik,
profesidan penelitian.
(2) Bahan habis pakai yang digunakan dalam pendidikan mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Padang diluar protap RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang sepenuhnya menjadi tanggung jawab Akper Kesdam I/BB Padang.
Sarana,prasarana dan bahan yang berasal dari PIHAK PERTAMA yang telah
dihibahkan kepada PIHAK KEDUA menjadi milik dan dicatat dalam
inventaris PIHAK KEDUA.

Pasal 11
JANGKA WAKTU KERJASAMA

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan
dapat diperbaharui kembali dengan kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Apabila PIHAK PERTAMA ingin menghentikan dan atau memperpanjang
kerjasama, maka PIHAK PERTAMA menyampaikan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA 3 (tiga) bulan sebelum kerjasama berakhir.

5
Pihak I Pihak II
 PASAL 12
FORCE MAJEURE

(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan
musyawarah.

Yang Termasuk force majeure meliputi :

a. Bencana Alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan
c. Situasi dan kondisi keamanan yang tidak memungkinkan

(2) Ketentuan yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, akan diatur
lebih lanjut oleh PARA PIHAK sesuai dengan kesepakatan.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila dalam pelaksanaannya timbul permasalahan, ataupun perselisihan
untuk menyelesaikannya dilakukan secara musyawarah oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.

Pasal 14
PENUTUP

(1) Kerja sama ini tidak menutup kemungkinan PARA PIHAK untuk menjalin
dan melakukan kerja sama dengan pihak lain.
(2) Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani dengan itikad baik dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan dilakukan peninjauan kembali.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Plt. DIREKTUR, DEKAN,

dr. Aklima, MPH Prof.Dr. Alnedral, M.Pd

Pembina Tk.I/IV. B Pembina / IV.a
NIP. 19680203 200212 2 002 NIP.19600430 198602 1 001

6
Pihak I Pihak II
7
Pihak I Pihak II