ADMINISTRASI KLAIM

DALAM JKN

Drg. Usman Sumantri, MSc

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
FASILITAS KESEHATAN DAN POLA
PEMBAYARAN JKN
ADMINISTRASI KLAIM
 Administrasi Klaim INA-CBG (1)
• Rangkaian proses penyiapan berkas/dokumen pelayanan,
dilanjutkan dengan pengajuan klaim oleh RS dan penilaian
kelayakan atas klaim yang diajukan melalui proses
verifikasi klaim sampai pembayaran klaim.

• Administrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai

dari proses di RS (pengajuan klaim), dan di BPJS (verifikasi
dan pembayaran klaim)
 Administrasi Klaim INA-CBG (2)
• RS menggunakan aplikasi INA-CBG untuk pengajuan
klaim
• RS mengajukan klaim kepada BPJS dalam bentuk hard
copy (rekapitulasi) dan soft copy (data individual klaim)
• Verifikator dari BPJS melakukan verifikasi atas klaim yang
diajukan RS dengan menggunakan aplikasi verifikasi klaim
• Jika telah sepakat dibuat berita acara  layak untuk
pembayaran klaim oleh BPJS sesuai dengan ketentuan
 ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT

PULANG

KLAIM KE
BPJS
Aplikasi Klaim INA-CBG
Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas klaim
Rumah Sakit (coder/IT/petugas klaim) dalam rangka:

• Melakukan proses penginputan data atas peserta yang

mendapatkan pelayanan kesehatan (individual klaim)
menghasilkan data base pelayanan kesehatan pd
jenjang RS
•
• Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya
berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke BPJS sebagai
bahan dasar dalam melakukan verifikasi klaim JKN
 Aplikasi Verifikasi Klaim
Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas verifikasi
klaim Verifikasi klaim BPJS dalam rangka:

• Melakukan proses verifikasi atas klaim yang diajukan RS

menghasilkan data base individual klaim yang
terverifikasi pd jenjang BPJS Cab  Reg  Pusat

• Data base individual klaim sangat penting dan dapat

dimanfaatkan untuk telaah utilisasi, updating tarif INA-
CBG’s dan sebagainya
 Pelaksanaan INA-CBG di RS (1)

A.Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab

dalam pelayanan pasien tersebut.
• Menuliskan nama dokter secara jelas
• Menuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas
menurut ICD-10 dan ICD-9 CM
• Menandatangani setiap diagnose?
 Pelaksanaan INA-CBG di RS (2)
B.Langkah-Langkah yang dilakukan oleh Coder /TI.
• Pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM.
(jika diperlukan konfirmasi)
• Melakukan input pada software INA-CBG
• Keluaran dari proses pada software INA-CBG adalah :
- Laporan data per pasien (individual klaim)
- Laporan rekapitulasi
 Pengertian Verifikasi
Verifikasi :
Kegiatan penilaian administrasi klaim yang
diajukan RS yang dilakukan oleh Verifikator
mengacu kepada standar penilaian klaim
dengan menggunakan software aplikasi
verifikasi
Ruang Lingkup Verifikasi Klaim

• Verifikasi klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL)

• Verifikasi klaim Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL)