Pengenalan Program Vedika Dan Eklaim

PENGENALAN PROGRAM
VEDIKA
(VERIFIKASI DI KANTOR)
&
e - claim
dr. Indri Lestari Maharani, A3K
Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan
BPJS Kesehatan KC Tulungagung
Tulungagung ,10 September 2017
Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id

AGENDA
PENDAHULUAN
VEDIKA
AUDIT KLAIM
E-CLAIM
PENUTUP
PENUTUP 2
Cabang Tulungagung
Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
A. PENDAHULUAN

PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem

kendali mutu biaya
BPJS KESEHATAN
Menentukan pola dan besaran tarif

Menentukan paket benefit
Menentukan besaran iuran REGULATOR

Menentukan peserta PBI
PMK 28 tahun 2014
BAB II. Penyelenggaran
Regulator : Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat,
Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Sosial,
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam
Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).
PESERTA FASKES
4
PP No 101 PerPres No PerPres No PP No 70 / PP No 76 / PerPres No PerPres No
/ 2012 12 / 2013 111 / 2013 2015 2015 19 / 2016 28 / 2016
Penerima Tentang Perubahan Perpres JKK Dan Jaminan Perubahan atas PP Perubahan Perubahan
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan No.12 / 2013 Kematian Bagi Nomor 101 / 2012 kedua PerPres ketiga PerPres
Pegawai ASN Nomor 12 / 2013 Nomor 12 / 2013
Cabang Tulungagung
5 www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERMENKES
Ketentuan Layanan Kesehatan di FKRTL
PERMENKES No. 69 THN 2013 TTG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN
PERMENKES No. 71 THN 2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN
PERMENKES No. 27 THN 2014 TTG JUKNIS SISTEM INA CBGs
PERMENKES No. 28 THN 2014 TTG MANLAK JKN
PERMENKES NO. 56 THN 2014 TTG KLASIFIKASI DAN PERIJINAN RS
PERMENKES NO. 58 THN 2014 TTG STANDART PELAYANAN KEFARMASIAN RS
PERMENKES NO. 59 THN 2014 TTG STANDART TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
PERMENKES NO. 63 THN 2014 TTG PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E KATALOG
PERMENKES NO. 69 THN 2014 TTG KEWAJIBAN RS DAN KEWAJIBAN PASIEN
PERMENKES NO. 36 THN 2015 TTG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PERMENKES NO. 99 THN 2015 TTG PERUBAHAN PMK No. 71 Th 2015 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN
PERMENKES NO. 11 THN 2016 TTG PENYELENGGARAAN PELAYANAN RAWAT JALAN EKSEKUTIF
PERMENKES NO. 52 THN 2016 TTG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
PERMENKES NO. 64 THN 2016 TTG PERUBAHAN ATAS PERMENKES NO.52 THN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
PERMENKES NO. 76 THN 2016 TTG PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG) DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PERMENKES NO. 04 THN 2017 TTG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERMENKES NO.52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip

Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan
Kemanusiaan Jaminan Kecelakaan Nirlaba
Manfaat Kerja Keterbukaan
Keadilan sosial bagi Jaminan Hari Tua Kehati-hatian
seluruh rakyat Jaminan Pensiun
Indonesia Akuntabilitas
Jaminan Kematian
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
7
PERAN BPJS KESEHATAN
(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)
Pasal 9
1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi
Fungsi
menyelenggarakan program jaminan kesehatan
Pasal 10
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS bertugas untuk:
Tugas
a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial;
f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
program Jaminan Sosial; dan
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial kepada Peserta dan
masyarakat
8
PENTAHAPAN KEPESERTAAN
2019
2016 Universal Coverage
2015 Paling lambat 1 Januari 2016

Usaha mikro
2014 Paling lambat 1 Januari 2015
BUMN
Usaha besar
Mulai 1 Januari 2014 Usaha menengah
PBI Usaha kecil
TNI/POLRI
Eks Askes
Eks Jamsostek
Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
2014 (Laporan 2015 (Laporan 2016 (Laporan
Audited Des) Audited Des) Non-Audited
Des) KONTRIBUSI LANGSUNG
KESEHATAN:
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta
Membantu pemulihan kesehatan
(Puskesmas/ Dokter Praktik
dan pencegahan kecacatan
Perorangan/Klinik Pratama).
(+ upaya promotif dan preventif):
Pemanfaatan di Poliklinik 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Rawat Jalan Rumah Sakit
Pemanfaatan Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta

Rumah Sakit
Menjaga masyarakat agar
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA tetap produktif secara
sosial dan ekonomis
NOTE:
Total Pemanfaatan adalah dalam
kunjungan Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
B.VEDIKA
VERIFIKASI DI KANTOR
LANDASAN HUKUM
11
TERDAPAT TIGA FUNGSI
BPJS CENTRE:
Fungsi Eligibilitas Peserta (Checker)
Fungsi Kepesertaan dan Handling

komplain
Fungsi Verifikasi
17
Pertumbuhan Pertumbuhan
jumlah peserta jumlah Faskes
Peningkatan jumlah klaim
Kebutuhan Verifikator
Penambahan SDM berdasarkan perkiraan klaim
Verifikator tahun 2016 =
2.565 (Naik 63%)
Peningkatan beban operasional BPJS Kesehatan
2
*Sumber : Grup SDM bulan September 2015 www.bpjs-kesehatan.go.id
BPJS CENTRE
= VERIFIKATOR
MELAKUKAN SELURUH
FUNGSI BPJS CENTRE
DI RUMAH SAKIT
saat ini !!
19
GOAL
TRUST
FAIRNESS
SIMPLIFIKASI
VEDIKA
P E R U BA H A N BISNIS PROSES VER IFIKA S I

5
TUJUAN DAN MANFAAT VEDIKA
TUJUAN MANFAAT
Meningkatkan kepuasan Mencapai percepatan

fasilitas kesehatan dan simplifikasi proses
Mengurangi beban pengajuan berkas klaim
operasional BPJS dan Verifikasi
Kesehatan Membangun hubungan
Mencapai otomasi profesional
bisnis proses verifikasi berdasarkan trust and
klaim fairness terhadap
fasilitas kesehatan
16
Verifikasi Vedika
Where BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Who Verifikator BPJS Kesehatan Verifikator BPJS Kesehatan

Verifikator Internal Rumah Sakit
What Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim

Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim
Klaim masuk secara bertahap harian Klaim masuk secara menyeluruh bulanan (minimalisir
adanya klaim susulan)
Verifikasi oleh Rumah Sakit (-) Verifikasi oleh Rumah Sakit (+)
Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah
Sakit (-) Sakit (+)
Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim
oleh FKRTL (-) oleh FKRTL (+)
When Lama waktu verifikasi sampai pembayaran bervariasi Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15
di setiap daerah hari) di setiap daerah
How Manual Manual + digital
Konfirmasi Klaim ke RS Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta
Sosialisasi
dengan
Koordinasi dengan Spot Check ke
Penyelesaian berbagai
Stake Holder Lapangan
Klaim dalam Stake
proses. Holder
.
Koordinasi
Adendum PKS internal
Melakukan Audit Pemindahan

Klaim secara Verifikator ke
berkala Kantor
Kesiapan tenaga
Checker dan Kesiapan
UPMP4 Aplikasi dan
SK Pilot Monitoring dan Jaringan
Project Evaluasi
KONSEP VEDIKA
BEFORE AFTER
Petugas RS
Pengajuan Klaim
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
Petugas BPJS
15 Hari
Verifikasi Klaim
15 Hari
Ktr. Cabang
Pembayaran
Klaim
Ktr. Cabang PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI
BISNIS PROSES VEDIKA
RS KANTOR CABANG
Pembayaran
Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan
Aplikasi Vedika
Surat Tanggung Jawab Mutlak
Metode
Sampling
Berkas Klaim Tidak

Lengkap Umpan Balik
Kaidah Koding
Tidak Sesuai Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi :
Dikembalikan Ke Percepatan Pembayaran Klaim
Dokumentasi lengkap dan jelas
Rumah Sakit untuk
Kewajiban dan tanggung jawab masing-
ditagihkan bulan masing pihak jelas
berikutnya SLA verifikasi jelas
15 Hari Kerja
SETELAH VEDIKA
20
KONSEP VEDIKA
RS KANTOR CABANG
Pembayaran
Aplikasi Vedika
Surat Tanggung Jawab Mutlak
Audit Klaim (Post
Review Claim)
Purifikasi
Defrada
Filter Logic
Berkas Klaim Tidak Verifikasi
Lengkap Laporan Audit
Kaidah Koding Tidak
Sesuai Verifikasi
Dikembalikan Ke Rumah Tindak lanjut Audit
Sakit untuk ditagihkan
bulan berikutnya Umpan Balik Pengembalian
Kelebihan/kekurangan
Bayar
SETELAH VEDIKA
PANTAUAN KLAIM PROGRAM VEDIKA
Sistem Pemantauan Klaim
Verifikasi Klaim Audit Klaim
VK1
VK2 AK1 AK2
Verifikasi
Verifikasi Pelayanan Audit Klaim Berkala Audit Klaim insiden
Administrasi
AK3
OTOMASI VERIFIKASI BERBASIS UR & Audit Klaim
AUDIT KLAIM Menyeluruh
22
PROSPEKTIF CONCURRENT
Verifikasi VEDIKA PEMBAYARAN
Kesepakatan dengan
Rumah Sakit KLAIM
KOMITMEN DALAM
MELAKSANAKAN PERJANJIAN
KERJA SAMA MERUPAKAN KUNCI Verifikasi melalui sistem
PENTING DARI KENDALI MUTU FKRTL melakukan verifikasi
klaim internal sebelum diajukan
KENDALI BIAYA. dan melaksanakan audit klaim
RETROSPEKTIF
AUDIT KLAIM
Tools APLIKASI
Aplikasi Vedika
Verifikator BPJS
Kesehatan
Vedika
Purifikasi,
KC Verifikasi dan
Umpan Balik
Aplikasi
Vedika
Beta 1.1
SEP Rumah Sakit
Vedika Pembuatan SEP
Beta
24
SEP Vedika BETA
SEP RS SEP KC
Hanya untuk membuat SEP Hanya untuk proses purifikasi,

verifikasi dan umpan balik
Disable fitur Purifikasi, verifikasi dan
umpan balik Disable fitur pembuatan SEP (aktif
hanya untuk update SEP)
Update tanggal pulang menggunakan
file txt inacbgs Pembuatan fitur terima data XML SEP
(lokal)
Pembuatan fitur XML SEP
Pembuatan fitur terima data XML SEP
Kirim fitur XML : via VPN / internet : via VPN / internet
7
DASAR PELAKSANAAN
Keputusan Direksi BPJS Kesehatan No. 16 tahun 2016 tentang Tim Pilot Project Verifikasi
Klaim Di Kantor BPJS Kesehatan
Tahap I Bulan Pelayanan April 2016
FKRTL => PILOT PROJECT
Pengajuan Klaim diajukan sebelum tgl 10 bulan berikutnya dan teratur

Prosentase pengajuan klaim relatif lengkap (80 % dari total kasus)
Unsur Trust & well informed terpenuhi
Koordinasi Manajemen RS dengan Tenaga Medis berjalan baik (internal RS)
Tim pencegahan kecurangan RS berjalan aktif
Koordinasi Manajemen RS dengan BPJS Kesehatan berjalan baik
Memahami konsep program Vedika
Divisi Regional Jawa Timur 26 www.bpjs-kesehatan.go.id

RS PILOT PROJECT
VEDIKA TAHAP I
KANTOR
NO DIVISI KANTOR CABANG NAMA RUMAH SAKIT KELAS
REGIONAL
1 Divre I Medan RSU Royal Prima B
2 Divre II KC Jambi RS Arafah SC
3 Divre III KCU Palembang RSI Siti Khadijah SB
4 Divre IV Tangerang RS Sari Asih Karawaci B
5 Divre V KC Soreang RSUD Majalaya B
6 Divre VI KCU Semarang RSUP Dr. Kariadi A
6 Divre VII KC Surabaya RS W illiam Booth Surabaya C
8 Divre VIII KC Muara Teweh RSUD Muara Teweh C
9 Divre IX KCU Makassar RS TNI Pelamonia Makassar I2
10 Divre X Palu RS Undata B
11 Divre XI Mataram RSU Kota Mataram B
12 Divre XIII Metro RS Mardi W aluyo SC
Tahapan Pelaksanaan Vedika
1. Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit
2. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
3. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
4. Sosialisasi internal dan eksternal
5. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
6. Implementasi Vedika
7. Monitoring Pelaksanaan Vedika
8. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
Komitmen, Tertib Administrasi,
Percepatan Pembayaran
PEMETAAN POLA PENGAJUAN KLAIM RS
(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK
BAIK
+ KODING SESUAI
+ KODING SESUAI
II I
(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK
BAIK
(-) KODING TIDAK SESUAI
(-) KODING TIDAK SESUAI
IV III
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

2. LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA
No Deskripsi
1 Komitmen Rumah Sakit
a RS bersedia mengikuti Vedika
b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak
c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim)
d RS bersedia melakukan verifikasi internal
e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim)
f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal
g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan
h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya
i RS bersedia menyediakan jaringan internet
2 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

a Komputer cetak SEP
b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs
c Jaringan Internet
3 SDM Rumah Sakit

a Petugas Entry SEP
b Petugas Audit Klaim Internal RS
c Petugas Entry Klaim
d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi
e Suport Komite Medik dalam Verifikasi
f Tim Audit Medis Internal RS
TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA SE DIRYAN NO. 18/2017
1. Kantor Cabang dan Faskes sepakat melaksanakan Vedika yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.
2. Minggu ke 1 s.d ke 2 (kesepahaman dlm pelaksanaan vedika)
a. Menyamakan persepsi mekanisme Vedika
- Sosialisasi BPJS Kesehatan internal dan kepada Faskes
- Sosialisasi Manajemen Faskes kepada seluruh komponen pelayanan Faskes
b. Memastikan seluruh komponen di Faskes paham Vedika
c. Evaluasi kanit tiap minggu
3. Minggu ke 3 (kesiapan sarana prasarana)
a. Memastikan sarana prasarana Kantor cabang (ruang,meja,kursi,gudang)
b. Memastikan sarana prasarana Faskes dan jaringan internet bisa berjalan dengan baik
c. Evaluasi kanit tiap minggu
4. Minggu ke 4 s.d ke 7 (berkas klaim dan kaidah koding sesuai)
a. Simulasi pengajuan klaim satu mingguan (minggu 4 dan 5)
- Faskes menyusun berkas secara rapi dan berurutan (verifikator melakukan pendampingan)
b. Pelaksanaan Verifikasi
- Verifikator melakukan pengecekan berkas satu persatu (berkas masuk = aplikasi)
- Verifikator menganalisa klaim yg setujui/tdk,tahu behavior RS,feedback permasalahan verifikasi
c. Pendampingan penanganan keluhan dan informasi
- Verifikator melakukan update regulasi kepada Faskes
- Petugas RS paham regulasi dan mengetahui alur penangan keluhan
- Faskes dapat menyelesaian keluhan sesuai standart waktu.
d. Simulasi pengajuan klaim dua mingguan (minggu 6 dan 7)
e. Evaluasi kanit tiap minggu
TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA PERDIRYAN NO. 18/2017
5. Minggu ke 8 s.d ke 10 (administrasi klaim kuadran I)
a. Install aplikasi vedika FKRTL dan vedika KC
b. Verifikator memastikan datang seminggu sekali u memastikan point 4 berjaalan baik
c. Simulasi klaim 1 bulan
d. Verifikasi dengan vedika (menggunakan analisa data luaran aplikasi vedika dan data defrada)
e. Evaluasi kanit tiap 2 minggu
6. Minggu ke 10 s.d ke 12 (penanganan keluhan berjalan dengan baik)
a. Verifikator memastikan datang seminggu sekali / sebulan sekali
b. Pengajuan klaim satu bulan
c. Verifikasi dengan Vedika
d. Evaluasi kanit satu bulanan
7. Minggu ke 13 dst
a. Klaim diserahkan satu bulan sekali dan proses vedika secara keseluruhan berjalan sesuai ketentuan
b. Kanit evaluasi bulanan
c. Verifikator tidak berkunjung ke FKRTL digantikan staf kemitraan faskes
Salam Vedika www.bpjs-kesehatan.go.id

STRATEGI RS UNTUK VEDIKA
1. Menyiapkan seluruh tenaga untuk bekerja sebagai satu TIM RS (Komitmen internal RS)
2. Menyiapkan Tim Anti Fraud RS yang bisa bekerja optimal
3. Menyiapkan Tim Pengelola Klaim yang memadai (tenaga entri dan koder)
4. Menyiapkan sarana prasarana yang memadai untuk pelaksanaan pengeklaiman
5. Menyiapkan berkas klaim lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim
6. Merapikan berkas klaim (jumlah aplikasi = jumlah berkas)
7. Mengajukan klaim secara optimal (80% - 100% dan minimalisasi susulan dan sekali jalan)
8. Menyelesaikan proses pengelolaan klaim dengan cepat dan tepat (sebelum tanggal 7)
9. Melakukan update informasi regulasi program JKN
10. Melakukan evaluasi rutin bulanan dan pantauan kinerja tim secara periodik dan terus menerus
11. Melakukan audit internal secara berkala
12. Melakukan kontrol manajemen yang terus menerus
13. Melakukan komunikasi yang intens dan aktif dengan BPJS Kesehatan / verifikator
14. Melaporkan berkala program pelayanan dan kinerja tim antifraud Rutin bulanan kepada BPJS Kesehatan
15. Melakukan koordinasi berkala dalam utilization review dengan BPJS Kesehatan
STRATEGI RS UNTUK VEDIKA
Pengumpulan / Verifikasi Pengkodingan
RJTL penyusunan pemberkasan oleh koder
grouping
berkas
Pendaftaran, pelayanan
poli, pelayanan
penunjang, kasir pengeklaiman
Tim
Pemberkasan Verifikasi materi
pencegahan
akhir klaim
kecurangan RS
Kirim
kantor 15 hari
RITL BPJS Kes
Pendaftaran, pelayanan
poli/UGD, Rinap, Kantor Terima berkas Verifikasi Pembayaran
pelayanan penunjang, BPJS Kes
kasir
Hitung berkas Pra purif,
(TXT=berkas), Purifikasi,
Kembali ke RS Berita acara verifikasi
Berita acara AUDIT KLAIM

BERKAS KLAIM & KELENGKAPAN PENAGIHAN
(Perdiryan no 03 tahun 2017 tentang petunjuk pelaksanaan Vedika)
1. Surat tanggung jawab mutlak pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan

2. Surat pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan RS
3. Surat pengajuan berkas
4. Ceklist klaim RS
5. Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim
Rawat jalan Rawat inap
1. SEP 1. SEP
2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim 2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim
3. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa 3. Surat perintah Rawat inap dari UGD / Poli
dan prosedur yg ditandatangani DPJP dan 4. Resume Medis lengkap yang mencantumkan
pasien diagnosa dan prosedur serta ditandatangani DPJP
4. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya 5. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya
konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat, BHP, konsultasi, akomodasi ruang, pemeriksaan
biaya prosedur/tindakan penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan
5. Hasil pemeriksaan penunjang 6. Hasil pemeriksaan penunjang
6. Laporan tindakan 7. Laporan tindakan

KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA

KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA

TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA
1. RS harus mandiri dalam pemberian informasi
- Informasi pelayanan JKN KIS
- Informasi ketersediaan Tempat Tidur
- Handling Complain
PERMENKES 99 TAHUN 2015
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PASAL 15 A
Seluruh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban
pasien termasuk mengenai pelayanan JKN.
PASAL 22A
1) Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan JKN.
2) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara langsung dan/atau tidak langsung
3) Pemberian informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan fasilitas pelayanan informasi atau dilakukan oleh
petugas Rumah Sakit.
4) Pemberian informasi secara tidak langsung dilakukan melalui papan pengumuman dan/atau website.

TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA
2. RS harus benar dalam pengajuan klaim
- Berkas lengkap per kasus
- Berkas tidak tercecer (minimalisasi susulan)
- Berkas tersusun rapi
- Pengkodingan benar
- Tepat dan cepat
PERMENKES 36 TAHUN 2015

BAB III PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (DI FKRTL)
Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Pasal 20
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang
diajukan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi dini melalui :analisis data Klaim;
investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.)

Pasal 18
Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder,
dan unsur lain yang terkait.
Tugas Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL :
a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL;
b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN;
f. monitoring dan evaluasi; dan
g. pelaporan.
Untuk melaksanakan tugas tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan baik secara berkala
maupun sewaktu-waktu.

Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Pasal 20
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN
terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan
Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi
dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan
investigasi Kecurangan JKN.)

Paham-Komitmen-Kontrak-Jaga
PaK KoJa
42
C. AUDIT KLAIM
LANDASAN HUKUM
43

PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI PROGRAM VEDIKA
RS KANTOR CABANG
Pembayaran
Aplikasi Vedika
AUDIT KLAIM
Purifikasi
Defrada
Filter Logic
Berkas Klaim Tidak Verifikasi
Lengkap Laporan Audit
Kaidah Koding Tidak
Sesuai Verifikasi
Dikembalikan Ke Rumah Tindak lanjut Audit
Sakit untuk ditagihkan
bulan berikutnya Umpan Balik Pengembalian
Kelebihan /
kekurangan Bayar

Sistem Pemantauan Klaim-VEDIKA
Verifikasi Klaim Audit Klaim
VK1 VK2 AK1 AK2

Verifikasi Verifikasi Audit Klaim Audit Klaim
Administrasi Pelayanan Berkala insiden
Aplikasi Verifikasi DEFRADA

45
AUDIT KLAIM
AUDIT KLAIM AUDIT KLAIM AUDIT KLAIM
BERKALA INSIDENS MENYELURUH
Dilakukan secara Dilakukan kepada Dilakukan kepada
berkala setiap 3 (tiga) Klaim terindikasi fraud Klaim yang terindikasi
bulan pada tahap VK1 fraud selama dua kali
Audit Klaim dilakukan maupun VK2 berturut turut dalam
secara sampling periode setahun di tahap
Based on Red Flag Audit Klaim Berkala
Utilization Review, maupun tiga kali dalam
Aplikasi Defrada periode setahun di tahap
Audit Klaim Insidens
UR: Tren Biaya, UC,
dan Jumlah Kasus
8
Verifikasi Administrasi Verifikasi kesesuaian
dan manfaat yang
Verifikasi diterima peserta
Pelayanan
INISIASI
Utilization Keluhan dan
Review AUDIT Informasi Peserta
KLAIM
Audit terhadap
Mapping Pola
Kode-kode yang
terindikasi Perilaku Faskes
9
Potensi tuntutan hukum
Pasal 378 KUHP Pasal 381 KUHP

Barangsiapa dengan maksud untuk Barangsiapa dengan jalan tipu
menguntungkan diri sendiri atau orang muslihat menyesatkan penanggung
lain dengan melawan hukum, dengan asuransi mengenai keadaan-keadaan
memakai nama palsu atau martabat yang berhubungan dengan
palsu, dengan tipu muslihat ataupun pertanggungan sehingga disetujui
dengan rangkaian kebohongan perjanjian, hal mana tentu tidak
menggerakkan orang lain untuk akan disetujuinya atau setidak-
menyerahkan sesuatu benda tidaknya tidak dengan syarat-syarat
kepadanya, atau supaya memberi yang demikian, jika diketahuinya
hutang maupun menghapuskan keadaan-keadaan sebenarnya
piutang, diancam karena penipuan diancam dengan pidana penjara
dengan pidana penjara paling lama 4 paling lama satu tahun empat bulan.
(empat) tahun" .

D. e-claim
LANDASAN HUKUM
49

Where will we go?? e-claim
vedika
2019-
seterusnya
Existing 2018
2017
2016 +
vedika
Exisiting
50
Cabang Tulungagung
Tantangan implementasi e-claim
1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan
2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi
3. Kesiapan sarana dan pra sarana
4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI)
5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan
6. Potensi kejadian Fraud
vedika
Merubah proses bisnis, merubah mindset, mempersiapkan infrastruktur, menyiapkan
perangkat anti fraud
UJICOBA
Kantor Cabang BPJS
Rumah Sakit
Penerimaan Berkas Klaim
Lengkap dan FPK Simplikasi berkas klaim
Pendaftaranaplikasi SIM RS SIMRS, SEP

Penerbitan , BA Penerimaan Klaim
Aplikasi INA
CBGs Dengan Filter blocking (regulasi,
Penerbitan SEP terintegrasi consensus, kaidah koding) dan
Verifikasi Aplikasi
aplikasi SEP BPJS Kes Vedika warning (UR)
Pelayanan Kesehatan
Pengiriman TXT Metode Verifikasi Sampling
Persetujan Klaim dan Umpan
Balik
Hasil Kesepakatan Input Aplikasi INA CBGs

KONSENSUS
Aplikasi Vedika RS
PEMBAYARAN
Aplikasi Vedika RS :
Menu pengajuan klaim yang berisi resume medis peserta
Menu Verifikasi oleh RS yang berupa warning regulasi
SPNM 15 Hari Kerja
E. PENUTUP
LANDASAN HUKUM
53

Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi
tetapi
Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak
Komitmen bersama adalah yang terpenting

Salam Vedika
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
56
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)
@bpjskesehatan_ri bpjskesehatan
BPJS Kesehatan
Salam Vedika

Pengenalan Program Vedika Dan Eklaim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengenalan Program Vedika Dan Eklaim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGENALAN PROGRAM

Tulungagung ,10 September 2017

Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id

Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id

Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem

Menentukan pola dan besaran tarif

Menentukan besaran iuran REGULATOR

PERMENKES No. 71 THN 2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

PERMENKES No. 27 THN 2014 TTG JUKNIS SISTEM INA CBGs

PERMENKES No. 28 THN 2014 TTG MANLAK JKN

PERMENKES NO. 56 THN 2014 TTG KLASIFIKASI DAN PERIJINAN RS

PERMENKES NO. 58 THN 2014 TTG STANDART PELAYANAN KEFARMASIAN RS

PERMENKES NO. 63 THN 2014 TTG PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E KATALOG

PERMENKES NO. 69 THN 2014 TTG KEWAJIBAN RS DAN KEWAJIBAN PASIEN

Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

menyelenggarakan program jaminan kesehatan

a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat 1 Januari 2016

Pemanfaatan Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta

Fungsi Eligibilitas Peserta (Checker)

Fungsi Kepesertaan dan Handling

Peningkatan jumlah klaim

Peningkatan beban operasional BPJS Kesehatan

P E R U BA H A N BISNIS PROSES VER IFIKA S I

Meningkatkan kepuasan Mencapai percepatan

Where BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Who Verifikator BPJS Kesehatan Verifikator BPJS Kesehatan

What Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim

How Manual Manual + digital

Konfirmasi Klaim ke RS Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta

Melakukan Audit Pemindahan

Berkas Klaim Tidak

Sistem Pemantauan Klaim

Verifikasi Klaim Audit Klaim

Hanya untuk membuat SEP Hanya untuk proses purifikasi,

FKRTL => PILOT PROJECT

Pengajuan Klaim diajukan sebelum tgl 10 bulan berikutnya dan teratur

Divisi Regional Jawa Timur 26 www.bpjs-kesehatan.go.id

1 Divre I Medan RSU Royal Prima B

2 Divre II KC Jambi RS Arafah SC

3 Divre III KCU Palembang RSI Siti Khadijah SB

4 Divre IV Tangerang RS Sari Asih Karawaci B

5 Divre V KC Soreang RSUD Majalaya B

6 Divre VI KCU Semarang RSUP Dr. Kariadi A

6 Divre VII KC Surabaya RS W illiam Booth Surabaya C

8 Divre VIII KC Muara Teweh RSUD Muara Teweh C

9 Divre IX KCU Makassar RS TNI Pelamonia Makassar I2

10 Divre X Palu RS Undata B

11 Divre XI Mataram RSU Kota Mataram B

12 Divre XIII Metro RS Mardi W aluyo SC

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

2 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

3 SDM Rumah Sakit

Salam Vedika www.bpjs-kesehatan.go.id

Berita acara AUDIT KLAIM

Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id

1. Surat tanggung jawab mutlak pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan

Rawat jalan Rawat inap

Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id

Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id