Pretest

1. Apakah yang dimaksud dengan Vedika ?

2. Sebutkan 3 lingkup yang berperan dalam
berjalannya sistem Vedika!
3. Sistem Jaminan Sosial Nasional terdiri dari?
 PENGENALAN PROGRAM
VEDIKA
(VERIFIKASI DI KANTOR)
&
e - claim

Serang ,06 Maret 2017

www.bpjs-kesehatan.go.id
 AGENDA
PENDAHULUAN

VEDIKA

AUDIT KLAIM

E-CLAIM

PENUTUP

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

A. PENDAHULUAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

Undang-Undang Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional
Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan
5
Landasan Hukum
Dalam pengembangan pelayanan kesehatan,
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
menerapkan sistem kendali mutu dan kendali
biaya; dan membayar fasilitas kesehatan secara
efektif dan efisien
Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan harus memperhatikan mutu
pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
 PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN& UU No. 24/2011 tentang BPJS)

Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem

kendali mutu biaya

BPJSKESEHATAN

Menentukan pola dan besarantarif

Menentukan paket benefit

Menentukan besaraniuran REGULATOR

Menentukan peserta PBI
PMK 28 tahun 2014
BAB II. Penyelenggaran
Regulator : Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat,
Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Sosial,
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam
Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

PESERTA FASKES
4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 LATAR BELAKANG

1. Rencana Strategis BPJS Kesehatan tentang Manajemen Klaim  tahun 2020

dilaksanakan elektronik klaim.

2. Peningkatan Jumlah Klaim 4. Keluhan FKRTL :

Yang akan menyebabkan peningkatan jumlah
verifikator yang akan berdampak pada peningkatan
beban Operasional BPJS Kesehatan
3. Kejelasan tugas dan fungsi Verifikator
Penempatan Verifikator di Rumah Sakit menyebabkan
verifikator melaksanakan sebagian kegiatan Rumah
Sakit seperti penanganan keluhan.
 Belum jelasnya waktu verifikasi
 Banyaknya berkas klaim yang ditolak karena berkas tidak
lengkap dan koding tidak sesuai
 Terjadinya proses bolak-balik berkas antara Rumah Sakit dan
verifikator
 Berkas klaim yang dikembalikan tidak terdokumentasi
dengan baik
 Terjadi benturan antara verifikator dengan petugas Rumah
Sakit akibat perbedaan pendapat.

7
PP No 101 PerPres No PerPres No PP No 70 / PP No 76 / PerPres No PerPres No
/ 2012 12 / 2013 111 / 2013 2015 2015 19 / 2016 28 / 2016

Penerima Tentang Perubahan Perpres JKK Dan Jaminan Perubahan atas PP Perubahan Perubahan
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan No.12 / 2013 Kematian Bagi Nomor 101 / 2012 kedua PerPres ketiga PerPres
Pegawai ASN Nomor 12 / 2013 Nomor 12 / 2013

5 www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PERMENKES
Ketentuan Layanan Kesehatan di FKRTL
PERMENKES No. 69 THN 2013 TTG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN
PERMENKES No. 71 THN 2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

PERMENKES No. 27 THN 2014 TTG JUKNIS SISTEM INA CBGs

PERMENKES No. 28 THN 2014 TTG MANLAK JKN

PERMENKES NO. 56 THN 2014 TTG KLASIFIKASI DAN PERIJINAN RS

PERMENKES NO. 58 THN 2014 TTG STANDART PELAYANAN KEFARMASIAN RS

PERMENKES NO. 59 THN 2014 TTG STANDART TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
PERMENKES NO. 63 THN 2014 TTG PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E KATALOG

PERMENKES NO. 69 THN 2014 TTG KEWAJIBAN RS DAN KEWAJIBAN PASIEN

PERMENKES NO. 36 THN 2015 TTG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PERMENKES NO. 99 THN 2015 TTG PERUBAHAN PMK No. 71 Th 2015 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

PERMENKES NO. 11 THN 2016 TTG PENYELENGGARAAN PELAYANAN RAWAT JALAN EKSEKUTIF

PERMENKES NO. 52 THN 2016 TTG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

PERMENKES NO. 64 THN 2016 TTG PERUBAHAN ATAS PERMENKES NO.52 THN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN

PERMENKES NO. 76 THN 2016 TTG PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG) DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PERMENKES NO. 04 THN 2017 TTG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERMENKES NO.52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

Jaminan Kesehatan Kegotong- royongan
Kemanusiaan Jaminan Kecelakaan Nirlaba
Manfaat Kerja Keterbukaan
Keadilan sosial bagi Jaminan Hari Tua Kehati-hatian
seluruh rakyat Jaminan Pensiun Akuntabilitas
Indonesia Jaminan Kematian
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

www.bpjs-keseha7tan.go.id
 PERAN BPJS KESEHATAN
(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011Tentang BPJS)
Pasal 9
Fungsi

1) BPJSKesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi

menyelenggarakan program jaminan kesehatan

Pasal 10
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJSbertugas untuk:
Tugas

a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial;
f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
program Jaminan Sosial; dan
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial kepada Peserta dan
masyarakat

8
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat 1 Januari 2016

 Usaha mikro
2014 Paling lambat 1 Januari 2015
 BUMN
 Usaha besar
Mulai 1 Januari 2014  Usaha menengah
 PBI  Usaha kecil
 TNI/POLRI
 Eks Askes
 Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

www.bpjs-kesehatan.go.id
 2014 (Laporan 2015 (Laporan 2016 (Laporan
Audited Des) Audited Des) Non-Audited
Des) KONTRIBUSI LANGSUNG
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta
KESEHATAN:
(Puskesmas/ Dokter Praktik
Membantu pemulihan kesehatan
dan pencegahan kecacatan
Perorangan/Klinik Pratama).
(+ upaya promotif dan preventif):
Pemanfaatan di Poliklinik 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Rawat Jalan Rumah Sakit

Pemanfaatan Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta

Rumah Sakit
Menjaga masyarakat agar
TOTALPEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA tetap produktif secara
sosial dan ekonomis

NOTE:
Total Pemanfaatan adalah dalam
kunjungan Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta

www.bpjs-kesehatan.go.id
B.VEDIKA
VERIFIKASI DI KANTOR

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Definisi

Vedika merupakan singkatan dari Verifikasi di Kantor

merupakan sebuah sistem yang sedang dikembangkan
oleh BPJS Kesehatan untuk proses verifikasi dan klaim
dari Fasilitas Kesehatan, salah satu tujuan vedika
adalah untuk mengurangi kegiatan yang dioperasikan
secara manual.
TERDAPAT TIGA FUNGSI
BPJSCENTRE:

Fungsi EligibilitasPeserta (Checker)

Fungsi Kepesertaan dan Handling

komplain

Fungsi Verifikasi

17
www.bpjs-kesehatan.go.id
BPJS CENTRE = VERIFIKATOR

MELAKUKAN SELURUH
FUNGSI BPJSCENTRE
DI RUMAHSAKIT

saat ini!!

19
www.bpjs-kesehatan.go.id
 GOAL

TRUST
FAIRNESS

SIMPLIFIKASI

VEDIKA

PERU BAH ANBISNIS PROSES VERIFIKASI

5
www.bpjs-kesehatan.go.id
 TUJUAN DAN MANFAATVEDIKA

TUJUAN MANFAAT

• Meningkatkan kepuasan • Mencapai percepatan

fasilitas kesehatan dan simplifikasi proses
• Mengurangi beban pengajuan berkas klaim
operasional BPJS dan Verifikasi
Kesehatan • Membangun hubungan
• Mencapai otomasi profesional
bisnis proses verifikasi berdasarkan trust and
klaim fairness terhadap
fasilitas kesehatan

16
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Verifikasi Vedika

Where BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Who Verifikator BPJS Kesehatan • Verifikator BPJS Kesehatan

• Verifikator Internal Rumah Sakit

What • Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim • Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim

• Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim • Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim
Klaim masuk secara bertahap harian Klaim masuk secara menyeluruh bulanan (minimalisir
adanya klaim susulan)
Verifikasi oleh Rumah Sakit (-) Verifikasi oleh Rumah Sakit (+)

Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah
Sakit (-) Sakit (+)

Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim
oleh FKRTL (-) oleh FKRTL (+)

When Lama waktu verifikasi sampai pembayaran bervariasi Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15
di setiap daerah hari) di setiap daerah
How Manual Manual + digital

Konfirmasi Klaim ke RS Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Sosialisasi
dengan
Koordinasi dengan Spot Checkke
Penyelesaian berbagai
StakeHolder Lapangan
Klaim dalam Stake
proses. Holder
.

Koordinasi
AdendumPKS internal

MelakukanAudit Pemindahan
Klaim secara Verifikatorke
berkala Kantor

Kesiapan tenaga
Checkerdan Kesiapan
UPMP4 Aplikasi dan
SKPilot Monitoring dan Jaringan
Project Evaluasi

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KONSEP VEDIKA

BEFORE AFTER
Petugas RS
Pengajuan Klaim
RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT
Petugas BPJS
15 Hari
Verifikasi Klaim

15 Hari
Ktr. Cabang
Pembayaran
Klaim
Ktr. Cabang PERCEPATAN PROSESVERIFIKASI

www.bpjs-kesehatan.go.id
 BISNIS PROSES VEDIKA

RS KANTOR CABANG

Pembayaran
Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan
Aplikasi Vedika
Surat Tanggung Jawab Mutlak
Metode
Sampling

• Berkas Klaim Tidak

Lengkap Umpan Balik
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi :
Dikembalikan Ke • Percepatan Pembayaran Klaim
• Dokumentasi lengkap dan jelas
Rumah Sakit untuk
• Kewajiban dan tanggung jawab masing-
ditagihkan bulan masing pihak jelas
berikutnya • SLA verifikasi jelas
15 Hari Kerja

SETELAH VEDIKA
20
www.bpjs-kesehatan.go.id
 KONSEP VEDIKA

RS KANTOR CABANG

Pembayaran
Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan
Aplikasi Vedika
Surat Tanggung Jawab Mutlak
Audit Klaim (Post
Review Claim)

Purifikasi
Defrada
Filter Logic
• Berkas Klaim Tidak Verifikasi
Lengkap Laporan Audit
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai Verifikasi
Dikembalikan Ke Rumah Tindak lanjut Audit
Sakit untuk ditagihkan
bulan berikutnya Umpan Balik Pengembalian
Kelebihan/kekuranga
n Bayar
SETELAH VEDIKA

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PANTAUAN KLAIM PROGRAM VEDIKA

Sistem Pemantauan Klaim

Verifikasi Klaim Audit Klaim

VK1
VK2 AK1 AK2
Verifikasi
Verifikasi Pelayanan Audit Klaim Berkala Audit Klaim insiden
Administrasi

AK3
OTOMASI VERIFIKASI BERBASIS UR & Audit Klaim
AUDIT KLAIM Menyeluruh

22
www.bpjs-kesehatan.go.id
PROSPEKTIF CONCURRENT
Verifikasi VEDIKA PEMBAYARAN
Kesepakatan dengan
Rumah Sakit KLAIM

KOMITMEN DALAM
MELAKSANAKAN PERJANJIAN
KERJA SAMA MERUPAKAN KUNCI • Verifikasi melalui sistem
PENTING DARI KENDALI MUTU • FKRTL melakukan verifikasi
klaim internal sebelum diajukan
KENDALI BIAYA. dan melaksanakan audit klaim

RETROSPEKTIF
AUDIT KLAIM

Tools APLIKASI

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Aplikasi Vedika

• Verifikator BPJS
Kesehatan
Vedika
• Purifikasi,
KC Verifikasi dan
Umpan Balik
Aplikasi
Vedika
Beta 1.1
SEP
• Rumah Sakit
Vedika • Pembuatan SEP
Beta

24

www.bpjs-kesehatan.go.id
 SEP “Vedika” BETA
SEP RS
 Hanya untuk membuat SEP
 Disable fitur Purifikasi, verifikasi dan
umpan balik
 Update tanggal pulang menggunakan
file txt inacbgs
 Pembuatan fitur XML SEP
 Kirim fitur XML : via VPN / internet
SEP KC
 Hanya untuk proses purifikasi,
verifikasi dan umpan balik
 Disable fitur pembuatan SEP (aktif
hanya untuk update SEP)
 Pembuatan fitur terima data XML SEP
(lokal)
 Pembuatan fitur terima data XML SEP
: via VPN / internet
7
www.bpjs-kesehatan.go.id
 DASAR PELAKSANAAN

Keputusan Direksi BPJS Kesehatan No. 16 tahun 2016 tentang Tim Pilot Project Verifikasi
Klaim Di Kantor BPJS Kesehatan
 Tahap I Bulan Pelayanan April 2016

FKRTL => PILOT PROJECT

 Pengajuan Klaim diajukan sebelum tgl 10 bulan berikutnya dan teratur

 Prosentase pengajuan klaim relatif lengkap (80 % dari total kasus)
 Unsur Trust & well informed terpenuhi
 Koordinasi Manajemen RS dengan Tenaga Medis berjalan baik (internal RS)
 Tim pencegahan kecurangan RS berjalan aktif
 Koordinasi Manajemen RS dengan BPJS Kesehatan berjalan baik
 Memahami konsep program Vedika

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Tahapan Pelaksanaan Vedika
1. Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit
2. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
3. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
4. Sosialisasi internal dan eksternal
5. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
6. Implementasi Vedika
7. Monitoring Pelaksanaan Vedika
8. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
Komitmen, Tertib Administrasi,
Percepatan Pembayaran

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PEMETAAN POLA PENGAJUAN KLAIM RS

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

+ADMINISTRASI BERKAS BAIK
BAIK
+KODING SESUAI
+KODING SESUAI

II I

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

+ADMINISTRASI BERKAS BAIK
BAIK
(-) KODING TIDAK SESUAI
(-) KODING TIDAK SESUAI

IV III

www.bpjs-kesehatan.go.id
 2. LEMBARASSESSMENTKESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUMMENGIKUTI VEDIKA
No Deskripsi
1 K o m i t m e n R u m a h Sakit
a RS b e rse d ia m e n g i k u t i Vedika
b RS b e rse d ia m e n a n d a t a n g a n i Surat Tanggung Jawab m u t l a k
c RS b e rse d ia m e n g i n p u t d u a kali berkas k l a i m (aplikasi I NA CBG d a n Aplikasi F o r m u l i r Pengajuan Klaim)
d RS b e rse d ia m e l a k u k a n verif ikasi i n t e r n a l
e RS b e rse d ia m e l a k u k a n a u d i t k l a i m (post review claim)
f RS b e rse d ia m e n g e m b a l i k a n t e m u a n a u d i t b a ik o l e h R u m a h Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, A u d i t o r Eksternal
g RS m e m b e r i k a n akses u n t u k m e l i h a t st a t u s Re ka m M e d i s pasien apabila d i p e r l u k a n
h RS b e rse d ia m e n g a j u k a n k l a i m sa t u b u l a n p e n u h ( m i n i m a l 7 5 % d a ri t o t a l k l a i m ) setiap tanggal 1 0 t i a p b u l a n n ya
i RS b e rse d ia m e n y e d i a k a n ja rin ga n i n t e r n e t

2 S a r a n a d a n Prasaran a R u m a h Sakit
a K o m p u t e r ce t a k SEP
b K o m p u t e r E n t ry d a t a ke aplikasi Ina CBGs
c Jaringan I n t e r n e t

3 S D M R u m a h Sakit
a Petugas E n t ry SEP
b Petugas A u d i t Klaim I n t e r n a l RS
c Petugas E n t ry Klaim
d Petugas P e n a nga nan K eluh an d a n I n f o r m a s i
e S u p o r t K o m i t e M e d i k d a l a m Verif ikasi
f T i m A u d i t M e d i s I n t e r n a l RS

www.bpjs-kesehatan.go.id
 TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA SE DIRYAN NO. 18/2017
1. Kantor Cabang dan Faskes sepakat melaksanakan Vedika yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.
2. Minggu ke 1 s.d ke 2 (kesepahaman dlm pelaksanaan vedika)
a. Menyamakan persepsi mekanisme Vedika
- Sosialisasi BPJS Kesehatan internal dan kepada Faskes
- Sosialisasi Manajemen Faskes kepada seluruh komponen pelayanan Faskes
b. Memastikan seluruh komponen di Faskes paham Vedika
c. Evaluasi kanit tiap minggu
2. Minggu ke 3 (kesiapan sarana prasarana)
a. Memastikan sarana prasarana Kantor cabang (ruang,meja,kursi,gudang)
b. Memastikan sarana prasarana Faskes dan jaringan internet bisa berjalan dengan baik
c. Evaluasi kanit tiap minggu
3. Minggu ke 4 s.d ke 7 (berkas klaim dan kaidah koding sesuai)
a. Simulasi pengajuan klaim satu mingguan (minggu 4 dan 5)
- Faskes menyusun berkas secara rapi dan berurutan (verifikator melakukan pendampingan)
b. Pelaksanaan Verifikasi
- Verifikator melakukan pengecekan berkas satu persatu (berkas masuk = aplikasi)
- Verifikator menganalisa klaim yg setujui/tdk,tahu behavior RS,feedback permasalahan verifikasi
c. Pendampingan penanganan keluhan dan informasi
- Verifikator melakukan update regulasi kepada Faskes
- Petugas RS paham regulasi dan mengetahui alur penangan keluhan
- Faskes dapat menyelesaian keluhan sesuai standart waktu.
d. Simulasi pengajuan klaim dua mingguan (minggu 6 dan 7)
e. Evaluasi kanit tiap minggu

www.bpjs-kesehatan.go.id
 TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA PERDIRYAN NO. 18/2017
5. Minggu ke 8 s.d ke 10 (administrasi klaim kuadran I)
a. Install aplikasi vedika FKRTL dan vedika KC
b. Verifikator memastikan datang seminggu sekali u memastikan point 4 berjaalan baik
c. Simulasi klaim 1 bulan
d. Verifikasi dengan vedika (menggunakan analisa data luaran aplikasi vedika dan data defrada)
e. Evaluasi kanit tiap 2 minggu
6. Minggu ke 10 s.d ke 12 (penanganan keluhan berjalan dengan baik)
a. Verifikator memastikan datang seminggu sekali / sebulan sekali
b. Pengajuan klaim satu bulan
c. Verifikasi dengan Vedika
d. Evaluasi kanit satu bulanan
7. Minggu ke 13 dst
a. Klaim diserahkan satu bulan sekali dan proses vedika secara keseluruhan berjalan sesuai ketentuan
b. Kanit evaluasi bulanan
c. Verifikator tidak berkunjung ke FKRTL digantikan staf kemitraan faskes

Salam Vedika www.bpjs-kesehatan.go.id

 STRATEGI RS UNTUK VEDIKA

1. Menyiapkan seluruh tenaga untuk bekerja sebagai satu TIM RS (Komitmen internal RS)
2. Menyiapkan Tim Anti Fraud RS yang bisa bekerja optimal
3. Menyiapkan Tim Pengelola Klaim yang memadai (tenaga entri dan koder)
4. Menyiapkan sarana prasarana yang memadai untuk pelaksanaan pengeklaiman
5. Menyiapkan berkas klaim lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim
6. Merapikan berkas klaim (jumlah aplikasi = jumlah berkas)
7. Mengajukan klaim secara optimal (80% - 100% dan minimalisasi susulan dan sekali jalan)
8. Menyelesaikan proses pengelolaan klaim dengan cepat dan tepat (sebelum tanggal 7)
9. Melakukan update informasi regulasi program JKN
10. Melakukan evaluasi rutin bulanan dan pantauan kinerja tim secara periodik dan terus menerus
11. Melakukan audit internal secara berkala
12. Melakukan kontrol manajemen yang terus menerus
13. Melakukan komunikasi yang intens dan aktif dengan BPJS Kesehatan / verifikator
14. Melaporkan berkala program pelayanan dan kinerja tim antifraud Rutin bulanan kepada BPJS Kesehatan
15. Melakukan koordinasi berkala dalam utilization review dengan BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id
 STRATEGI RS UNTUK VEDIKA
Pengumpulan / Verifikasi Pengkodingan
RJTL penyusunan pemberkasan oleh koder
grouping
berkas

Pendaftaran, pelayanan
poli, pelayanan
penunjang, kasir pengeklaiman
Tim
Pemberkasan Verifikasi materi
pencegahan
akhir klaim
kecurangan RS

Kirim
kantor 15 hari
RITL BPJS Kes

Pendaftaran, pelayanan
poli/UGD, Rinap, Kantor Terima berkas Verifikasi Pembayaran
pelayanan penunjang, BPJS Kes
kasir
Hitung berkas Pra purif,
(TXT=berkas), Purifikasi,
Kembali ke RS Berita acara verifikasi

Berita acara AUDIT KLAIM

www.bpjs-kesehatan.go.id
 BERKAS KLAIM & KELENGKAPAN PENAGIHAN
(Perdiryan no 03 tahun 2017 tentang petunjuk pelaksanaan Vedika)

1. Surat tanggung jawab mutlak pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan

2. Surat pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan RS
3. Surat pengajuan berkas
4. Ceklist klaim RS
5. Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim

Rawat jalan Rawat inap

1. SEP
2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim
3. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa
dan prosedur yg ditandatangani DPJP dan
pasien
4. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya
konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat, BHP,
biaya prosedur/tindakan
5. Hasil pemeriksaan penunjang
6. Laporan tindakan
1. SEP
2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim
3. Surat perintah Rawat inap dari UGD / Poli
4. Resume Medis lengkap yang mencantumkan
diagnosa dan prosedur serta ditandatangani DPJP
5. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya
konsultasi, akomodasi ruang, pemeriksaan
penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan
6. Hasil pemeriksaan penunjang
7. Laporan tindakan

www.bpjs-kesehatan.go.id
KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA

www.bpjs-kesehatan.go.id
KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA

www.bpjs-kesehatan.go.id
 TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA
1. RS harus mandiri dalam pemberian informasi
- Informasi pelayanan JKN KIS
- Informasi ketersediaan Tempat Tidur
- Handling Complain
PERMENKES 99 TAHUN 2015
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PASAL 15 A
Seluruh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban
pasien termasuk mengenai pelayanan JKN.

PASAL 22A
1) Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan JKN.
2) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara langsung dan/atau tidak langsung
3) Pemberian informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan fasilitas pelayanan informasi atau dilakukan oleh
petugas Rumah Sakit.
4) Pemberian informasi secara tidak langsung dilakukan melalui papan pengumuman dan/atau website.

www.bpjs-kesehatan.go.id
 TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA
2. RS harus benar dalam pengajuan klaim
- Berkas lengkap per kasus
- Berkas tidak tercecer (minimalisasi susulan)
- Berkas tersusun rapi
- Pengkodingan benar
- Tepat dan cepat

PERMENKES 36 TAHUN 2015

BAB III PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (DI FKRTL)
Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Pasal 20
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang
diajukan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi dini melalui :analisis data Klaim;
investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pasal 18
Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder,
dan unsur lain yang terkait.
Tugas Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL :
a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL;
b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN;
f. monitoring dan evaluasi; dan
g. pelaporan.
Untuk melaksanakan tugas tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan baik secara berkala
maupun sewaktu-waktu.

Cabang Tulungagung www.bpjs-kesehatan.go.id

Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Pasal 20
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN
terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:
a.peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan
Klaim; dan
b.peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi
dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan
investigasi Kecurangan JKN.)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PERAN FASILITAS KESEHATAN

• Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainya kelancaran proses

verifikasi administrasi

• Keteraturan waktu pengajuan klaim

• Melakukan self audit dalam rangka kendali mutu pelayanan Fasilitas

Kesehatan

• Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh

• Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling

lambat tanggal 10 bulan berikutnya (untuk tahap 1 dapat pada tanggal yang
disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dan RS) ke Kantor Cabang/KLOK BPJS
Kesehatankomunikasi bersama untuk kedepan besama mengejar target tgl
10
 PERSIAPAN FASKES
• Berkas klaim terutama resume lengkap (tidak sering harus
konfirmasi karena kelengkapan berkas)

• Berkas diajukan tertata rapi urut tanggal dan nomor agar

mudah menghitung jumlah kasus dan mencari sep yang akan
di verifmasuk kardus berlabel

• RS mengetahui dasar-dasar regulasi JKN sehingga dapat

memberikan info pada pasien
KELENGKAPAN PENGIRIMAN BERKAS
• BERKAS KLAIM RAJAL (lengkap)
per bendel dg list pasien

• BERKAS KLAIM RANAP (lengkap)

per bendel dg list pasien

• List seluruh pasien urut alphabet per hari (hard

dan soft copy excel)
• TXT
 REKAP RITL PER BOX
HARD COPY
SAJA DLM NO URUT POSISI
TIAP BOX BERKAS DI BOX

KOLOM :
NO
CM
SEP
CBGS
BOX
NO URUT
 REKAP RJTL PER BOX
HARD BPJS
COPY SAJA RAJAL/RANAP
DLM TIAP NO URUT POSISI
BOX BERKAS DI
DALAM BENDEL

KOLOM :
NO
CM
SEP
CBGS
BOX
BENDEL
NO URUT
Paham-Komitmen-Kontrak-Jaga

PaK KoJa
42
www.bpjs-kesehatan.go.id
Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi
tetapi
Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak
Komitmen bersama adalah yang terpenting

www.bpjs-kesehatan.go.id