1. Pengantar
2. COding ina cbg
2. VERIFIKASI INTERNAL
3. Pencegahan Fraud
4/25/2019 2
1. PENGANTAR
DI ERA JKN
4/25/2019 3
Menyongsong UHC
Jumlah Peserta
Peserta Program JKN
193.535.881
+ 75 % Penduduk Indonesia
Dimutakhirkan Tanggal
1-Maret-2018
Rajal : Ranap :
2014 ke 2015 ada peningkatan 86,85 % 2014 ke 2015 ada peningkatan 50 %
2015 ke 2016 ada peningkatan 26,63 % 2015 ke 2016 ada peningkatan 20,63 %
Sumber : Paparan Diryan BPJS K pada pertemuan dgn PERSI Pusat, 2 Februari 2018
4/25/2019 7
2. CODING INA CBGs
4/25/2019 8
4/25/2019 9
4/25/2019 10
4/25/2019 11
4/25/2019 12
4/25/2019 13
4/25/2019 14
4/25/2019 15
4/25/2019 16
4/25/2019 17
4/25/2019 18
4/25/2019 19
4/25/2019 20
4/25/2019 21
4/25/2019 22
4/25/2019 23
YANG DI HARAPKAN
4/25/2019 24
4/25/2019 25
4/25/2019 26
• Prosedur (tindakan) tidak ditulis dalam Case Summary
• Prosedur tidak ditulis lengkap.
• Coding dari prosedur (tindakan) salah.
• Tulisan Dokter tidak terbaca.
• Prosedur (tindakan) tidak dilakukan tetapi di Coding.
• Prosedur (tindakan) ditulis tetapi tidak di Coding.
4/25/2019 27
DISPUTE CODING
• Proses Coding : Skill, Kompetensi dan
standar dan Up date Coding
• Proses Verifikasi : Skill, Kompetensi dan
Standar Verifikasi (Bukan
audit medis)
• Aturan Coding : PMK 27/2014, PMK 28/2014
PMK 76/2017
BA no 401/BA/0717
BA no : JP/02.03/03/1906/2017
& 780/BA/1217
• Grouper INA CBGs masih dalam proses perbaikan
4/25/2019 28
3. VERIFIKASI INTERNAL
4/25/2019 29
Jangan Sampai
Under Coding, Up Coding
atau Mis Coding
4/25/2019 30
4/25/2019 31
4/25/2019 32
4. PENCEGAHAN FRAUD
1. Audit Klaim
Fraud Detection 2. Analisis Data UR
3. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
34
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
Siklus Pencegahan Kecurangan JKN
“OKNUM” di
Jenis Kecurangan
Fasilitas Kesehatan
di FKRTL
tindakan
kecurangan
Self-Claim Audit
Self-Assessment
&
Memastikan kepada seluruh lini di fasilitas
kesehatan, paham terhadap regulasi JKN dan
isi kontrak dengan BPJS Kesehatan
4/25/2019 42
Lanjutan
i. imemanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary
treatment;
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
q. admisi yang berulang/readmisi;
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf s.
4/25/2019 43
PMK 36/2015 tentang Fraud
Bagian Keempat
Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Paragraf 1
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN. Pasal 13 ayat 1
4/25/2019 45
PMK 36/2015 tentang Fraud
Bagian Keempat
Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Paragraf 1
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN. Pasal 15 ayat 1
4/25/2019 46
PENUTUP
DI ERA JKN
Semua Mesin
Manajemen RS Produksi di RS
Harus harus di fasilitasi
Inovatif dan visioner untuk mempermudah
4/25/2019 pekerjaannya 47
KONDISI YANG DI HARAPKAN
DI ERA JKN
• Jumlah Pasien Banyak
• Mutu Pelayanan memenuhi standar, efektif dan efisien
1 • Coding baik, benar dan optimal