Anda di halaman 1dari 52

KAIDAH KODING

OBSTETRIC DAN
GYNECOGY EMERGENCY
Asal-usul Istilah
gravida – kehamilan
pelvis - basin
multi – banyak
nulli – tidak ada
primi – pertama
parto – melahirkan
puer - anak
Istilah Umum
1. suhu basal tubuh – suhu dalam keadaan basal sebelum bangun pagi.
Suhu menjelang ovulasi lebih rendah daripada postovulasi
2. kurve biphasic siklus menstruasi – suhu mulut basal
 fase estrogen sejak awal menstruasi sampai ovulasi, <36,6oC
 fase setelah ovulasi, >36,6oC
3. blighted ovum – ovum yang telah dibuahi tapi berhenti tumbuh dalam
trimester I
4. kontrasepsi – penghambatan kehamilan secara sengaja
5. gestasi – perkembangan janin di dalam rahim
6. gravida – wanita hamil
7. gravida resiko tinggi – wanita hamil yang beresiko tinggi akankegagalan
8. neonatus resiko tinggi – bayi baru lahir yang memerlukan resusitasi
9. multipara – wanita yang telah melahirkan 2 anak atau lebih
Istilah Anatomik
1. pelvis – lingkaran tulang sacrum, coccyx, dan panggul
2. pelvis palsu –vertebra lumbalis di batas belakang untuk
menyokong kehamilan
3. pelvis sejati – sacrum di batas belakang
4. pelvic brim, pintu atas panggul – batas atas panggul
sejati
5. pelvic outlet, pintu bawah panggul –
6. plasenta – struktur vaskuler yang menyediakan
makanan untuk janin
Istilah Simptomatik
1. attitude obstetri – posisi anak di dalam rahim
2. ballottement – cara mengenal kehamilan atau pasuknya kepala
anak
3. cincin Bandl – cekungan antara pubis dan abdomen pada
obstruksi kelahiran
4. tanda Braxton-Hicks – kontraksi ringan rahim sewaktu hamil
5. colostrum – cairan kekuningan dari mammae, hamil sampai 2-
3 hari melahirkan
6. dilatasi cervix – pembukaan perlahan cervix menjelang
melahirkan
7. dystovia – kelahiran sulit
Istilah Diagnostik
1. abortion – pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup
2. abortus habitualis – abortus spontan 3x beruturutan atau lebih
3. abortus imminent – perdarahan vagina, biasanya berakhir dengan
pengeluaran janin
4. abortus insipient – ruptura membran ketuban diikuti oleh pengeluaran janin
5. abortus inkomplit – janin keluar tapi plasenta masih tertinggal bagiannya
6. induced abortion– pengeluaran janin dengan sengaja
7. missed abortion – abortus yang tidak disadari berhari-hari atau minggu
8. abortus septik – abortus disertai infeksi
9. kehamilan ektopik – ovum yang telah dibuahi tertanam di luar rongga rahim
lanjutan
10. hiperemesis gravidarum – mual dan muntah hebat selama trimester I
11. hipertensi pada kehamilan – tekanan darah >140/90 sebelum atau selama hamil
12. eklampsia – hamil dengan hipertensi, kejang, gangguan fungsi ginjal, demam
13. preeklampsia – ditandai oleh peningkatan tekanan darah, berat badan berlebihan,
gangguan fungsi ginjal, proteinuria
14. involusi uterus – kembalinya uterus ke ukuran sebelum hamil
15. oligohydramnios – jumlah cairan amnion sedikit
16. polyhydramnios hydramnios – jumlah cairan amnion berlebihan
17. ablatio plasenta, placenta abruptio – plasenta lepas dini, diikuti perdarahan
18. plasenta accreta – placenta melekat erat ke uterus, walau pun anak telah lahir
19. placenta previa – plasenta terletak lebih bawah di uterus
lanjutan
20. puerperal hematoma – penumpukan darah di jaringan setelah
melahirkan
21. infeksi, demam, septikemia puerperal – infeksi di masa nifas
22. hysterorrhexis, metrorrhexis – robekan pada rahim
23. subinvolusi– rahim gagal kembali ke ukuran asalnya setelah melahirkan
24. trophoblast – lapisan ektoderm yang melekatkan hasil pembuahan ke
rahim
25, penyakit trofoblast: chorioadenoma destruens (ganas),
choriocarcinoma, hydatidiform mole (mola hidatidosa, hamil
anggur)
26, apopleksia uteroplasenta – perdarahan berat retroplasenta ke
myometrium
Istilah Operatif
1. sectio cesaria – pengeluaran janin melalui sayatan pada rahim
2. breech extraction – ekstraksi, anak dalam posisi sungsang
ditarik keluar
3. episiotomy – insisi perineum untuk memudahkan kelahiran
4. forceps extraction – penarikan anak dengan menggunakan
forseps
5. vacuum extraction – penarikan anak dengan menggunakan
ekstraktor vakum
6. version – proses pemutaran posisi anak sewaktu di dalam
rahim
Kriteria Gawat Darurat Bagian Obgyn
1. Abortus
2. Distosia
3. Eklamsia
4. Kehamilan ektopik terganggu (KET)
5. Perdarahan antepartum
6. Perdarahan postpartum
7. Inversio uteri
8. Febris puerperalis
9. Hipertensi gravidarum dengan dehidrasi
BAB XV.
KEHAMILAN, MELAHIRKAN,
DAN NIFAS (O00-O99)
Bab ini berisi blok-blok berikut:
O00-O08 Edema, proteinuria dan hipertensi pada hamil,
melahirkan dan nifas
O20-O29 Kelainan maternal lain yang umumnya berhubungan
dengan kehamilan
O30-O48 Asuhan ibu yang berhubungan dengan fetus dan
cairan amnion, dan kemungkinan timbulnya masalah
melahirkan
O60-O75 Komplikasi labour dan delivery
O80-O84 Delivery
O85-O92 Komplikasi yang terutama berhubungan dengan nifas
O95-O99 Kondisi obstetrik lain, not elsewhere classified
Kecuali: penyakit human immunodeficiency virus [HIV] (B20-B24)
- cedera, keracunan dan akibat lain tertentu dari
penyebab luar (S00-T98)
- kelainan jiwa dan tingkah laku yang berhubungan
dengan nifas (F53.-)
- tetanus obstetris (A34)
- nekrosis kelenjar pituitary postpartum (E23.0)
- osteomalasia nifas (M83.0)
- supervisi: kehamilan resiko tinggi (Z35.-), kehamilan
normal (Z34.-)
Masa obstetrik adalah dari konsepsi
sampai dengan 42 hari (6 minggu)
setelah melahirkan.
Blok-blok kode tersusun menurut
kemajuan kehamilan, yaitu sejak
pembentukan awal janin sampai
melahirkan dan masa nifas.
Urutan masa obstetrik
•Antenatal : adalah perawatan dan
pemeriksaan terhadap ibu hamil
selama kehamilan.
•Persalinan : adalah proses dimana janin,
plasenta dan selaput keluar dari
uterus ibu.
•Postnatal : Pelayanan kesehatan yang
dilakukan setelah melahirkan.
Term terbaik yang dipakai untuk mulai
adalah abortion (terdapat Tabel untuk
membantu menentukan kode komplikasi),
pregnancy (terutama pada ‘complicated
by’ dan ‘management affected by’), labour
(usaha melahirkan), delivery (kelahiran),
dan puerperal (nifas).
Subdivisi karakter keempat berikut digunakan pada kategori O03-O06:
Note: Abortus inkomplit melibatkan hasil konsepsi yang tertinggal setelah abortus
.0. Inkomplit, dengan komplikasi infeksi saluran genital dan pelvik
dengan kondisi pada O08.0
.1. Inkomplit, dengan komplikasi perdarahan terlambat dan berlebihan
dengan kondisi pada O08.1
.2. Inkomplit, dengan komplikasi embolisme
dengan kondisi pada O08.2
.3. Inkomplit, dengan komplikasi lain dan tidak dijelaskan
dengan kondisi pada O08.3 – O08.9
.4. Inkomplit, tanpa komplikasi
.5. Komplit atau tidak jelas, dengan komplikasi infeksi saluran genital dan pelvik
dengan kondisi pada O08.0
.6. Komplit atau tidak jelas, komplikasi perdarahan terlambat dan berlebihan
dengan kondisi pada O08.1
.7. Komplit atau tidak jelas, dengan komplikasi embolisme
dengan kondisi pada O08.2
.8. Komplit atau tidak jelas, dengan komplikasi lain dan tidak jelas
dengan kondisi pada O08.3 – O08.9
.9. Komplit atau tidak jelas, tanpa komplikasi
O03 Abortus spontan
Termasuk: keguguran:

O04 Abortus medis


Termasuk: pengakhiran kehamilan secara legal atau untuk terapi:

O05 Abortus lain

O06 Abortus yang tidak dijelaskan


Termasuk: abortus induksi NOS
O08 Komplikasi setelah abortus, kehamilan ektopik dan mola

Kode-kode ini tidak digunakan untuk ‘KU’,


Kecuali kalau episode perawatan adalah untuk
mengatasi komplikasi, misalnya komplikasi
abortus sebelumnya. Ini bisa digunakan sebagai
kode tambahan pada kategori O00-O02 untuk
identifikasi komplikasi, atau O03-O07 untuk
memberikan detil komplikasi yang lebih jelas
Contoh : 1

KU : Rupture kehamilan tuba dengan


syok
Spesialisasi : Ginekologi
Kode : Kehamilan tuba yang ruptur
(O00.1) sebagai “KU”. Untuk kode tambahan bisa
dipakai O08.3 (syok) setelah abortus, kehamilan
ektopik dan mola).
O08.3 Shock setelah abortus, kehamilan ektopik
dan mola
Circulatory collapse, shock (postoperative), )
mengikuti kondisi yang diklasifikasikan pada
O00-O07
Kecuali: septic shock (O08.0)
Contoh : 2
Ku : Abortus inkomplit dengan rahim tebus
Spesialisasi : Ginekologi
Kode : Abortus tidak komplit dengan
komplikasi lain atau tidak dijelaskan (O06.3) sebagai
“KU” Sebagai kode tambahan dipilih O08.6 (kerusakan
organ dan jaringan petvis setelah abortus, kehamilan
ektopik dan mola).
Contoh : 3

Ku : Disseminated intravascular coagulation setelah


abortus ditempat lain
Spesialisasi: Ginekologi
Kode : Perdarahan berlebihan setelah abortus
dan kehamilan ektopik dan mola (O08.1) sebagai
“KU”. Kode lain tidak perlu karena abortus dilakukan
pada episode perawatan yang berbeda.
Kelahiran (O80-O84)
Note: Kode O80-O84 disediakan untuk tujuan
pengkodean morbiditas. Kode-kode dari blok ini
digunakan untuk pengkodean morbiditas primer
hanya kalau tidak tercatat adanya kondisi lain yang
bisa diklasifikasikan pada Chapter XV. Untuk
penggunaan kategori ini rujukan hendaknya
diarahkan pada aturan dan pedomen pengkodean
morbiditas pada Volume 2.
Jadi penggunaan kode-kode ini untuk ‘Kondisi
Utama’ terbatas untuk kasus-kasus yang hanya
memiliki catatan informasi berupa pernyataan
tentang kelahiran atau cara kelahiran. Kode-kode
O80-O84 bisa dipakai sebagai kode tambahan untuk
menunjukkan cara atau jenis kelahiran, kalau tidak
ada data atau klasifikasi prosedur lain yang
digunakan untuk tujuan ini.
Kode O80 – O84 digunakan sebagai
kode utama jika catatan informasi
hanya berupa pernyataan tentang
kelahiran atau cara kelahiran, dan
kode prosedur ICD 9 CM sesuai
dengan metode persalinannya
Jika persalinan dengan
komplikasi maka kode
komplikasi yang menjadi kode
utama, dan disertai dengan
kode prosedur sesuai dengan
metode persalinan
Contoh 1
Kondisi utama : Kehamilan.
Kondisi lain :-
Prosedur : Kelahiran dengan forseps
rendah
Kode : Kelahiran dengan forseps
rendah (O81.0) sebagai ‘KU’, karena
informasi lain tidak tersedia.
Contoh 2
Kondisi utama : Melahirkan
Kondisi lain : Kegagalan percobaan persalinan
Prosedur : Seksio sesar
Kode : Kegagalan percobaan persalinan
(O66.4) sebagai ‘KU’.
Seksio Sesar yang tidak dijelaskan (O82.9). dipakai
sebagai kode tambahan
Contoh 3
Kondisi utama : Melahirkan anak kembar.
Kondisi lain :-
Prosedur : Kelahiran spontan
Kode : Kehamilan kembar (O30.0)
sebagai ‘KU’.
Kehamilan ganda, semua spontan (O80.9).
dipakai sebagai kode tambahan
Contoh 4
Kondisi utama : Hamil cukup bulan, melahirkan janin
mati 2800 g.
Kondisi lain : -
Prosedur : Kelahiran spontan
Kode : Perawatan ibu dengan kematian dalam
rahim (O36.4) karena penyebab spesifik kematian
janin tidak bisa ditentukan.
Aturan Sesuai PMK No.76 Thn 2016
O80-O84 Melahirkan
Penggunaan kode-kode ini untuk
diagnosis utama terbatas pada kasus-
kasus ketika informasi yang tercatat
dalam rekam medis hanya mengenai
kelahiran atau cara kelahiran. Kode-
kode O80-O84 digunakan sebagai
diagnosis sekunder untuk menunjukkan
cara atau jenis kelahiran.
Contoh :
Diagnosis Utama : Kehamilan.
Diagnosis Sekr : -
Prosedur : Kelahiran dengan forseps
rendah
Dikode Kelahiran dengan forseps rendah
(O81.0) sebagai dignosis utama, karena tidak
ada informasi lain tersedia dan outcome
delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis
sekunder.
Contoh :
Diagnosis Utama : Melahirkan
Diagnosis Sekr : Kegagalan percobaan
persalinan
Prosedur : Seksio Sesar
Dikode Kegagalan percobaan persalinan
(O66.4) sebagai diagnosis utama. Seksio
Sesar yang tidak dijelaskan (O82.9) dan
outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai
diagnosis sekunder.
Contoh :
Diagnosis Utama : Melahirkan anak
kembar.
Diagnosis Sekr :-
Prosedur : Kelahiran spontan
Dikode Kehamilan kembar (O30.0) sebagai
diagnosis utama. Kehamilan ganda, semua
spontan (O80.9) dan outcome delivery
(Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder.
Contoh :
Diagnosis Utama : Hamil cukup bulan,
melahirkan janin mati 2800gr
Diagnosis Sekunder : -
Prosedur : Kelahiran spontan
Dikode Perawatan ibu dengan kematian dalam
rahim (O36.4) karena penyebab spesifik
kematian janin tidak bisa ditentukan sebagai
diagnosis utama. Kelahiran normal (O80.9) dan
outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai
diagnosis sekunder.
Alasan ditambahkan kode Z37,-
Z37. Hasil melahirkan [delivery]
Note: Kategori ini dimaksudkan sebagai kode tambahan untuk identifikasi hasil
melahirkan pada catatan medis ibu
Z37.0 Tunggal lahir hidup
Z37.1 Tunggal lahir mati
Z37.2 Kembar dua, keduanya lahir hidup
Z37.3 Kembar dua, satu lahir hidup dan satu lahir mati
Z37.4 Kembar dua, kedunya lahir mati
Z37.5 Kembar lainnya, semua lahir hidup
Z37.6 Kembar lainnya, beberapa lahir hidup
Z37.7 Kembar lainnya, semua lahir mati
Z37.9 Hasil kehamilan, tidak dijelaskan
Kelahiran kembar NOS, kelahiran tunggal NOS
O98-O99 Penyakit ibu yang bisa diklasifikasikan di
tempat lain, tapi mempersulit kehamilan,
melahirkan, dan puerperium
Subkategori ini harus lebih diutamakan untuk
Kondisi Utama daripada kategori di luar Bab XV,
Jika pada kondisi ini dinyatakan mempersulit
kehamilan, diperberat oleh kehamilan, atau
merupakan alasan perawatan obstetri. Kode yang
relevan dari bab-bab lain digunakan sebagai
diagnosis sekunder.
Contoh :
Diagnosis Utama : Toxoplasmosis.
Diagnosis Sekr : Kehamilan
Spesialisasi : Klinik perawatan antenatal
beresiko tinggi
Dikode Penyakit protozoa yang mempersulit
kehamilan, kelahiran, dan puerperium (O98.6)
sebagai diagnosis utama, B58.9 (toxoplasmosis,
tidak dijelaskan) sebagai diagnosis sekunder.
Contoh :
Diagnosis Utama : KPD
Diagnosis Sekunder : Persalinan SC
Anemia
Spesialisasi : Obgyn
Dikode KPD (O42.1) sebagai diagnosis utama,
Persalinan SC (O82.9), Anemia (O99.0), dan
Anemia (D64.9) sebagai diagnosis sekunder.
Kebijakan pada kasus Obgyn
(O14 – O15)
Severe Preeklampsia dan Eklampsia
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi dengan albuminuria
atau edema antara kehamilan 20 minggu dan akhir minggu
pertama pascalahir.

Eklampsia adalah kejang atau koma tanpa penyebab


lain yang terjadi pada periode waktu yang sama.
Kriteria pre-eklamsia
Wanita hamil dengan tekanan darah 140/90 mmHg
atau lebih, edema muka atau tangan, albuminuria >1+,
atau tekanan darahnya naik 30 mmHg (sistolik) atau 15
mmHg (diastolik) walau pun tidak melebihi 140/90
mmHg harus dianggap preeklampsia. Preeklampsia ringan
muncul sebagai hipertensi perbatasan, edema yang tidak
responsif, atau albuminuria. Pasien dengan tekanan darah
150/110 mmHg, edema yang nyata, albuminuria >3+,
gangguan penglihatan, atau nyeri perut memiliki
preeklampsia berat.
Tindakan Lysis

Perhatikan metode pembebasan perlengketannya


Kode Blighted ovum (69.09)

Gunakan kode 69.02 untuk D&C yang dilakukan untuk missed aborsi. Dan
69.09 untuk D&C yng dilakukan untuk sebuah blighted ovum
Pemasalahan dalam mengkoding
Diagnosa
tidak Tulisan
spesifik dokter
Banyak yang tidak
belum di terbaca
koding Singkatan
tidak
standar
Kesimpulan :
1.Penulisan diagnosa/prosedur
harus spesifik dan jelas sesua
ICD
2.Hindari singkatan2 yang tidak
standar
3.Diskusikan dengan klinisi jika
ada istilah2 diagnosa/prosedur
yang tidak jelas
4.Lakukan evaluasi post klaim
secara berkalah
Kayun Kasmidi
hp : 08128636413
Email : kayunkasmidi65@gmail.com