PERDARAHAN PADA

KEHAMILAN
Perdarahan Pada Kehamilan
Pada
Perdarahan
ABORTUS
I. DEFINISI
Abortus adalah suatu proses berakhirnya suatu kehamilan,
dimana janin belum mampu hidup di luar rahim ( belum
viable ) dengan criteria usia kehamilan kurang 20 minggu
atau berat janin kurang dari 500 gram.

II. ETIOLOGI
Factor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah factor ovum
sendiri, factor ibu, dan factor bapak, antara lain :
. Kelainan Ovum
. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi
. Kelainan Sirkulasi plasenta
. Penyakit pada ibu
. Kelainan pada traktus genitalia
. Inkompetensi cervix
. Antagonis Rhesus
. Terlalu cepatnya korpus luteum menjadi atrofis; atau faktor serviks
yaitu inkompetensi serviks, sevisitis.
. Penyakit bapak
III. FREKUENSI
Makin tua umur, abortus makin sering terjadi.
Demikian juga dengan semakin banyak anak,
abortus juga akan semakin sering terjadi
Semakin tua umur kehamilan, kemungkinan
abortus makin kecil
Wanita < 20 tahun abortus 12%
Wanita > 40 tahun abortus 26%
Umumnya abortus terjadi pada kehamilan 12
minggu
Setelah aborsi, 2 minggu kemudian sudah bisa
berovulasi
Bila kehamilan kurang dari 12 minggu janin sudah
mati dulu di dalam baru keluar
Bila kehamilan lebih dari 12 minggu janinnya
masih hidup ketika keluar, matinya di luar
IV. PATOLOGI

Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua

basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitar, kemudian
sebagian atau seluruh hasik konsepsi terlepas. Karena
dianggap benda asing maka uterus berkontraksi untuk
mengeluarkannya. Pada kehamilan dibawah 8 minggu
hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili
korealis belum menembus desidua terlalu dalam
sedangkan pada kehamilan 8-14 minngu telah masuk
agak dalam sehingga sebagian keluar dan sebagian
lagi akan tertingga karena itu akan terjadi banyak
perdarahan.
V. KLASIFIKASI
Abortus dapat dibagi atas dua golongan :

Abortus Spontan
Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-
faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata
disebabkan oleh factor-faktor alamiah.

Abortus Provakatus (induced abortion)

Adalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan
obat-obatan ataupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi
menjadi :
Abortus Medisinalis
Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan
bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu
(berdasarkan indikasi medis).
Abortus Kriminalis atau tidak aman
Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan
yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
Dapat di bagi atas :
1.Abortus Imminens ( Threatened abortion, Abortus mengancam
)
Adalah proses awal dari suatu keguguran, yang ditandai
dengan perdarahan pervaginam, sementara ostium uteri
eksternum masih tertutup dan janin masih dalam intrauterine.
Dapat diagnosa dengan dijumpai adanya perdarahan pervaginam
timbul pada pertengahan trimester pertama, dimana dapat terjadi
pada wanita pada permulaan terjadinya implantasi, merupakan
keadaan yang wajar. Perdarahan biasanya sedikit, hal ini dapat
terjadi beberapa hari. Separuhnya akan mengalami keguguran/
abortus

2. Abortus Incipien (Inevitable abortion, Abortus

sedangberlangsung)
ialah proses abortus yang sedang berlangsung dan tidak dapat
dicegah lagi, ditandai dengan terbukanya ostium uteri eksternum,
selain perdarahan juga
Ditandai dengan robeknya selaput amnion dan adanya pembukaan
serviks. Dimana terjadi kontraksi uterus untuk mengeluarkan hasil
konsepsi.
3. Abortus Inkompletus
Adalah proses abortus dimana sebagian hasil konsepsi telah keluar melalui
jalan lahir, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.

4. Abortus Kompletus
ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi (desidua dan fetus)
telah keluar melalui jalan lahir sehingga rongga rahim kosong.

5. Missed Abortion
ialah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun
keseluruhan hasil konsepsi tertahan dalam uterus 6 minggu atau lebih.

6. Abortus Habitualis
ialah abortus yang terjadi tiga kali berturut turut atau lebih oleh sebab
apapun. Abortus recurrent :
abortus berulang
spontan bisa terjadi sampai 3 kali atau lebih (baik incompletus maupun
completus)
7. Septic Abortion
ialah suatu komplikasi lebih jauh daripada abortus infeksious, dimana
terjadi penyebaran kumanatau toksinnya ke dalam peredaran darah atau
peritoneum.

8. Unsafe Abortion (abortus tak aman)

Ialah Upaya untuk terminasi kehamilan muda di mana pelaksan tindakan
tersebut tidak cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga
dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan

abortus imminens, abortus habitualis dan missed abortion :
1.Pemeriksaan ultrasonographi atau Doppler untuk
menentukan apakah janin masih hidup atau tidak, serta
menentukan prognosis.
2.Pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion.
3.Tes kehamilan.
4.Pemeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis
pasien.
VII. PENYULIT

1.Anemia : biasanya tipe hemoragik dan pengobatannya

dengan pemberian darah atau komponen darah.
2.Infeksi : umumnya terjadi dari luar ( akibat penanganan
yang tidak memadai, misalnya abortus provokatus oleh
dukun ) tapi dapat juga setelah tindakan di RS. Dalam
keadaan infeksi sebaiknya tidak dilakukan evakuasi dulu
sebelum diberikan payung antibiotika.
3.Perforasi : biasanya adalah akibat tindakan profokatus
atau pada saat dilakukan kuretase. Untuk mencegah
diberikan uterotonika, lakukan sonde untuk menentukan
arah dan ukuran uterus.
VIII. KOMPLIKASI ABORTUS
Perdarahan (hemorrhage)
Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase
yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti
bidan dan dukun.
Infeksi dan tetanus
Payah ginjal akut
Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh:
Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik
Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau
endoseptik

IX. PENANGANAN & LAMA PERAWATAN

Penanganannya adalah dilakukan curetage. Perawatan
terhadap pasien biasanya tidak perlu ( pasien dapat langsung
pulang ) setelah observasi perdarahan selama 2 jam pertama.
X. PATOLOGI ANATOMI
Jaringan hasil konsepsi yang dilakukan kuretase
dapat dikirim ke laboratorium PA, jika fasilitas
memungkinkan.

XI. DIAGNOSIS BANDING

1.KET : nyeri lebih hebat dibandingkan abortus.
2.Mola Hidantidosa : uterus biasanya lebih besar
daripada lamanya anmenore dan muntah lebih sering.
3.Kehamilan dengan kelainan serviks seperti
karsinoma servisi uteri, polipus uteri, dsb.
KEHAMILAN EKTOPIK
(KE)
 DEFINISI
Kehamilan ektopik :
kehamilan yang terjadi diluar kavum uteri

kehamilan ekstra uterin

Istilah kurang tepat
Kehamilan di interstisialis tuba dan
kanalis serviks (intrauterin) termasuk
KE
 PATOFISIOLOGI

Ovum yg telah dibuahi berimplantasi di

tempat lain selain di endometrium
kavum uteri
Prinsip : gangguan mekanik terhadap
ovum yg telah dibuahi dalam
perjalanan menuju kavum uteri
Kemungkinan implantasi :
90 95 % : tuba fallopi
70-80 % di ampula tuba
Tempat lain : serviks, ovarium,
abdomen
Implantasi >> didinding lumen
tuba karena tuba merupakan jalur
utama perjalanan ovum
 Faktor Predisposisi :
1. kelainan tuba/peny.tuba (salfingitis)
oklusi/kerusakan silia tuba
2. riwayat operasi tuba, sterilisasi
3. riwayat peny radang panggul
4. penggunaan IUD
5. ovulasi yg multipel (induksi ovulasi,
fertilisasi in vitro/IVF)
Patogenesis :
Isi konsepsi yg berimplantasi melakukan
penetrasi terhadap lamina propia dan pars
muskularis dinding tuba.
Pertumbuhan invasif jaringan tropoblas
kerusakan tuba lebih lanjut
Tropoblas menginvasi pemb.darah dinding
tuba hubungan sirkulasi jaringan
konsepsi jadi tumbuh
Embrio yg tumbuh dlm tuba suplai darah
tidak terpenuhi lagi
 Akibat KE :

1. Terbentuk jaringan mola berisi darah dalam tuba,

karena aliran darah disekitar khorion menumpuk
distensi tuba ruptur intra lumen kantong gestasi
dlm lumen tuba

2. Abortus tuba : lepas dan keluarnya darah dan

jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga
abdomen
3. Reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba
sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba

4. Ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum,

sbg akibat erosi villi khorialis atau distensi berlebihan
tuba (KET/kehamilan ektopik terganggu/kehamilan
ektopik dengan ruptur tuba)
 KEHAMILAK EKTOPIK
TERGANGGU (KET)
Gejala/tanda :
1. Riwayat terlambat haid/gejala hamil
muda
2. Akut abdomen : nyeri perut
kanan/kiri bawah
3. Perdarahan pervaginam (+/-)
4. Keadaan umum ibu : baik syok
5. Dapat disertai dengan demam
 DIAGNOSIS

1. Anamnesis :
Amenore/terlambat haid
Gejala/tanda hamil muda
Ada/tidak perdarahan pervaginam
Nyeri perut kanan/kiri bawah
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum/tanda vital : baik-buruk
Tanda akut abdomen (+)
Vaginal touche (VT) : nyeri goyang portio (+)

3. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
Urine -hCG (+)
Kuldosintesis (+)
USG : free fluid di Maurison pouch (cairan bebas di bawah
hepar ) dan hematocele di cavum douglasi

4. Diagnosis pasti
Laparotomi
 DIAGNOSIS BANDING

APPENDISITIS
SALFINGITIS
ABORTUS IMMINENS
MOLA HIDATIDOSA
 PENATALAKSANAAN

Optimalisasi KU ibu : IVFD, O2, transfusi

Hentikan sumber perdarahan
laparotomi
 PROGNOSIS

Kemungkinan untuk KE pada sisi tuba

yang lain >
Penyebab KE : penyempitan tuba
akibat peny.radang panggul bersifat
bilateral
 KEHAMILAN SERVIKAL

Jarang
Perdarahan +/-
Nyeri +/-
Kemungkinan abortus spontan >
Hamil > : perdarahan/ruptur sangat berat
histerektomi total
Kriteria RUBIN :
Kelenjar servik ditemukan di sembarang
tempat implantasi plasenta
Tempat implantasi plasenta harus di bawah
a.uterina atau peritoneum viseralis
Janin tidak boleh terdapat di daerah korpus
uteri
Implantasi plasenta di serviks harus kuat

Sukar perlu histerektomi total : DX PASTI

Kriteria Paalman & McElin
Ostium uteri internum tertutup
Ostium uteri eksternum terbuka
sebagian
Hasil konsepsi terletak dlm
endoserviks
Perdarahan uterus setelah fase
amenore
Nyeri (-)
Servik lunak, membesar, > fundus
(hour-glass uterus)
 KEHAMILAN OVARIAL
Kriteria Spiegelberg :
Tuba pada sisi kehamilan harus normal
Kantung janin harus terletak dalam ovarium
Kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh
ligamentum ovarii propium
Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam
kantong janin
Agak sulit : jaringan ovarium rusak, pertumbuhan tropoblas
yg luas, perdarahan
MOLA HIDATIDOsa
Pendahuluan
Reproductive failure dapat terjadi
pada setiap tahap pada kehamilan
Penyakit trofoblastik pada
kehamilan :
Mola parsial
Mola komplit
Koriokarsinoma
Placental-site trophoblastic tumor
Mola invasif
 MH : suatu jenis kegagalan
kehamilan berupa tidak
ditemukannya janin dan terjadi
degenerasi hidropik di hampir
seluruh vili korialis
Epidemiologi
Di AS : 1 kasus dari 1200 kehamilan
Di Indonesia : 1 kasus dari 100
kehamilan
Kematian terbanyak oleh karena MH
yang berkembang menjadi ganas
(koriokarsinoma)
Patofisiologi
Teori missed abortion
Teori diploid androgenik
MHP
MHL
MHL
MHP
Perbedaan MHL dan MHP
Pembeda MHL MHP

Jaringan fetus atau Tidak ada Ada

embrio
Pembekakan Difus Fokal
hidatidiformis vili
korionik

Hiperplasia Difus Fokal

Trofoblastik
Kariotipe 46, XX (90%); 46, Triploid
XY
 Tumor trofoblastik gestational
Mola invasif
Koriokarsinoma
PSTT
Faktor Resiko
Usia saat hamil
(remaja/perimenopausal, atau > 35
tahun)
Faktor ras dan lingkungan : ?
Di curigai kurang asupan lemak hewani
dan karoten
Diagnosis
Gejala
Foto thorax
Untuk melihat
tanda2 metastasis
ke paru
Diagnosis Banding
Kehamilan
Penatalaksanaan

Perbaikan
Perdarahan
 PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan Antepartum
adalah perdarahan yang
terjadi setelah kehamilan 28
minggu. Biasanya lebih
banyak dan lebih berbahaya
dari pada perdarahan
kehamilan sebelum 28
minggu.
PLASENTA PREVIA
 Plasenta yang berada di depan jalan lahir.
(prae = di depan, vias = jalan), jadi yang di
maksud adalah
plasenta implantasinya tidak normal sehingga
menutupi seluruh
atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri
Internium).

Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada

segmen bawah rahim, sehingga dapat
menutupi sebagian atau seluruh ostium
uteri internum (OUI) .
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Multiparitas dan umur
lanjut ( >/ = 35 tahun).
2. Defek vaskularisasi
desidua yang kemungkinan
terjadi akibat perubahan
atrofik dan inflamatorotik.
3. Cacat atau jaringan parut
pada endometrium oleh
bekas pembedahan (SC,
Kuret, dll).
4. Chorion leave persisten.
5. Korpus luteum bereaksi
lambat, dimana endometrium
belum siap menerima hasil
konsepsi.
6. Konsepsi dan nidasi
terlambat.
7. Plasenta besar pada hamil
 ETIOLOGI
Penyebab blastokista berimplitasi pada segmen
bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti.
Teori mengatakan sebagaisalah satu penyebabnya
mungkin vaskularisasi desidua yang tidak memadai
mungkin terjadi akibat proses radang atau atrofi
endometrium.
Bakas operasi sesar menaikkan insiden 2-3 kali,
pada wanita perokok insiden meningkat hingga 2
kali lipat.
Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil
pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi
hipertrofi sebagai upaya kompensasi
Plasenta yang terlalu besar pada kehamilan ganda
dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan
pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah
rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
ostium uteri internum
 KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

Klasifikasi plasenta previa tidak

didasarkan pada keadaan
anatomik melainkan fisiologik.
Sehingga klasifikasinya akan
berubah setiap waktu.
Klasifikasi plasenta previa

Placenta previa totalis:

seluruh ostium internum
tertutup
Placenta previa lateralis:
hanya sebagian dari ostium
tertutup
Placenta previa marginalis:
hanya pada pinggir ostium
terdapat jaringan placenta
Plasenta letak rendah : bila
plasenta berada 3-4 cm
diatas pinggir pembukaan
jalan lahir.
Beberapa klasifikasi plasenta previa:

a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5

cm
1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan
4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea.
2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm
sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :
2.1 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi
ostea bagian belakang.
2.2 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi
ostea bagian depan.
2.3 Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya
pinggir ostea yang ditutupi plasenta.
 Menurut penulis buku-buku Amerika
Serikat :
1. Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi
uri.
2. Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi
uri.
3. Plasenta letak rendah, pinggir plasenta
berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan Pada
periksa dalam tak teraba.
c. Menurut Browne:
1. Tingkat I, Lateral plasenta
previa :
Pinggir bawah plasenta berinsersi
sampai ke segmen bawah rahim,
namun tidak sampai ke pinggir
pembukaan.
2. Tingkat II, Marginal plasenta
previa:
Plasenta mencapai pinggir
pembukaan (Ostea).
 GEJALA
KLINIS
Gejala utama plasenta previa adalah
pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri
dari biasanya berulang darah biasanya
berwarna merah segar.
Bagian terdepan janin tinggi (floating).
sering dijumpai kelainan letak janin.
Pendarahan pertama (first bleeding)
biasanya tidak banyak dan tidak fatal,
kecuali bila dilakukan periksa dalam
sebelumnya, sehingga pasien sempat
dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan
PEMERIKSAAN PADA PLASENTA PREVIA

Pemeriksaan in spekulo
Tujuannya adalah untuk
mengetahui apakah
perdarahan berasal dari
ostium uteri eksternum
atau dari kelainan
cervix dan vagina.
Apabila perdarahan
berasal dari ostium
uteri eksternum,
Penentuan letak plasenta tidak
langsung

Dapat dilakukan dengan radiografi,

radio sotop dan ultrasonografi.
Akan tetapi pada pemerikasaan
radiografi clan radiosotop, ibu dan
janin dihadapkan pada bahaya
radiasi sehingga cara ini
ditinggalkan. Sedangkan USG tidak
menimbulkan bahaya radiasi dan
rasa nyeri dan cara ini dianggap
sangat tepat untuk menentukan
letak plasenta.
Penentuan letak plasenta secara
langsung

Pemeriksaan ini sangat berbahaya

karena dapat menimbulkan
perdarahan banyak. Pemeriksaan
harus dilakukan di meja operasi.
Perabaan forniks. Mulai dari
forniks posterior, apa ada teraba
tahanan lunak (bantalan) antara
bagian terdepan janin dan jari
kita. Pemeriksaan melalui kanalis
servikalis. Jari di masukkan hati-
hati kedalam OUI untuk meraba
adanya jaringan plasenta.
 PENANGANAN
Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan
trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam.
Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang
banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan
pemberian infus atau tranfusi darah.

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

Keadaan umum pasien, kadar hb.
Jumlah perdarahan yang terjadi.
Umur kehamilan/taksiran BB janin.
Jenis plasenta previa.
Paritas clan kemajuan persalinan.
 - Perdarahan sedikit
- Belum ada tanda-tanda
persalinan
- Keadaan umum baik, kadar Hb
8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan :
1. Istirahat baring mutlak.
2. Infus D 5% dan elektrolit
3. Spasmolitik. tokolitik,
plasentotrofik, roboransia.
4. Periksa Hb, HCT, COT,
golongan darah.
5. Pemeriksaan USG.
6. Awasi perdarahan terus-
menerus, tekanan darah, nadi dan
denyut jantung janin.
7. Apabila ada tanda-tanda
plasenta previa tergantung
keadaan pasien ditunggu sampai
Penanganan aktif
Kriteria
umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
Ada tanda-tanda persalinan.
Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum,
dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi
darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea :

1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
4. Anak berharga dan fetal distres
5. Plasenta previa lateralis jika :
Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir
Partus per vaginam.
Dilakukan pada plasenta previa
marginalis atau lateralis pada multipara
dan anak sudah meninggal atau
prematur.
1. Jika pembukaan serviks sudah agak
besar (4-5 cm), ketuban dipecah
(amniotomi) jika hid lemah, diberikan
oksitosin drips.
2. Bila perdarahan masih terus
berlangsung, dilakukan SC.
3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan
pemberat untuk menghentikan
perdarahan (kompresi atau tamponade
bokong dan kepala janin terhadap
plasenta) hanya dilakukan pada
keadaan darurat, anak masih kecil atau
sudah mati, dan tidak ada fasilitas
KOMPLIK
ASI
1. Perdarahan dan syok.
2. Infeksi.
3. Laserasi serviks.
4. Plasenta akreta.
5. Prematuritas atau lahir mati.
6. Prolaps tali pusar.
7. Prolaps plasenta.
Placenta
VASA PREVIA
 Vasa previa adalah keadaan dimana
pembuluh darah janin berada di dalam
selaput ketuban dan melewati ostium
uteri internum untuk kemudian sampai
ke dalam insersinya di tali pusat.

Perdarahan terjadi apabila selaput

ketuban yang melewati pembukaan
serviks robek atau pecah dan vaskular
janin ikut terputus
Vasa Previa

Rupture
Compression of vessels
Perinatal mortality rate 50
75%
 DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan dalam vagina

diraba pembuluh darah pada
selaput ketuban.
Bila sudah terjadi perdarahan
maka akan diikuti dengan denyut
jantung janin yang tidak beraturan,
deselerasi atau bradikardi,
 PENATALAKSANAAN
Tergantung pada status
janin.
Bila ada keraguan
tentang maturitas
janintentukan lebih
dahulu umur kehamilan,
ukuran janin, maturitas
paru dan pemantauan
kesejahteraan janin
dengan USG dan
kardiotokografi.
Bila janin hidup dan
cukup matur dapat
dilakukan seksio sesar
segera namun bila janin
sudah meninggal atau
imatur, dilakukan
VASA PREVIA PLASENTA NORMAL
SOLUTIO PLASENTA
Solutio placentae = abruptio
placentae = ablatio placentae
= accidental hemorrhage =
premature separation of the
normally implanted placentae

Definisi
Terlepasnya sebagian atau seluruh
permukaan maternal plasenta dari
tempat implantasinya yang normal
pada lapisan desidua endometrium
sebelum waktunya yakni sebelum
anak lahir.
 KLASIFIKASI
Ruptura sinus marginalis
Plasenta terlepas hanya pada pinggir
Solutio plasenta parsialis
Plasenta terlepas lebih luas
Solutio plasenta totalis
Seluruh permukaan maternal plasenta
terlepas
 Revealed hemorrhage
Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan
merembes antara plasenta dan myometrium untuk
seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan
akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan
keluar melalui vagina.

Concealed hemorrhage
Perdarahan tidak keluar dari vagina (jarang). Jika :
o Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada
dinding rahim
o Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim
o Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah
selaput ketuban pecah karenanya
o Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat
pada segmen bawah rahim
A. Revealed Hemorrhage. B. Concealed Hemmorrhage
 Solutio Plasenta Ringan
Luas plasenta terlepas <25%, atau <1/6 bagian
Jumlah darah yang keluar <250 ml
Darah seperti haid bervariasi dari sedikit sampai
seperti menstruasi yang banyak
Gejala sukar dibedakan dengan plasenta previa,
kecuali warna darah yang kehitaman
Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada
Solutio Plasenta Sedang
Luas plasenta terlepas >25% tapi <50%
Jumlah darah yang keluar >250 ml tapi <1000 ml
Gejala dan tanda : rasa nyeri perut terus menerus,
denyut jantung janin cepat, hipotensi, takikardi
Solutio Plasenta Berat
Luas plasenta terlepas >50%
Jumlah darah yang keluar 1000 ml atau lebih
Gejala dan tanda : keadaan umum buruk disertai syok,
hampir semua janinnya meninggal
Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai
oliguri biasanya sudah ada
 ETIOLOGI
Sebab primer tidak diketahui
Usia ibu dan paritas yang tinggi
berisiko lebih tinggi
Beberapa keadaan patologik yang
terlihat lebih sering bersama dengan
atau menyertai solution plasenta dan
dianggap sebagai factor resiko
tabel
 FAKTOR RISIKO
Faktor risiko Risiko relatif
Pernah solusio plasenta 10 25
Ketuban pecah 2,4 3,0
pretern/korioamnionitis
Sindroma pre-eklamsia 2,1 4,0
Hipertensia kronik 1,8 3,0
Merokok/nikotin 1,4 1,9
Merokok + hipertensi kronik atau pre- 5 8
eklamsia
Pecandu kokain 13 %
Mioma di belakang plasenta 8 dari 14
Gangguan sistem pembekuan darah Meningkat s/d
berupa single-gene 7x
mutation/trombofilia
Trauma abdomen dalam kehamilan Jarang
 PATOFISIOLOGI
Iskemia, hipoksia perdarahan desidua basalis
terlepas kecuali lapisan tipis yang melekat pada
miometrium hematom retroplasenta yang
menyebabkan pelepasan, kompresi dan kerusakan
pada bagian plasenta sekelilingnya hematom
terbentuk dengan cepat meluas dan melepaskan
plasenta lebih luas/banyak darah keluar
merembes antara selaput ketuban dan
myometrium yangs elanjutnya keluar melalui
serviks ke vagina ( revealed hemorrhage) atau
perdarahan terperangkap di dalam uterus
( concealed hemorrhage)
 GAMBARAN KLINIK
Solusio plasenta ringan
Pada keadaan sangat ringan tidak ada gejala kecuali hematom
yang berukuran beberapa cm terdapat pada permukaan
maternal plasenta (inspeksi plasenta setelah partus)
Nyeri perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit,
sehingga belum keluar melalui vagina
Tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu maupun janin masih
baik
Inspeksi dan auskultasi tidak ada kelainan kecuali pada
palpasi sedikit nyeri lokal pada tempat terbentuk hematom
dan perut sedikit tegang tapi bagian-bagian janin masih dapat
dikenal
Kadar fibrinogen darah dalam batas-batas normal yaitu 350
mg%.
Solusio plasenta sedang
Nyeri pada perut yang terus menerus
Denyut jantung janin biasanya telah menunjukkan gawat janin
Perdarahan yang tampak keluar lebih banyak
Takikardia, hipotensi, kulit dingin, berkeringat, oliguria mulai
ada
kadar fibrinogen berkurang antara 150-250 mg/100 ml, dan
mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi
ginjal sudah mulai ada
Rasa nyeri akut kemudian menetap
Perdarahan pervaginam jelas dan bewarna kehitaman
Pada stadium ini bisa jadi telah timbul his dan persalinan telah
mulai
Solusio plasenta berat
Perut sangat nyeri, tegang serta keras seperti papan (defans
musculaire) disertai perdarahan yang berwarna hitam
Fundus uteri lebih tinggi daripada yang seharusnya oleh karena
telah terjadi penumpukan darah di dalam rahim pada kategori
concealed hemorrhage
Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit diatasnya
kencang dan berkilat
Pada auskultasi denyut jantung janin tidak terdengar
Keadaan umum buruk disertai syok, keadaan umum ibu dapat
jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan yang tidak seberapa
keluar dari vagina
Hipofibrinogenemia dan oliguria dapat telah ada serta gangguan
fungsi ginjal
Kadar fibrinogen darah rendah yaitu <150 mg% dan telah ada
trombositopenia
 DIAGNOSIS
Anamnesis, pemeriksaan fisik, gejala, dan tanda klinik
Diagnosis definitif hanya bisa ditegakkan secara
retrospektif yaitu setelah partus dengan melihat adanya
hematoma retroplasenta
USG
Berguna untuk membedakan dengan plasenta previa, namun
dapat memberikan hasil pemeriksaan positif palsu. Solusio
plasenta sulit dibedakan dengan plasenta itu sendiri. Pemeriksaan
ulang pada perdarahan baru sering bisa membantu karena
gambaran USG darah membeku akan berubah lebih ekogenik pada
48 jam kemudian hipogenik dalam waktu 1 sampai 2 minggu
Color Doppler
membantu diagnosis solusio plasenta di mana tidak terdapat
sirkulasi darah yang aktif padanya, sedangkan pada kompleksitas
lain, baik kompleksitas retroplasenta yang hiperekoik maupun
yang hipoekok seperti mioma dan kontraksi uterus, terdapat
sirkulasi darah yang aktif padanya
 PENANGANAN
Penanganan terhadap solusio plasenta bisa bervariasi sesuai

keadaan kasus masing-masing tergantung berat ringannya

penyakit, usia kehamilan, serta keadaan ibu dan janinnya.

Bila janin masih hidup dan cukup bulan, dan bila persalinan

pervaginam belum ada tanda-tandanya dipilih persalinan

melalui bedah sesar darurat (Emergency Caesarean Section)

Bila perdarahan yang cukup banyak segera lakukan

resusitasi dengan pemberian transfusi darah dan kristaloid

yang cukup dikuti persalinan yang dipercepat
Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau
stimulasi partus pada kasus ringan atau janin telah mati,
atau langsung bedah sesar pada kasus berat atau
terjadi gawat janin

Pada kematian janin dipilih persalinan pervaginam

kecuali ada perdarahan berat yang tidak teratasi dengan
transfusi darah banyak atau ada indikasi obstetrik lain
untuk persalinan dilakukan perabdominam
Hemostasis pada tempat implantasi plasenta bergantung sekali

kepada kekuatan kontraksi miometrium. Karenanya pada

persalinan pervaginam perlu diupayakan stimulasi miometrium

secara farmakologik atau massage agar kontraksi miometrium

diperkuat dan mencegah perdarahan yang hebat pasca persalinan

sekalipun pada keadaan masih ada gangguan koagulasi

Koagulopati berat merupakan faktor risiko tinggi bedah sesar

berhubung kecenderungan perdarahan yang berlangsung terus

pada tempat insisi baik pada abdomen maupun pada uterus

Pemberian oksitosin dan amniotomi

 KOMPLIKASI
Komplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta

yang terus berlangsung sehingga menimbulkan berbagai akibat

pada ibu seperti anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi
plasenta, gangguan pembekuan darah (koagulopati), gagal ginjal
akut, dan uterus Couvelaire di samping komplikasi insufisiensi
fungsi plasenta pada janin berupa angka kematian perinatal yang
tinggi

Kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal

merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada solusio

plasenta.
Ruptur Uteri
 Ruptur Uteri
Definisi :

robekan pada rahim sehingga rongga

uterus dan rongga peritoneum dapat
berhubungan.

robekan atau diskontinuitas dinding rahim

akibat dilampauinya daya regang
myometrium.
 Ruptura Uteri
Ruptura Uteri , dapat dibedakan menjadi :
Ruptur Uteri komplit
Keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung
antara rongga amnion dan rongga peritoneum. Peritoneum viserale dan
kantong ketuban keduanya ikut ruptur dengan demikian janin sebagia atau
seluruh tubuhnya telah keluar oleh kontraksi terakhir rahim dan berada
dalam kavum peritonei atau rongga abdomen.

Ruptur Uteri Inkomplit

Pada ruptura uteri inkomplit hubungan kedua rongga tersebut masih
dibatasi oleh peritoneum viserale. Pada keadaan yang demikian janin
belum masuk ke dalam rongga peritoneum .
 Ruptur Uteri

Etiologi

Disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada

sebelumnya. Misalnya:
- trauma
- Riwayat operasi
- Proses persalinan
 Ruptur Uteri
Klasifikasi
Menurut tingkat robekan :
a. Ruptur uteri komplit, bila robekan terjadi pada seluruh lapisan dinding
uterus.
b. Ruptur uteri inkomplit, bila robekan hanya sampai miometrium, disebut
juga dehisensi. Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan eksplorasi
dinding rongga uterus setelah janin dan plasenta lahir.
c. Ruptur uteri imminens, bila baru ada gejala akan terjadi ruptur. Penderita
merasa kesakitan terus menerus baik waktu his maupun di luar his. Teraba
ligamentum rotundum menegang. Teraba cincin Bandle setinggi pusat.
Segmen bawah rahim menipis. Urine kateter kemerahan.
 Ruptur Uteri
Menurut waktu terjadinya:
Ruptur Uteri Gravidarum, terjadi waktu sedang hamil, sering
berlokasi pada korpus
Ruptur Uteri Durante Partum, Terjadi waktu melahirkan anak,
lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak
Menurut lokasi:
Korpus uteri, biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah
mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal)
atau miomektomi
Segmen bawah rahim (SBR), biasanya pada partus sulit dan
lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan
tipis dan akhirnya terjadilah ruptur.
Servik uteri, biasanya terjadi pada waktu melakukan
ekstraksi forcep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan
belum lengkap
 Ruptur Uteri
Faktor Resiko :
Pasien yang berisiko tinggi antara lain :
persalinan yang mengalami distosia, grande
multipara, penggunaan oksitosin atau
prostaglandin untuk mempercepat persalinan
pasien hamil yang pernah melahirkan
sebelumnya melalui bedah seksio sesarea atau
operasi lain pada rahimnya
pasien yang pernah mengalami histeroraf
pelaksanaan trial of labor terutama pada pasien
bekas seksio sesarea, dan sebagainya
 Ruptur Uteri
Gejala Klinis :

- Kesakitan
- Perdarahan
- Penurunan Hb
- Penurunan tekanan darah
- Nadi cepat
- Anemis
- Palpasi sangat nyeri dan mudah teraba bagian janin
 Ruptur Uteri
Diagnosis :
A. Ruptura uterus iminen
- Kesakitan dan gelisah
- HIS yang kuat
- Bandle ring
- Gawat janin
- Hematuria
B. Ruptura uteri
- Tanda diatas hilang dan bayi mudah teraba
 Ruptur Uteri
Penanganan

Resusitasi
Opreasi
Histerektomi
Antibiotik
Perdarahan
DEFINISI
PPP adalah perdarahan yang
melebihi 500 ml setelah bayi
lahir.
Klasifikasi berdasarkan saat
terjadinya :
PPP primer
terjadi dalam 24 jam pertama,
disebabkan oleh atonia uteri,
berbagai robekan jalan lahir dan
sisa sebagian plasenta.

PPP sekunder
terjadi setelah 24 jam persalinan,
disebabkan karena sisa plasenta.
 Atonia Uteri
Atonia uteri adalah keadaan
lemahnya tonus/kontraksi rahim
yang menyebabkan uterus tidak
mampu menutup perdarahan
terbuka dari tempat implantasi
plasenta setelah bayi dan plasenta
lahir
Faktor predisposisi
1. Regangan rahim berlebihan karena
kehamilan gemeli, polihidramnion, atau
anak terlalu besar
2. Kelelahan karena persalinan lama atau
persalinan kasep
3. Kehamilan grande-multipara
4. Ibu dengan KU yang jelek, anemis, atau
menderita penyakit menahun
5. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi
rahim
6. Infeksi intrauterin (korioamnionitis)
7. Riwayat atonia uteri sebelumnya
Diagnosis
Perdarahan masih aktif dan banyak
setelah bayi dan plasenta lahir,
bergumpal
Palpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi
yang lembek
Saat atonia uteri didiagnosis, darah
sebanyak 500-1000cc sudh keluar dari
pembuluh darah, tapi masih terperangkap
dalam uterus -> perhitungkan dalam
kalkulasi pemberian darah pengganti.
Pencegahan
Rutin melakukan manajemen
aktif kala III pada semua wanita
yang bersalin-> dapat
menurunkan insidens perdarahan
pascapersalinan akibat atonia
uteri
Pemberian misoprostol peroral 2-
3 tablet (400-600g) segera
setelah bayi lahir.
Tindakan
1. Sikap trendelenburg, memasang venous line, beri
oksigen
2. Merangsang kontraksi uterus dengan :
Masase fundus uteri dan merangsang puting susu
Pemberian oksitosin dan turunan ergot (i.m, i.v atau s.c)
Memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost
tromethamine) kadang memberikan efek samping : diare,
hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardia.
Memberikan misoprostol 800-1000g per-rektal
Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal
Kompresi aorta abdominalis
Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri
disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang
dan diisi cairan infus 200 ml yang akan mengurangi
perdarahan dan menghindari tindakan operatif
Pemasangan tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan,
hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke RS
rujukan!
 Management - Bimanual
Massage
3. Bila gagal, lakukan laparatomi
dengan pilihan bedah konservatif
(mempertahankan uterus) atau
melakukan histerektomi.
Ligasi arteria uterina atau arteria
ovarika
Operasi ransel B lynch
Histerektomi supravaginal
Histerektomi total abdominal
Robekan Jalan lahir
Robekan jalan lahir biasanya akibat
episiotomi, robekan spontan perineum,
trauma forceps atau vakum ekstraksi,
atau karena versi ekstraksi.
Robekan bisa ringan (lecet, laserasi), luka
episiotomi,robekan perineum spontan
derajat ringan sampai ruptur perinei
totalis (sfingter ani terputus), robekan
pada dinding vagina, forniks uteri,
serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra
bahkan yang terberat ruptura uteri.
 Pemeriksaan :
Inspeksi pada vulva, vagina dan serviks
dengan memakai spekulum untuk
mencari sumber perdarahan (ciri :
warna darah merah segar dan pulsatif
sesuai denyut nadi)
Semua sumber perdarahan terbuka
harus diklem, diikat dan luka ditutup
dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis
sampai perdarah berhenti.
 Penanganan
Perbaiki keadaan umum terlebih
dahulu, jika terjadi syok atasi syok.
Eksplorasi jalan lahir jika perlu dalam
narkose agar lebih mudah
Lakukan jahitan hemostasis jika
terdapat robekan jalan lahir
Berikan antibiotika profilaksis
Retensio plasenta
 Definisi
Retensio plasenta adalah plasenta
tertahan dalam uterus atau plasenta
belum lahir setelah 30 menit anak
lahir
 Faktor predisposisi
Grandemultipara
Plasenta previa
Bekas operasi pada uterus, ex : SC,
miomektomi
Kehamilan ganda dimana tempat
implantasi plasenta luas
Pada kasus infertitilas dimana lapisan
endometrium tipis
 Etiologi
1. Plasenta adhesiva. Adalahh implantasi
jonjot korion yang kuat pada dnding uterus
sehingga sulit dilepaskan secara fisiologis
2. Plasenta akreta, yaitu implantasi jonjot
korion sampai kelapisan miometrium
3. Plasenta inkreta, yaitu bila jonjot korion
menembus miometrium
4. Plasenta inkarserata, yaitu bila plasenta
sudah lepas tapi tertahan dalam uterus
karena konstriksi ostium uteri
Jenis-jenis retensio plasenta
1. Plasenta sudah lebas sebagian/ akreta
parsial. Biasanya perdarahan banyak, tali
pusat terjulur, serviks uteri terbuka,
sering disertai syok
2. Plasenta sama seklai belum lepas.
Perdarahan sedikit, tali pusat tidak
terjulur, serviks terbuka, TFU sepusat,
bila tali pusat ditarik fundus uteri ikut
tertarik, pinggir plasenta sulit ditentukan
karena implantasi yang dalam
3. Plasenta inkarserata, plasenta
sudah lepas, perdarahan sedang,
tali pusat terjulur, serviks konstriksi,
TFU 2 jari dibawah pusat
 Penanganan
1. Plasenta akreta parsial/ separasi
parsial :
. Pasang infus RL + oksitosin 20IU
tetesan 40tpm, bila perlu kombinasi
dgn misoprostol 400mcg, rektal.
ergometrin tdk diberikan krn dapat
terjadi konstriksi ostium uteri
. Lakukan peregangan talipusat
terkendali
 Bila dgn PTT belum berhasl, lakukan
manual plasenta
Berikan antibiotik profilaksi, yaitu
gabungan ampisilin dgn
metronidazole
2. Plasenta akreta/belum lepas :
pada faslitas kesehatan dasar upaya
yang dapat dilakukan adalah
menentukan diagnosis, stabilitas
pasien dan merujuk ke RS karena
memerlukan tindakan operatif
Dilakukan eksplorasi :
tertanam sebagian manual
plasenta, bila gagal atau sebagian
tertanam dalam lakukan
histerektomi
Tertanam seluruhnya histerektomi
3. Plasenta inkarserata
Plasenta dilahirkan dibawah anestesi
umum.
Bila tidak tersedia anestesi umum
dapat
dilakukan dgn manuver sekrup.
 Cara manuver sekrup
Berikan analgetik tramadol 100mg IV atau
petidin 50mg IV dan sedatif diazepam 5mb IV
Pasang spekulum sims
Jepit portio dgn klem oval pada jam 12, 4, 8
dan lepaskan spekulum
Tali pusat diklem lalu ditarik ke sisi lateral
sehingga plasenta tampak pada sisi
berlawanan lalu dijepit sebanyak mungkin
Lakukan hal yang sama pada sisi sebelah lagi
 Lalu staukan kedua klem yang
menjepit plasenta, sasmbil diputar
searah jarum jam plasenta ditarik
perlahan sampai keluar melalui
ostium uteri
Selanjutnya pantau kala IV
 Inversi uteri
Definisi :
kegawatdaruratan pd kala III
persalinan yg dpat menimbulkan
perdarahan. Inversia uteri keadaan
dimana lapisan dalam uterus
(endometrium) turun dan keluar
melewati ostium eksternum, yang
bersifat inkomplit sampai komplit
 Etiologi
Faktor-faktor yang memungkinkan
hal itu terjadi :
Adanya atonia uteri
Serviks yang masih terbuka lebar
Adanya kekuatan yg masih menarik
fundus kebawah
Adanya tekanan dari fundus uteri dari
atas
Tekanan intraabdominal yg keras dan
tiba-tiba
 Patofisiologi
Uterus dikatakan mengalami inversi
jk bag dalam mjd bag luar saat
melahirkan plasenta. Reposisi
sebaiknya sgra dilakukan.
Dgn adanya persalinan yg sulit,
menyebabkan kelmahan pd
ligamentum-ligamentum, fascia
endopelvik, otot-otot dan facia dasar
panggul krn peningkatan tekanan
intra abdominal dan faktor usia.
 Gejala
Gejala dijumpai pada kala III atau
postpaartum
Nyeri yang timbul hebat hingga
menyebabkan syok
Pemeriksaan luar pada palpasi abdomen
dan fundus uteri sama sekali tidak teraba
Kadang tampak seperti sebuah tumor
yang merah di luar vulva tapi hal ini
adalah fundus uteri yang terbalik.
 Pencegahan dan
Penanganan
a. Koreksi manual
b. Koreksi hidrostatik
c. Koreksi kombinasi abdominal
vaginal
 Perawatan pasca tindakan
Jika inversi sudah diperbaiki, berikan
infus oksitosin 20IU dlm 500ml iv
(NaCl 0,9% atau RL) 10tpm
Berikan Ab profilaksis dosis tunggal
Lakukan perawatan pasca bedah jika
dilakukan koreksi kombinasi
abdominal-vaginal
Berikan analgetik jika perlu
PENCEGAHAN PPP
Memperbaiki KU dan mengatasi penyakit kronis,
anemia sehingga saat hamil dan persalinan
pasien dalam keadaan optimal
Mengenal faktor predisposisi PPP dan kehamilan
resiko tinggi yang akan muncul saat persalinan
Persalinan harus selesai dalam 24 jam dan
pencegahan partus lama
Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di
fasilitas RS rujukan
Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di
tenaga kesehatan terlatih
Menguasai langkah pertolongan pertama
menghadapi PPP.