LAPORAN KASUS

HIPERTENSI EMERGENCY

Pembimbing:
dr. Hersa Donantya Daneswara, Sp.PD
Disusun Oleh:
Nurmalita Caesarlia W
30101206690

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
DAFTAR MASALAH
Tanggal AKTIF

30 Juni 2016 1. Hipertensi Emergensi

Identitas pasien
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.N
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Borobudur timur,
Semarang
Pekerjaan : Supir Truk
TglMasukRS :30 06-2016
Tgl Periksa :30 06 -2016
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 30 Juni 2016
pukul 09.00 WIB

KELUHAN UTAMA :

Gusi Berdarah
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD

TUGUREJO Semarang diantar
keluarganya, dengan keluhan
gusi berdrah. Gusi berdarah tiba-
tiba sejak siang hari, tidak ada
riwayat trauma sebelumnya. Gusi
berdarah terus menerus, tidak
disertai nyeri. Selain itu pasien
juga mengeluhkan pandanganya
kabur dan merasa pusing
berdenyut disertai rasa tegang
pada leher. Pandangan kabur dan MRS 30 Juni
pusing dirasakan sudah 2 bulan 2016
Rawat Inap
yang lalu. Demam (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), nyeri
dada kiri (-), BAB dan BAK
normal.
Riwayat penyakit dahulu
2 bulan lalu pasien mengeluhkan
Riwayat serupa
serupa pandangan kabur dan pusing berdenyut

Riwayat disangkal
Hipertensi

Riwayat DM disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Disangkal
keganasan
Riwayat rawat Disangkal
inap
Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit
disangkal
serupa

Riwayat disangkal
alergi

Riwayat disangkal
Hipertensi

Riwayat DM disangkal
Riwayat pribadi ekonomi
sosial
Pasien bekerja sebagai supir truk ,tinggal
bersama istrinya . Pasien tidak merokok dan tidk
munum alkohol, pasien jarang beristirahat , jarang
olah raga, suka mengkonsumsi makanan
berkolelesterol. Biaya pengobatan menggunakan
Jamkesda Kota Semarang.
Kesan : Keadaan ekonomi kurang.
 Anamnesis sistemik
KEPALA
Sakit kepala (+)
cekot-cekot,
MATA
Penglihatan kabur pusing (+),
(+), pandangan ganda nggliyer (-), jejas
(-), (-), leher kaku (+)
pandangan berputar
(-), berkunang-kunang
HIDUNG
(-).
Pilek (-), mimisan
TELINGA (-), tersumbat (-)
Pendengaran berkurang
(-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah
(-). LEHER
Sakit menelan (-),
suara serak (-),
gatal (-).
MULUT
Sariawan (-), luka pada
sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi
berdarah (+), mulut
kering (-).
 Anamnesis sistemik

SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (-), SISTEM
batuk (-) MUSKULOSKLELET
Lemes (-), Nyeri
otot (-), nyeri sendi
(-), kaku otot (-)
SISTEM
KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-)

SISTEM GI
nyeri perut kanan SISTEM GENITOURIN
bawah (-), terdapat
Perkemihan : BAK (+)
benjolan (-), mual (-),
BAB (+) normal, tidak normal, warna kuning,
nyeri, darah (-), lendir nyeri (-)
(-), muntah (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 28 Juni 2016
Keadaan
Keadaan Umum:Tampak
Umum:Tampak Lemas
Lemas
Kesadaran
Kesadaran :: Compos
Compos mentis
mentis
Vital
Vital sign
sign :: T:230/123
T:230/123 mmHg
mmHg
N:64
N:64 x/menit
x/menit isi
isi dan
dan tegangan
tegangan cukup
cukup
R:24
R:24 x/menit
x/menit
S:
S:36,2C
36,2C
Tinggi
Tinggi badan
badan :: 165
165 cm
cm
Berat
Berat badan
badan :: 90
90 kg
kg
Status
Status Gizi
Gizi :: IMT
IMT =
= 33
33 kg/m2
kg/m2 (overweight
(overweight II)
II)
Skala
Skala Nyeri
Nyeri :: 5
5
No Resiko Skala Nilai skor
Tidak : 0 0
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir
Ya : 25 0
Tidak : 0
2 Diagnosis sekunder
Ya : 15
Alat bantu jalan
- Bedrest dibantu perawat 0
2
- Penopang, tongkat/walker 15 0
- Furniture 30
Tidak = 0
3 Terapi intravena 20
Ya = 20
Gait/cara berjalan/berpindah
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
4
- Lemah 10 0
- Impair 20
Status mental

5 - Orientasi terhadap kemampuan diri baik 0
0
- Orientasi tidak realistik 15
Jumlah 20 (risiko rendah)
 pucat
pucat Turgor
Turgor Conjunc
Conjunc discharg
discharg secret
secret lidah
lidah pembesa
pembesa
(-),
(-), kulit
kulit <
< 22 tiva
tiva ee (-),
(-), napas
napas kotor
kotor (-),(-), ran
ran
dtk,
dtk, Palpebr
Palpebr (-),Darah
(-),Darah cuping
cuping pernapas
pernapas kelenjar
kelenjar
hipopig
hipopig distribusi
distribusi a
a Pucat
Pucat (-/-),
(-/-), hidung
hidung an
an mulut
mulut getah
getah
mentasi
mentasi rambut
rambut (-/-),
(-/-), nyeri
nyeri (-)
(-) (-),
(-), Bibir
Bibir bening
bening
(-),
(-), merata,
merata, Sklera
Sklera tekan
tekan kering
kering (-),
(-),
hiperpi
hiperpi ikterik
ikterik mastoid
mastoid (-),
(-), deviasi
deviasi
gmenta
gmenta (-/-)
(-/-) ,, (-/-),
(-/-), sianosis
sianosis trakea
trakea
si
si (-)
(-) pupil
pupil ganggua
ganggua (-),
(-), (-),
(-),
isokor
isokor nn fungsi
fungsi peningka
peningka
diameter
diameter pendeng
pendeng tan
tan JVP
JVP
2,5mm/2,
2,5mm/2, aran(-/-).
aran(-/-). (-)
(-)
5mm,
5mm,
reflek
reflek
cahaya
cahaya
(+/+)
(+/+)
COR
COR
II :: iktus
iktus kordis
kordis tampak
tampak
PP :: ictus
ictus cordis
cordis teraba,
teraba, tidak
tidak kuat
kuat angkat,
angkat, pulsus
pulsus parasternal
parasternal (-),
(-), pulsus
pulsus epigastrium
epigastrium (-)
(-)
PP :: Kanan
Kanan jantung
jantung :: ICS
ICS 55 linea
linea sternalis
sternalis dextra
dextra
Atas
Atas jantung
jantung :: ICSICS 22 linea
linea parasternal
parasternal sinistra
sinistra
Pinggang
Pinggang jantung
jantung :: ICS ICS 33 linea
linea parasternalis
parasternalis sinistra
sinistra
Kiri
Kiri jantung
jantung :: ICS
ICS 5,5, 22 cm
cm mediallinea
mediallinea midclavicula
midclavicula sinistra
sinistra
AA :: BJ
BJ I-II
I-II regular,
regular, bising
bising (-),
(-), gallop
gallop (-)
(-)

PULMO
PULMO
II :: datar,
datar, simetris
simetris statis
statis dinamis
dinamis
PP :: nyeri
nyeri tekan
tekan (-),
(-), stem
stem fremitus
fremitus ka=ki
ka=ki
PP :: sonor
sonor seluruh
seluruh lapang
lapang paru
paru
AA :: suara
suara dasar
dasar vesikuler,
vesikuler, ronki
ronki (-/-)
(-/-)

ABDOMEN
ABDOMEN
Inspeksi
Inspeksi :: Permukaan
Permukaan cembung, cembung, warna warna kulit
kulit ama
ama seperti
seperti kulit
kulit sekitar,
sekitar, distensi
distensi (-)
(-)
Auskultasi
Auskultasi :: bising
bising usus
usus (+) (+) normal.
normal.
Perkusi
Perkusi :: Pekak
Pekak sisi
sisi (-)
(-) ,, pekak
pekak alih
alih (-)
(-)
Palpasi
Palpasi :: nyeri
nyeri tekan
tekan (-),
(-), hepar,
hepar, lien
lien ,, ginjal
ginjal sulit
sulit teraba.
teraba.
Ekstremitas
Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 30 Juni
2016
EKG
Intepretasi Hasil EKG :
1. Irama : Sinus,
2. Frekuensi : 69 x/menit
3. Regularitas : Regular, interval konsisten
4. Axis : lead I (+), aVF (+) normo axis
deviasi
5. Zona transisi: V4 dan v5
6. Gel P : 0,08 detik
7. Interval PR : 0,12 detik (3 kotak kecil)
8. Komplek QRS : 0,08 detik (2 kotak kecil)
11.ST segmen : isoelektrik
12.Gel T : normal
Kesan EKG : normal sinus ritem
DAFTAR
ABNORMALITAS
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang
1. Gusi berdarah 5. Tampak lemas 8. Ureum H 68,0
2. Pusing 6. BMI= 33,0 kg/m2 9. Kreatinin H 2,63
berdenyut 7. TD =230/123
3. Leher terasa mmHg
tegang
4. Pandangan
kabur
ANALISIS
MASALAH
 Hipertensi Emergency :
1,2,3,4,5,6,7,8,9
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
I. Hipertensi Emergency
PROGRESS NOTE
Tangg 1 juli 2016
al
S Pandangan kabur, pusing cekot-cekot


O KU : tampak lemas
Kesadaran : CM
TD : 184/ 104 mmHg
HR : 58 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5 oC

Cor :
- Auskultasi : BJ1> II regular, HR< 100x/menit
Abdomen :
- Inspeksi tampak datar
- Auskultasi Bising usus 14x/menit
- Palpasi nyeri tekan epigastrium (-)
- Perkusi timpani
Extremitas : kesemutan (-/-) akral dingin (-)

A Hipertensi Emergensi



P Terapi lanjut
Tanggal 2 Mei 2016

S Pandanan kabur

O KU : tampak baik
Kesadaran : CM
TD : 186/ 106 mmHg
HR : 65 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
Abdomen :
- Inspeksi tampak datar
- Auskultasi Bising usus 8x/menit
- Palpasi nyeri tekan epigastrium (-)
- Perkusi timpani
Extremitas : kesemutan (+/+) akral dingin (-)


A Hipertensi

P Infus RL 20 tpm
Dexketoprofen inj 2 x 1 amp
Amlodipin 10 mg 1x1
Vit B compleks 3 x 1
Candesartan 16 mg 1x1
TERIMA KASIH