LAPORAN KASUS

PEREMPUAN 72 TH
DENGAN STROKE
INFARK
TRANSFORMASI
HEMORAGIK

dr. Caroline Arlis Chouwanto

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 13 Mei 1946
• Usia : 72 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Belinyu
• Tanggal masuk RS : 15 Desember 2018 pk 11.34
• Tanggal keluar RS : 23 Desember 2018
• Nomor Rekam Medis : 034707
• Tanggal dikasuskan : 18 Desember 2018
KELUHAN UTAMA
• Lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba lemas dan cenderung
tidur. Pasien tidak mau buka mata dan tidak mau diajak berkomunikasi saat
sedang akan diberi makan. Saat dipanggil, pasien membuka mata sebentar
namun pandangan kosong dan tidak merespon pertanyaan yang diajukan.
Keluarga langsung memutuskan untuk membawa pasien dari Belinyu ke IGD
RSUD Depati Bahrin, tempat pasien biasa berobat. Nyeri kepala (-), muntah
(-), mual (-), jatuh (-), pusing berputar (-), kejang (-). Sebelumnya pasien
masih bisa diajak berkomunikasi walaupun bicara pelo karena stroke yang
dialaminya 4 tahun yang lalu. Pasien juga mengalami kelemahan anggota
gerak kanan. Biasanya pasien cenderung melakukan segala aktivitas di dalam
kamar dan memerlukan bantuan orang lain.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat hipertensi (+)  teratur minum obat
• Riwayat stroke sebelumnya (+) 4 tahun yang lalu, dengan
kelemahan anggota gerak kanan. Kelemahan terjadi mendadak saat
pasien bangun tidur, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), bicara pelo
(+). Sehari-hari, pasien lebih sering melakukan aktivitas di dalam
kamar, masih sering memerlukan bantuan orang lain dalam
aktivitasnya, dan terkadang dapat jalan-jalan keluar menggunakan
kursi roda. Pasien rutin kontrol ke poli saraf RSUD Depati Bahrin.
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat hiperkolesterol (-)
• Riwayat trauma (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada yang mengalami keluhan serupa
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal

RIWAYAT ASUPAN NUTRISI

• Menurut keluarga, pasien suka mengonsumsi makanan yang asin,
makanan yang digoreng, dan makanan yang bersantan.

RIWAYAT KEBIASAAN
• Pasien tidak pernah berolahraga
• Merokok (-)
• Konsumsi minuman beralkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : GCS E4M5Vafasia global
• Tanda-tanda Vital :
– Tekanan darah : 150/100 mmHg
– Nadi : 88 x/menit, regular, isi cukup
– Pernapasan : 20 x/menit
– Saturasi oksigen : 98%
– Suhu : 36,4˚C
– GDS : 128 mg/dL
• Kepala : normocephali, tidak terdapat benjolan
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
• Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-,
darah -/-
• Telinga : bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-
• Leher : trakea ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
• Jantung : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
• Paru : suara dasar vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen : tampak datar, bising usus (+) normal, timpani, supel, nyeri
tekan (-)
• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

• KESIMPULAN : Hipertensi grade I, Afasia global

Pemeriksaan Neurologis
• Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal
PEMERIKSAAN HASIL

Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I (-)

Brudzinsky II (-)

Brudzinsky III (-)

Brudzinsky IV (-)

Laseque (-)

Kernig (-)

• Pemeriksaan Nervus Kranialis

– N. II: Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+
– N. III, IV, VI:
• Kedudukan bola mata simetris, enopthalmus (-), exopthalmus (-)
• Pemeriksaan pupil : bentuk bulat, ukuran 3 mm, isokor
• Ptosis: -/-
• Pergerakan bola mata normal
– N. V: Mengigit (+), Membuka mulut (+)
– N. VII: Raut wajah tampak simetris
 • Pemeriksaan motorik
  Anggota Gerak Atas Anggota Gerak Bawah

Kekuatan 1/5 3/5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Normotrofi Normotrofi

• Pemeriksaan Refleks Fisiologis dan Patologis

  Anggota Gerak Atas Anggota Gerak Bawah
REFLEKS Kanan Kiri Kanan Kiri
FISIOLOGIS Biceps (++) Biceps (++) Patella (++) Patella (+
+)
Triceps (++) Triceps (++) Achilles (++) Achilles
(++)

  Anggota Gerak Atas Anggota Gerak Bawah

  Kanan Kiri Kanan Kiri
      Babinski (-) Babinski (-)
REFLEKS     Chaddock (-) Chaddock (-)
PATOLOGIS Hoffman (-) Hoffman (-) Gordon (-) Gordon (-)
Tromner (-) Tromner (-) Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Schaefer (-) Schaefer (-)
Klonus paha (-) Klonus paha (-)
Klonus kaki (-) Klonus kaki (-)
SIRIRAJ SCORE
No. Gejala / Tanda Penilaian Indeks Skor Pasien Skor
1. Kesadaran Sadar (0) x 2,5 1 x 2,5 2,5
Apatis (1)
Koma (2)
2. Muntah Tidak (0) x2 0x2 0
Ya (1)
3. Sakit Kepala Tidak (0) x2 0x2 0
Ya (0)
4. Tekanan Darah Diastolik x 0,1 90 x 0,1 9
5. Ateroma (DM, Tidak (0) x (-3) 0 x (-3) 0
Angina, Klaudikasio Ya (1)
Intermitten)
6. Konstanta   (-12) (-12) (-12)
Total Skor (-0,5)

• KESAN: Meragukan  Perlu pemeriksaan penunjang (CT-Scan)

 PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
HASIL NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN
Hemoglobin 13,3 11,5 – 16,5 g/dl PENUNJANG
Leukosit 14.100 4.000 – 10.000/µl
Trombosit 88.000 150.000 – 400.000/µl • Pemeriksaan
Eritrosit 4,4 jt 4,0 – 5,0 juta/µl
Laboratorium
Hematokrit 38 37 – 43% Tanggal 15
MCV 85 82 – 92 fl Desember 2018
MCH 30 23 – 31 pg
MCHC 35 32 – 36%
Diff. Count     • KESAN:
- Limfosit 8,1 20 – 40%
– Leukositosis
- Monosit 3,9 2–8%
- Netrofil 86,7 50 – 70%
dengan
- Eosinofil 0,5 1 – 3%
neutrofilia
- Basofil 0,5 0–1% – Trombositop
KIMIA GINJAL – HIPERTENSI enia
Urea 20 20 – 40 mg/dl
Creatinin 0,5 0,5 – 1,2 mg/dl
ELEKTROLIT
Na+ 139 135 – 148 mmol/l
K+ 4,2 3,5 – 5,3 mmol/l
Cl- 103 98 – 107 mmol/l
• Pemeriksaan EKG

• KESAN:
– Sinus Rhythm
– Susp. Hipokalemia
• Pemeriksaan CT-Scan Kepala Non Kontras Tanggal 15 Desember
2018
Kesan:
• Gambaran infark serebri
luas berdarah di daerah
frontotemporoparietalis
kiri
• Gambaran infark lama
DD/encephalomalacia di
daerah occipitalis kiri
• Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 18 Desember 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,2 11,5 – 16,5 g/dl
Leukosit 11.800 4.000 – 10.000/µl
Trombosit 93.000 150.000 – 400.000/µl
Eritrosit 4,4 jt 4,0 – 5,0 juta/µl
Hematokrit 39 37 – 43%
MCV 87 82 – 92 fl
MCH 29 23 – 31 pg
MCHC 30 32 – 36%

KESAN:
• Leukositosis
• Trombositopenia
DAFTAR MASALAH

• Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra dan afasia global

• Diagnosis Topik : Lesi hipodens di hemisfer serebri sinistra
disertai lesi hiperdens, lesi area broca dan
wernicke
• Diagnosis Etiologi : Stroke infark
PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA NON-MEDIKAMENTOSA

• IVFD RL 20 tpm • Menjelaskan kepada keluarga pasien

mengenai penyakit yang diderita pasien.
• Piracetam 3 x 1 g IV • Menjelaskan kepada keluarga bahwa
• Amlodipin 1 x 10 mg tab pemahaman pasien sangat lambat dan
memotivasi keluarga pasien untuk terus
• Manitol 4 x 125 cc menerus mengajak pasien berkomunikasi
setiap hari, diharapkan semakin lama ada
• Dexametason 1 x 1 amp perbaikan.
• Ranitidin 2 x 50 mg IV • Menjelaskan kepada keluarga pasien
untuk mengurangi memberikan makan
• Citicolin 2 x 500 mg IV makan yang berlemak, bersantan, terlalu
asin kepada pasien.
• Menjelaskan kepada keluarga pasien
untuk rutin ambil obat ke poli saraf
setelah diperbolehkan untuk rawat jalan.
• Memotivasi keluarga pasien untuk rutin
memeriksakan tekanan darah, kadar gula
dan kolesterol pasien secara berkala.
 FOLLOW UP
15/12/2018 16/12/2018 17/12/2018 18/12/2018 19/12/2018
S Lemas dari kemarin, Pasien cenderung tidur, Pasien cenderung tidur, Pasien cenderung tidur, Pasien cenderung tidur,
tidak mau buka mata tidak mau diajak tidak mau diajak tidak mau diajak masih kurang memberi
dan tidak mau diajak berkomunikasi berkomunikasi berkomunikasi respon
berkomunikasi saat
sedang makan. Muntah
(-), sakit kepala (-).
Riwayat stroke 4 tahun
yang lalu.

O GCS: E4M5Vafasia KU: tampak lemas KU: tampak lemas KU: tampak lemas KU: tampak lemas
TD: 160/90 mmHg GCS: E4M5Vafasia GCS: E4M5Vafasia GCS: E4M5Vafasia GCS: E4M5Vafasia
N: 58x/menit global global global global
RR: 20x/menit TD: 180/100 mmHg TD: 150/100 mmHg TD: 150/100 mmHg TD: 150/100 mmHg
S: 36,7˚C N: 88 x/menit N: 88 x/menit N: 84 x/menit N: 80 x/menit
Kekuatan motorik RR: 20 x/menit RR: 22 x/menit RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit
1/5/3/5 S: 36,8˚C S: 36,4˚C S: 36,6˚C S: 36,4˚C
Refleks fisioogis: ++/++ Refleks fisioogis: ++/++ Refleks fisioogis: ++/++ Refleks fisioogis: ++/++
Refleks patologis: -/- Refleks patologis: -/- Refleks patologis: -/- Refleks patologis: -/-
Kesan lateralisasi kanan Kesan lateralisasi kanan Kesan lateralisasi kanan Kesan lateralisasi kanan

A Afasia global + Sequele SNH transformasi SNH transformasi SNH transformasi SNH transformasi
stroke hemoragik hemoragik hemoragik hemoragik
Afasia Global Afasia Global Afasia Global Afasia Global
P IVFD RL 15 tpm makro IVFD RL 15 tpm makro IVFD RL 15 tpm makro IVFD RL 15 tpm makro IVFD RL 15 tpm makro
Piracetam 3x1 g IV Piracetam 3x1 g IV Piracetam 3x1 g IV Piracetam 3x1 g IV Piracetam 3x1 g IV
Amlodipin 1x10 mg PO Amlodipin 1x10 mg PO Amlodipin 1x10 mg PO Amlodipin 1x10 mg PO Amlodipin 1x10 mg PO
Ascardia 1x1 (tunggu Manitol 4x125 cc IV Manitol 4x125 cc IV Manitol 4x125 cc IV Manitol 4x125 cc IV
hasil CT-Scan) Dexametason 1x1 IV Dexametason 1x1 IV Dexametason 1x1 Dexametason 1x1
CT-Scan Ranitidin 2x50 mg IV Ranitidin 2x50 mg IV Ranitidin 2x50 mg IV
Citicolin 2x500 mg IV Citicolin 2x500 mg IV Citicolin 2x500 mg IV
Diet cair Diet lunak Fisioterapi
FOLLOW UP
20/12/2018 21/12/2018 22/12/2018 23/12/2018
S Pasien kurang Pasien mulai memberi Pasien mulai memberi Pasien dapat menjawab
memberikan respon, respon, bicara tidak respon, bicara tidak saat ditanya namanya,
namun dapat berbisik 1 jelas jelas, tatapan kosong bicara tidak jelas,
kata kemudian kembali diam
dan kurang merespon
O KU: tampak lemah KU: tampak lemah KU: tampak lemah KU: tampak lemah
GCS: E4M5Vafasia GCS: E4M5Vafasia GCS: E4M5Vafasia GCS: E4M5Vafasia
global global global global
TD: 150/90 mmHg TD: 150/90 mmHg TD: 150/90 mmHg TD: 140/90 mmHg
N: 84 x/menit N: 88 x/menit N: 72 x/menit N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit RR: 22 x/menit RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit
S: 36,2˚C S: 36,4˚C S: 36,5˚C S: 36,6˚C
Refleks fisioogis: ++/++ Refleks fisioogis: ++/++ Refleks fisioogis: ++/++ Refleks fisioogis: ++/++
Refleks patologis: -/- Refleks patologis: -/- Refleks patologis: -/- Refleks patologis: -/-
Kesan lateralisasi kanan Kesan lateralisasi kanan Kesan lateralisasi kanan Kesan lateralisasi kanan

A SNH transformasi SNH transformasi SNH transformasi SNH transformasi

hemoragik hemoragik hemoragik hemoragik
Afasia Global Afasia Global Afasia Global Afasia Global
P IVFD RL 15 tpm makro IVFD RL 15 tpm makro IVFD RL 15 tpm makro Rawat jalan
Piracetam 3x1 g IV Piracetam 3x1 g IV Piracetam 3x1 g IV Kontrol ke poli saraf
Amlodipin 1x10 mg PO Amlodipin 1x10 mg PO Amlodipin 1x10 mg PO
Manitol 4x125 cc IV Ranitidin 2x50 mg IV Ranitidin 2x50 mg IV
STOP Citicolin 2x500 mg IV Citicolin 2x500 mg IV
Dexametason 1x1 Fisioterapi Fisioterapi
Ranitidin 2x50 mg IV Deksketoprofen 1x1 IV
Citicolin 2x500 mg IV Bladder training
Fisioterapi Mobilisasi bertahap
Rencana rawat jalan
besok
ANATOMI PEMBULUH DARAH
 CEREBRAL BLOOD FLOW
• Dalam keadaan istirahat dan kondisi sehat CBF orang dewasa kira kira 40-50
cc/100g otak/menit
• CBF sekitar 10 cc mL/100 gram otak/menit  daerah ambang kematian
• CBF 20 cc /100 gram otak/menit aktifitas neural terhenti, struktur intrasel
tidak terintegrasi dengan baik
• CBF 30 – 40 cc/100 gram otak/menit  daerah oligemia
• Sel otak tidak dapat hidup bila CBF <5 cc/100g otak/menit
DEFINISI
• terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara
mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat
gangguan aliran darah otak.
 EPIDEMIOLOGI
• Setiap tahun, 15 juta orang di seluruh dunia menderita stroke
• WHO  stroke menyebabkan kematian hampir 130.000 orang Amerika setiap
tahun
• Rata-rata, satu orang Amerika meninggal akibat stroke setiap 4 menit
• Riskesdas 2013 di Indonesia diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (7%)
• Angka kematian berdasarkan umur adalah sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun),
26,8% (umur 55-64 tahun), dan 23,5% (umur 65 tahun)
• Stroke paling banyak diderita oleh laki-laki dibandingkan wanita
ETIOLOGI
Atherosklerosis
trombus Emboli

Aneurisma Trauma
FAKTOR RISIKO

NON- MODIFIABLE MODIFIABLE

– Usia • Hipertensi
– Jenis kelamin • DM
– Ras • Dislipidemia
– Genetik • Hiperurisemia
• Merokok
KLASIFIKASI
• Berdasarkan anatomi dan etiologi

•Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu

• TIA
• RIND
• Progressing stroke
• Complete stroke
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
• Stroke iskemik
• Stroke hemoragik
– Defisit neurologis fokal
– Peningkatan TIK
DIAGNOSIS

• ANAMNESIS
• Pemeriksaan fisik
– Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul,
pemeriksaan nervus kranialis, pemeriksaan motorik.
• Pemeriksaan penunjang
– CT- Scan kepala
– Foto thorax
– MRI
STROKE ISKEMIK
STROKE HEMORAGIK
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat
• Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
– Pemberian oksigen pada SpO2 < 95%
• Stabilisasi hemodinamik
– Pemberian cairan kristaloid IV
• Pengendalian TIK
– Tinggikan posisi kepala 20˚ - 30˚
– Manitol 0,25 – 0,5 g/kgBB selama >20menit, diulangi setiap 4 – 6 jam
– Furosemid 1 mg/kgBB IV
• Pengendalian kejang
– Diazepam bolus lambat IV 5 – 20 mg dan diikuti fenitoin loading dose
15 – 20 mg /kg bolus dengan kecepatan maks 50 mg/menit
TATALAKSANA STROKE
ISKEMIK
• Terapi trombolisis
– r-tTPA (recombinant – tissue plasminogen activator) 0,6 - 0,9 mg/kgBB
 kurang dari 3 jam setelah onset stroke
• Antiplatelet
– Aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 12 jam setelah awitan stroke.
– Pemberian clopidogrel 75 mg lebih baik daripada aspirin dan dapat
diberikan pada fase akut atau setelah fase akut
• Antikoagulan
– Warfarin dimulai dengan dosis 2 mg/hari dengan target INR 2,0 – 3,0.
TATALAKSANA STROKE
HEMORAGIK
• Rawat ICU
– Volume hematoma > 30 ml
– Perdarahan intraventikular dengan hidrosefalus
– Keadaan klinis cenderung memburuk
• Penurunan tekanan darah
– 20 – 25% MAP dalam 1 jam pertama
– Labetalol 10 mg IV dalam 1-2 menit, Captopril 3x25 mg PO, Enalapril
0,625 – 1,25mg IV per 6 jam
• Pengendalian TIK
• Tindakan pembedahan
• Pada SAH dapat diberikan Nimodipin 60 mg tiap 4 jam atau
dilakukan tindakan pembedahan
PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH PADA STROKE
AKUT

• Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15%
(sistolik maupun diastolic) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila
tekanan darah sistolik (TDS) >220 mmHg atau tekanan darah diastolic
(TDD) >120 mmHg

• Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut apabila TDS >200

mmHg atau Mean Arterial Preassure (MAP) >150 mmHg, tekanan darah
diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara
kontinu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.

• Hipotensi arterial pada stroke akut TDS <100 atau TDD<70  obat
vasopressor
PROGNOSIS

• Sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara

sempurna jika ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari
itu
• Jika lebih dari waktu tersebut maka akan terdapat gejala sisa (sekuele)
dan membutuhkan tindakan pemulihan
TRANSFORMASI HEMORAGIK
• Komplikasi spontan dari stroke iskemik, terutama setelah terapi trombolitik.

• Kejadian transformasi hemoragik spontan berkisar antara 38% hingga 71%

dalam studi otopsi dan dari 13% hingga 43% dalam studi CT, sedangkan
kejadian transformasi hemoragik simtomatik adalah dari 0,6% hingga 20%

• Faktor risiko:
– Usia tua
– Ukuran stroke yang besar
– Etiologi stroke kardioemboli
– Penggunaan antikoagulan
– Demam
– Hipeglikemia
– Low serum cholesterol
– Peningkatan tekanan darah sistolik pada fase akut
– Terapi trombolitik
 • Klasifikasi

Hemorrhagic Parenchymal
Infarction (HI) Hematoma (PH)

Hipersensitas heterogen yang Hematoma homogen, padat

menempati zona infark iskemik dengan efek massa
pada gambaran CT-Scan

HI Tipe 1 HI Tipe 2 PH Tipe 1 PH Tipe 2

Hiperdensitas yang Hiperdensitas Hiperdensitas

Hiperdensitas homogen yang homogen yang
lebih konfluen di
petekie kecil seluruh zona infark menempati menempati
<30% zona >30% zona
infark, dengan infark, dengan
beberapa efek efek massa yang
massa signifikan.
• Prediktor
– Massive Cerebral Infarction
– Area infark
– Fibrilasi atrium
– Skor NIHSS > 14
– Hiperglikemia
– Proximal middle cerebral artery occlusion
– Hipodensitas pada CT-Scan > 1/3 wilayah arteri cerebral media
– Rekanailsasi terlambat (>6 jam setelah serangan stroke)
– Tidak adanya collateral flow
– Trombositopenia
• Patofisiologi
– patofisiologinya masih belum jelas

– iskemia serebral  tingkat ATP menurun, membahayakan aktivitas Na +

-K+ ATPase, iskemia menghasilkan respons inflamasi yang kuat, yang
selanjutnya mendistorsi anatomi dan fisiologi serebrovaskular normal 
gangguan Blood Brain Barier (BBB) dan gangguan kapasitas
autoregulatori pembuluh darah otak  predisposisi ekstravasasi darah
ketika jaringan iskemik akhirnya reperfusi

• Intervensi
– Penatalaksanaan transformasi hemoragik sama dengan penatalaksanaan
stroke hemoragik
KESIMPULAN
• Stroke infark transformasi perdarahan pada kasus ini terjadi karena
faktor:
– Usia tua
– Luasnya infark
– Trombositopenia
• Stroke infark  infark emboli
– Jantung  AF, Kelainan katup
– Non jantung  plaque yang ada di cabang pembuluh darah A. Carotis
• Tanda-tanda klinis stroke infark transformasi perdarahan:
– Bisa tanpa gejala yang jelas
– Perburukan
– Diagnosis pasti  CT - SCAN
• Penatalaksanaan: sama dengan stroke hemoragik
– Tidak boleh diberikan antiplatelet/antikoagulan
– CT-Scan ulang
DAFTAR PUSTAKA
• WHO. Step-stroke manual; 2006 [cited 2017 August 31]Available from:
http://www.who.int/ncd_surveillance/en/steps_stroke_manual_v1.2.pdf
• Departemen Neurologi. Buku Ajar Neurologi buku 2. 2017. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
• Price, Wilson. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. 2006. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
• Guyton, AC. Hall, JE.. Aliran Darah Serebral, Cairan Serebrospinal, dan Metabolisme Otak. Dalam: Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran:Penerbit Buku Kedokteran EGC. Edisi ke-11.
• Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Pedoman Pewawancara Petugas Pengumpul Data. Jakarta: Badan
Litbangkes, Depkes RI, 2013
• Iskandar, 2003. Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer
• American Heart Association. Primary Prevention of Stroke: AHA/ASA Guideline, Stroke, June 2006; 1583-1633.
• Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan Ismail Setyopranoto Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito/ Bagian Ilmu
Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf
• Ritarwan K. Pengaruh Suhu tubuh terhadap outcame penderita stroke yang dirawat di RSUP H. Adam Malik
Medan. Medan: Fakultas Kedokteran USU
• Sugiyanto, E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran; 2007; No.157 Available
from : http://www.kalbe.co.id/files/157_05hipertensidankomplcerebrovaskulardf
• Misbach HJ. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 1999.
THANK YOU