Oleh: dr. I ketut Catur W.

Pembimbing: dr. Desak Kt. Indrasari

Utami, SpS
PEMERIKSAAN BATANG OTAK
& SEREBELUM
BATANG OTAK
Batang Otak di bentuk oleh :
1. Mesencephalon
2. Pons
3. Medula Oblongata

Mesencephalon terdiri dari :
pedenculus cerebri
tectum
Pons terdiri dari :
tegmentum
basis pontis
Medula Oblongata terdiri dari :
anterior piramid
posterior fasikulus grasilis dan fasikulus
kuneatus
Jaras batang otak
Pemeriksaan Mesencephalon
Pemeriksaan Pupil
Reflek Cahaya Langsung
penderita disuruh memandang jauh, lantas sinar
lampu kita jatuhkan pada retina mata yg hendak
diperiksa
Intepretasi
- Pupil cepat mengecil positf
- Pupil mengecil lambat lambat
- Pupil tdk mengecil sm sekali negatif
Reflek cahaya konsensual
penderita disuruh melihat jauh, sinar lampu
senter kita jatuhkan pada retina mata yg tdk
diperiksa
Kita perhatikan kontraksi pupil dr bola mata yg tidak
disinari lampu

Midposition (3-5 mm) dan refleks cahaya negatif
kerusakan mesensefalon (pusat refleks pupil di
mesensefalon)


2. Pola pernapasan
central neurologic hyperventilation
pernapasan dalam dan cepat. Menunjukkan
disfungsi tegmentum batang otak bagian atas

Cheyne-Stokes
Central Neurologic
Hyperventilation
Apneusis
Cluster & Ataxic
Apnea
3. Reflek sefalik dan rangsangan terhadap nyeri
a. Refleks Pupil (Mesensefalon)
b. Dolls Eye Maneuver
c. Refleks okulo-auditorik
rangsang suara keras kedipan mata
d. Refleks okulo-vestibular
meatus akustikus eksternus dirangsang
dengan air es
Kedua mata melirik ke arah telinga yang
diirigasi air dingin batang otak masih utuh
Kedua mata tidak bergerak / tidak simetris
kerusakan struktural mesensefalon - pons



Posner et al. (2007)
Rangsangan Nyeri
Rangsangan Nyeri
Gerakan abduksi, seakan-akan penderita menghalau
rangsangan masih terdapat fungsi hemisfer (high
level function).
Gerakan adduksi, seakan-akan penderita menjauhi
rangsangan (withdrawl) masih terdapat fungsi
tingkat bawah
Gerakan fleksi lengan dan tungkai terdapat
gangguan hemisfer
Kedua lengan dan kedua tungkai mengambil posisi
ekstensi (rigiditas deserebrasi) gangguan di batang
otak.


5. Sindrom di mesencephalon
Sindrom Weber (hemiplegia alternans
okulomotorii)
- hemiplegia di sisi kontralateral
- paralisis N.III di sisi homolateral
Sindrom Benedict
- Paralisis N.III di sisi homolateral
- Sisi kontralateral: - hemikhorea
- hemiatetosis



Sindrom Claude
- Paralisis N.III di sisi homolateral
- Hemiataksia d sisi kontralateral
- Kadang hemihipestesia di sisi kontralateral

Pemeriksaan di pons
1. Pemeriksaan pupil
kedua bola mata berada di tengah
- kepala penderita digerakkan ke samping
gerakan bola mata ke arah berlawanan (-)
dolls eye manouver (-)
- pupil sangat kecil bila dilihat dengan kaca
pembesar reaksi cahaya (+)



2. Pola pernapasan
Apneistik (apneustic) pons
disfungsi pons tengah dan bawah dorsolateral



Posner et al. (2007)
5. Sindrom di pons
Sindrom Foville
- Hemiplegia sisi kontralateral
- Deviation Conjugae pontin
- Kadang hemihipestesi di sisi kontralateral


Sindrom Raymond-Cestan
- Ataksik serebellar homolateral
- Hemihipestesi di sisi kontralateral
- Proprioseptif kontralateral terganggu

Sindrom Millard-Gubler
- Paralisis N.VI & N.VII di sisi homolateral
- Hemiplegia di sisi kontralateral

Pemeriksaan di Medula
Oblongata
1. Pola pernapasan
Ataksik
Disfungsi dr pusat pernapasan yaitu formatio
retikularis bag medio dorsal medulla oblongata
2. Reaksi sefalik dan rangsangan terhadap nyeri

Posner et al. (2007)
Sindrom di medula oblongata
Sindrom Pra-Olivar
- Hemiplegi di sisi kontralateral
- Paralisis N.XII di sisi homolateral
- Hemihipestesi di sisi kontralateral

Sindrom Retro-olivar
- Lesi nuklei N.IX, N.X, N.XI, N.XII


Sindrom Wallenberg (Lateralis)
- Hemihipalgesi & hemitermestesia alternans
- Lesi N.IX & X di sisi homolateral
- Gangguan vestibular
- Ataksia di sisi homolateral
- Horner yang tidak lengkap di sisi
homolateral

MATI BATANG OTAK
Refleks pupil (-)
Refleks kornea (-)
Dolls eye maneuver (-)
Refleks okulo-vestibuler (-)
Refleks muntah (-)
Test apneu (-)


Kriteria Mati Batang Otak( kriteria
Harvard )
Unresponsive coma
Apnea
Absence of cephalic reflexes
Absence of spinal reflexes
Isoelectric electroencephalogram
Persistence of conditions for at least 24 hours
Absence of drug intoxication or hypothermia
SEREBELLUM
Anatomi Serebellum
Ditinjau dari sudut evolusi, embriologi dan
fungsional, maka serebelum dapat dibagi menjadi
tiga bagian yang jelas sebagai berikut :
1. Archeoserebelum (archiserebelum).
2. Paleoserebelum.
3. Neoserebelum.

Fungsi Serebellum
1. Feedback ke otak.
2. Koordinasi.
3. Keseimbangan.
4. Tonus

PEMERIKSAAN SEREBELLUM
1. Pemeriksaan Gerak Involunter
Tremor
Tremor bersifat intensional yaitu tremor yang
tampak lebih jelas waktu suatu gerakan
berlangsung, atau tremor dapat bersifat
terminal yaitu tremor tampak lebih jelas saat
gerakan volunteer berakhir.





2. Pemeriksaan tonus otot
Tonus otot menurun secara menyeluruh pada
gangguan serebelar. Otot-otot menjadi kendor,
sehingga sikap tubuh dan anggota gerak dapat
difleksikan secara berlebihan diberbagai
persendian
Sikap tersebut dikenal sebagai sikap hipotonik
(istilah lama dikenal dengan asthenia).

Uji menggoyangkan bahu
- Pemeriksa meletakkan tangan pada bahu
pasien goyangkan bahu ke depan dan
belakang ayunan lengan >normal
Uji tungkai bergoyang
- Pasien duduk di tepi kursi atau tempat tidur
dengan tungkai tergantung bebas
- Ayunkan kaki dengan arah horizontal
- Normal: ayunan tungkai berhenti setelah 6-8
ayunan
- Hipotoni: ayunan tungkai >normal




2. Pemeriksaan Koordinasi

Ataxia adalah keadaan dimana seorang
penderita yang tidak menunjukkan tanda-
tanda kelumpuhan tidak dapat melakukan
gerakan-gerakan tertentu dengan tangkas
dan tepat

a. Uji telunjuk-hidung
b. Uji hidung-jari-hidung
c. Uji telunjuk-telunjuk


d. Uji ibu jari kaki-telunjuk
Pasien disuruh menyentuh telunjuk pemeriksa
dengan ibu jari kakinya scr berulang-ulang.

e. Uji tumit-lutut
Penderita menempatkan tumit
di atas lutut, tumit bergerak
mengikuti krista anterior
tibia sampai ibu jari

f. Uji Diadokokinesis
Penderita melakukan gerakan pronasi supinasi
dgn cepat


g. Asinergi serebelar
Penderita tidur terlentang dgn tangan tersilang.
Kmd ditugaskan untuk duduk tanpa bantuan
lengannya.
Bila kedua kaki bergerak ke atas gangguan
serebelar

h. Tandem Gait
Penderita disuruh berjalan
lurus dengan tumit kaki kiri
atau kanan diletakkan pada
ujung jari kaki kanan atau kiri
bergantian penderita akan
cenderung jatuh.

3. Fenomena rebound
Disebabkan oleh ketidak mampuan untuk mengatur
segera dalam mengubah tonus otot.

4. Pemeriksaan Keseimbangan
Tes Romberg
Penderita berdiri dengan kedua kaki
dirapatkan, mula-mula dengan kedua
mata terbuka kemudian tertutup.
Interpretasi : tdk tampak penderita jatuh kesatu sisi



Nystagmus
- Mintalah pasien untuk mengikuti gerakan jari
pemeriksa dengan kedua matanya.
- Gerakan jari keatas, bawah, kanan dan kiri, lalu
hentikan gerakan jari pada pada posisi yang
dapat dilihat dengan mudah oleh kedua mata
pasien

Nistagmus
Gaze-evoked nystagmus jelas ketika mata
bergerak ke arah sisi lesi dan menghilang jk
pandangan di pertahankan ke sisi tersebut.
kmdn diarahkan kembali ke garis tengah, dpt
terlihat nistagmus dgn arah yg berlawanan (
rebound nystagmus)
Nistagmus komplek (opsoklonus)
gerakan konjugat mata dg cepat ke berbagai
bidang.
4. Disartria
Disatria labial : b, p, m
Disatria palatal : ch, g
Disatria lingual : t, d, l, r
Bilamana koordinasi antara gerakan otot-otot
pernafasan, otot-otot pita suara dan lidah hilang,
maka pengucapan kata-kata dan kalimat
terganggu. Artikulasi kata-kata menjadi kurang
terang, nada dan irama pembicaraan
menunjukkan sifat stakato dan monoton.

5. Gangguan postural dan gait
Lesi unilateral di serebelum sikap kepala &
badan menyimpang ke arah lesi
Pada waktu berdiri tubuh cenderung untuk jatuh
ke arah lesi atau bersandar pada sisi lesi
Ketika individu berjalan, ia bergerak berputar
dengan tiba-tiba dan terhuyung-huyung kearah
sisi yang terkena
Referensi
DeJongs, An Overview of Brainstem and Cranial Nerve Anatomy, The
Neurologic Examination, sixth edition, pp. 97- 108

Duus, P. (1996), Serebelum, Diagnosis Topik Neurologi, edisi ke-4
(terjemahan). EGC, pp. 224-227
Lindsay, Kenneth W. Ian Bone, Nistagmus, Neurology and Neurosurgery
Illustrated
Ngoerah, I.G.N.G. (1991), Lesi di Batang Otak , In DASAR-DASAR ILMU
PENYAKIT SARAF, Airlangga University Press, Surabaya, pp. 131-133













Posner, J., B. Saper, C., B., Schiff, N., D,. And Plum, F. 2007. Plum and
Posners Diagnosis of Stupor and Coma. Fourth Edition. Oxford University
Press. New York.

TERIMA KASIH



Posner et al. (2007)
Posner et al. (2007)
Posner et al. (2007)
Caloric Responses
Tes kalori (refleks okulovestibular)
Kedua mata melirik ke arah telinga
yang diirigasi air dingin batang otak
masih utuh
Kedua mata tidak bergerak / tidak
simetris kerusakan struktural
mesensefalon - pons


Posner et al. (2007)
Posner et al. (2007)
Posner et al. (2007)



PEMERIKSAAN BATANG OTAK
Sindrom Pada Batang Otak
1. Sindrom pada mesensefalon
Sindrom Weber (hemiplegia alternans
okulomotorii)
- hemiplegia di sisi kontralateral
- paralisis N.III di sisi homolateral
Sindrom Benedict
- Paralisis N.III di sisi homolateral
- Sisi kontralateral: - hemikhorea
- hemiatetosis



Sindrom Claude
- Paralisis N.III di sisi homolateral
- Hemiataksia d sisi kontralateral
- Kadang hemihipestesia di sisi kontralateral

2. Sindrom pada pons
Sindrom Foville
- Hemiplegia sisi kontralateral
- Deviation Conjugae pontin
- Kadang hemihipestesi di sisi kontralateral
Sindrom Raymond-Cestan
- Ataksik serebellar homolateral
- Hemihipestesi di sisi kontralateral
- Proprioseptif kontralateral terganggu

Sindrom Millard-Gubler
- Paralisis N.VI & N.VII di sisi homolateral
- Hemiplegia di sisi kontralateral

3. Sindrom pada medula oblongata
Sindrom Pra-Olivar
- Hemiplegi di sisi kontralateral
- Paralisis N.XII di sisi homolateral
- Hemihipestesi di sisi kontralateral

Sindrom Retro-olivar
- Lesi nuklei N.IX, N.X, N.XI, N.XII
Sindrom Wallenberg (Lateralis)
- Hemihipalgesi & hemitermestesia alternans
- Lesi N.IX & X di sisi homolateral
- Gangguan vestibular
- Ataksia di sisi homolateral
- Horner yang tidak lengkap di sisi
homolateral
Pemeriksaan untuk Menetapkan Letak
Proses di Batang Otak

1. Observasi umum
2. Pengamatan pola pernafasan
3. Kelainan pupil
4. Kelainan gerakan dan/atau kedudukan bola
mata
5. Reflek Sefalik
6. Reaksi terhadap nyeri

1. Observasi Umum
Gerakan otomatik (menelan, membasahi bibir
atau menguap) fungsi nukleus yang terletak di
batang otak masih baik prognosa relatif baik
Terdapat kejat mioklonik multifokal dan berulang
kali. Gejala ini biasanya disebabkan oleh
gangguan metabolisme sel hemisfer otak
Letak lengan dan tungkai
- Posisi fleksi gangguan terletak di hemisfer
otak.
- Posisi ekstensi (rigiditas deserebrasi)
gangguan di batang otak dan keadaan sangat
serius


2. Pola Pernafasan
a) Cheyne-Stokes hemisfer, ganglia basalis
b) Central neurogenic hyperventilation
tegmentum (batas antara mesensefalon dan
pons)
c) Apneistik (apneustic) pons
d) Ataksik medula oblongata

Cheyne-Stokes
Central Neurologic
Hyperventilation
Apneusis
Cluster & Ataxic
Apnea
3. Kelainan Pupil
Midposition (3-5 mm) dan refleks cahaya negatif
kerusakan mesensefalon (pusat refleks pupil di
mesensefalon)
Refleks pupil normal, refleks kornea dan gerakan
bola mata
(-) koma metabolik dan obat-obatan seperti
barbiturat
Dilatasi pupil unilateral dan refleks cahaya negatif
menandakan penekanan hernia unkus lobus
temporalis serebri, anoksia, keracunan atropin,
dan glutetimid
Pin point pupil dan refleks cahaya ( + )
disebabkan kerusakan pons seperti infark atau
perdarahan, intoksikasi golongan opiat dan
pilokarpin

4. Kelainan Gerak/Kedudukan Bola Mata
a. Deviasi konjugat
kedua mata melirik ke samping, ke arah
hemisfer yang terganggu (penderita melihat
ke fokus penyakitnya). Besar dan bentuk pupil
(N), refleks cahaya (+) kerusakan area 8
lobus frontalis
b. Proses di thalamus
kedua mata melihat ke hidung. Bila pada
penderita diminta untuk melihat ke atas, maka
ini tidak dapat dilakukan. Pupil kecil dan tidak
menunjukkan refleks terhadap cahaya.
Kadang-kadang ada postur tonik atau
hemianestesi

c. Proses di pons
- kedua bola mata berada di tengah
- kepala penderita digerakkan ke samping
gerakan bola mata ke arah berlawanan (-) dolls
eye manouver (-)
- pupil sangat kecil bila dilihat dengan kaca
pembesar reaksi cahaya (+)
- Ocular bobbing
d. Proses di serebelum
- penderita mengalami kesulitan untuk melihat ke
samping
- perdarahan di serebelum peningkatan tekanan
intrakranial gangguan N.VI
- umumnya pupil normal, baik bentuknya maupun
reaksi terhadap cahaya

5. Refleks Sefalik Batang Otak

a. Refleks Pupil (Mesensefalon)
b. Dolls Eye Maneuver
c. Refleks okulo-auditorik
rangsang suara keras kedipan mata
d. Refleks okulo-vestibular
meatus akustikus eksternus dirangsang
dengan air es
Kedua mata melirik ke arah telinga yang
diirigasi air dingin batang otak masih utuh
Kedua mata tidak bergerak / tidak simetris
kerusakan struktural mesensefalon - pons

e. Refleks kornea
Merangsang kornea dengan kapas halus, akan
menyebabkan penutupan kelopak mata

f. Refleks muntah (medula oblongata)
Merangsang dinding pharing dengan spatel,
akan menyebabkan refleks muntah. Refleks
ini akan menghilang pada suatu proses di
medula oblongata

6. Reaksi terhadap nyeri
Gerakan abduksi, seakan-akan penderita
menghalau rangsangan masih terdapat
fungsi hemisfer (high level function).
Gerakan adduksi, seakan-akan penderita
menjauhi rangsangan (withdrawl) masih
terdapat fungsi tingkat bawah
Gerakan fleksi lengan dan tungkai terdapat
gangguan hemisfer
Kedua lengan dan kedua tungkai mengambil
posisi ekstensi (rigiditas deserebrasi)
gangguan di batang otak.

Mati Batang Otak
Refleks pupil (-)
Refleks kornea (-)
Refleks muntah (-)
Refleks okulo-vestibuler (-)
Dolls eye maneuver (-)
Test apneu (-)
SEREBELLUM


2. Pemeriksaan tonus otot
Tonus otot menurun secara menyeluruh pada
gangguan serebelar. Otot-otot menjadi kendor,
sehingga sikap tubuh dan anggota gerak dapat
difleksikan secara berlebihan diberbagai
persendian
Sikap tersebut dikenal sebagai sikap hipotonik
(istilah lama dikenal dengan asthenia).

Uji menggoyangkan bahu
- Pemeriksa meletakkan tangan pada bahu
pasien goyangkan bahu ke depan dan
belakang ayunan lengan >normal
Uji tungkai bergoyang
- Pasien duduk di tepi kursi atau tempat tidur
dengan tungkai tergantung bebas
- Ayunkan kaki dengan arah horizontal
- Normal: ayunan tungkai berhenti setelah 6-8
ayunan
- Hipotoni: ayunan tungkai >normal




Uji reflex tendon pendular
- Pasien duduk di tepi kursi atau tempat tidur
dengan tungkai tergantung bebas
- Ketuk tendon patella refleks tendon
menunjukkan sifat pendular

2. Pemeriksaan Koordinasi

Ataxia adalah keadaan dimana seorang
penderita yang tidak menunjukkan tanda-
tanda kelumpuhan tidak dapat melakukan
gerakan-gerakan tertentu dengan tangkas
dan tepat

a. Uji telunjuk-hidung
b. Uji hidung-jari-hidung
c. Uji telunjuk-telunjuk


d. Uji ibu jari kaki-telunjuk
Pasien disuruh menyentuh telunjuk pemeriksa
dengan ibu jari kakinya scr berulang-ulang.

e. Uji tumit-lutut
Penderita menempatkan tumit
di atas lutut, tumit bergerak
mengikuti krista anterior
tibia sampai ibu jari

f. Uji Diadokokinesis
Penderita melakukan gerakan pronasi supinasi
dgn cepat


g. Asinergi serebelar
Penderita tidur dgn tangan tersilang. Kmd
ditugaskan untuk duduk tanpa bantuan
lengannya.
Bila kedua kaki bergerak ke atas gangguan
serebelar

h. Tandem Gait
Penderita disuruh berjalan
lurus dengan tumit kaki kiri
atau kanan diletakkan pada
ujung jari kaki kanan atau kiri
bergantian penderita akan
cenderung jatuh.

3. Fenomena rebound
Disebabkan oleh ketidak mampuan untuk mengatur
segera dalam mengubah tonus otot.

4. Pemeriksaan Keseimbangan
Tes Romberg
Penderita berdiri dengan kedua kaki
dirapatkan, mula-mula dengan kedua
mata terbuka kemudian tertutup.



4. Disartria
Bilamana koordinasi antara gerakan otot-otot
pernafasan, otot-otot pita suara dan lidah hilang,
maka pengucapan kata-kata dan kalimat
terganggu. Artikulasi kata-kata menjadi kurang
terang, nada dan irama pembicaraan
menunjukkan sifat stakato dan monoton.

5. Gangguan postural dan gait
Lesi unilateral di serebelum sikap kepala &
badan menyimpang ke arah lesi
Pada waktu berdiri tubuh cenderung untuk jatuh
ke arah lesi atau bersandar pada sisi lesi
Ketika individu berjalan, ia bergerak berputar
dengan tiba-tiba dan terhuyung-huyung kearah
sisi yang terkena
Serebelar (ataksik) / wide base gait


TERIMA KASIH