Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 71

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Maluk, KSB

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

No. RM : 06 84 52

Tanggal MRS : 4/12/2021

Tanggal pemeriksaan : 5/12/2021

Anamnesis
Keluhan Utama : lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUDP NTB pada tanggal 31 Oktober 2021 rujukan dari RS RISA dengan keluhan lemas
seluruh tubuh yang dirasakan sepanjang hari, sejak 7 hari SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Lemas dirasakan memberat
dengan aktivitas dan berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan lemas ini menghalangi pasien untuk beraktifitas seperti
biasa. Satu hari SMRS, pasien mengeluhkan rasa lemas yang membuat pasien tidak bisa mengangkat benda ringan seperti
gelas. Pasien belum mendapatkan pengobatan atau terapi apapun berkaitan dengan keluhan lemasnya. Keluhan ini disertai
dengan kuning yang muncul pada bagian kaki sejak 7 hari SMRS bersamaan dengan keluhan lemas yang terjadi pada pasien.
Pasien juga mengeluhkan demam naik-turun yang datang tidak menentu, terjadi hampir setiap hari selama 7 hari SMRS
hingga MRS.

Keluhan mual, muntah, penurunan nafsu makan, rasa sebah disangkal.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat ini, pasien mengeluhkan sesak napas yang dirasakan hilang timbul, sejak MRS tanggal 31 Oktober 2021. Pasien
mengeluhkan sesak yang bertambah setelah pasien makan, dan berkurang dengan pemberian oksigen atau makan yang
dikurangi. Pasien saat ini hanya mampu makan beberapa sendok makan nasi dan sedikit potongan pisang, karena apabila
mengonsumsi lebih dari itu maka rasa sesak napasnya akan memberat.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pada tahun 2019, pasien dirawat di RS karena keluhan lemas yang disertai dengan adanya kuning pada kulit tubuh, dengan
anemia berat

• Pada Juli 2021, pasien dirawat di RS karena keluhan lemas dan anemia berat

• Riwayat hipertensi saat kehamilan dan hilang setelah melahirkan

• Riwayat hipertensi sebelum dan sesudah kehamilan disangkal

• Riwayat diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat DM pada keluarga (+), ayah dan ibu pasien menderita DM

• Riwayat hipertensi, asma, alergi, penyakit jantung dan penyakit ginjal pada keluarga disangkal

Riwayat Alergi: -

Riwayat Sosial:

Riwayat merokok (-), riwayat konsumsi alkohol (-), pasien tinggal di lingkungan padat penduduk

Riwayat Pengobatan: -
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 133/67 mmHg
Frekuensi nadi : 115 kali/menit, iregular, kuat angkat
Frekuensi napas : 25 kali/menit
Suhu : 37.4ºC
Saturasi O2 : 90% dengan udara ruang
Antropometri
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 165 cm
Indeks massa tubuh : 29.3 kg/m2
Pemeriksaan Fisik

Kepala Mata
• Bentuk dan Ukuran : Normocephali • Posisi : Simetris
• Edema wajah : (-) • Alis : Normal

• Moon face : (-) • Eksoftalmus : (-/-)

• Massa : (-) • Ptosis : (-/-)

• Perdarahan : (-) • Edema palp. : (-/-)

• Rash • Konjungtiva : Anemis (+/+)

: (-)
• Sklera : Ikterus (+/+) minimal
• Pupil : Isokor , RCL +/+, RCTL+/+
Pemeriksaan Fisik

Hidung Mulut
Simetris Simetris

Deviasi septum (-) Bibir : Sianosis (-), pursed lips breathing (-)

Nafas cuping hidung (-/-) Gusi : inflamasi (-), perdarahan (-)

Perdarahan (-/-) Lidah : Glotitis (-), lidah kotor (-), atropi papil lidah (-)

sekret (-/-) Gigi : dalam batas normal

Polip (-/-)
Pemeriksaan Fisik

Leher
• Inspeksi : simetris, pembesaran kel. thyroid (-), peningkatan JVP (-), penggunaan otot bantu napas (-)
• Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pemeriksaan Fisik

Thorax

INSPEKSI
 Bentuk dan ukuran : Normochest
 Pergerakan dinding dada : Simetris
 Permukaan dada : Massa (-), Skar (-), Striae (-)
 Iga dan sela iga : Normal
 Fossa jugularis : Normal
 Fossa supra dan infraklavicular : Normal
 Tipe pernapasan : Torakoabdominal
 Ictus cordis : Tidak terlihat
Pemeriksaan Fisik

Thorax

PALPASI
 Nyeri tekan : (-)

 Massa : (-)

 Krepitasi : (-)

 Pergerakan dinding dada : Simetris

 Thrill : (-)
Pemeriksaan Fisik

Thorax

PERKUSI
Perkusi posterior
Perkusi anterior
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Batas jantung kanan : ICS II Linea parasternal dextra

Batas jantung kiri : ICS V Linea midclavicular sinistra
Pemeriksaan Fisik
AUSKULTASI POSTERIOR
Thorax Vesikuler Vesikuler
AUSKULTASI ANTERIOR Vesikuler↓ Vesikuler↓
Vesikuler Vesikuler Vesikuler↓ Vesikuler↓
Vesikuler↓ Vesikuler↓ Wheezing (-) Wheezing (-)
Vesikuler↓ Vesikuler↓
Wheezing (-) Wheezing (-)
Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
Wheezing (-) Wheezing (-) Rhonki (-) Rhonki (-)
Wheezing (-) Wheezing (-) Rhonki (-) Rhonki (-)
Rhonki (-) Rhonki (-) Rhonki (-) Rhonki (-)
Rhonki (-) Rhonki (-) Suara Jantung :
Rhonki (-) Rhonki (-) S1 S2 tunggal, Reguler
Murmur (-)
Gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
• Inspeksi • Perkusi
• Distensi (-) • Timpani di seluruh lapang paru
• Venektasi (-)
• Palpasi
• Massa (-)
• Defens muskular (-)
• Striae gravidarum (-)
• Nyeri tekan (-)
• Skar (-) • Massa (-)
• Ruam (-) • Organomegaly (-)

• Auskultasi
• Bising usus (+) 16 kali/menit
• Metallic sound (-)
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

• Akral hangat : +/+ • Akral hangat : +/+
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Purpura : -/- • Purpura : -/-
• Edema : -/- • Edema : +/+ pitting edema
• Ikterik : -/- • Ikterik : -/-
• Clubbing finger : -/- • Clubbing finger : -/-
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• CRT : <2 detik • CRT : <2 detik
• Kekuatan motoric : +5/+5 • Kekuatan motoric : +5/+5
Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1/11/2021 (RSUDP NTB)

Hematologi
Hemoglobin 14,0 – 18,0
Lekosit 4000 – 10000
Eritrosit 3,50 – 5,50
Trombosit 150000 – 400000
Hematokrit 25 – 42
MCV 80,0 – 100,0
MCH 26,0 – 34,0
MCHC 32,0 – 36,0
RDW-SD 35,0 – 47,0
PDW 9,0 – 13,0
MPV 7,2 – 11,1
PCT 0,15 – 0,40
 Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
1/11/2021
(RSUDP NTB)
Hitung Jenis
Basofil 0,0 – 1,0
Eosinofil 1,0 – 26,0
Neutrofil 50,0 – 70,0
Limfosit 20,0 – 40,0
Monosit 2,0 – 8,0
Basofil# 00,0 – 0,10
Eosinofil# 00,0 – 0,40
Neutrofil# 1,5 – 7,00
Limfosit# 1,0 – 3,70
Monosit# 0,00 – 0,70
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
19/10/2021
(RSUDP NTB)
Fungsi Ginjal
Ureum 10 – 50
Kreatinin 0,9 – 1,3
Asam urat 3,5 - 7,2
Diabetes
Gula Darah Sewaktu <160
Elektrolit Kesan:
Kreatinin menurun, hiperglikemia
Natrium 135 – 146
Kalium 3,4 – 5,4
Klorida 95 - 108
RESUME
SUBJECTIVES

Lemas seluruh tubuh  sepanjang hari : sejak 7 hari SMRS dan memberat 1 hari SMRS

Lemas memberat dengan aktivitas dan berkurang saat beristirahat.

Lemas menghambat aktifitas sehari-hari. 1 hari SMRS, rasa lemas yang membuat pasien tidak bisa mengangkat benda
ringan seperti gelas.

Keluhan disertai kuning pada bagian kaki sejak 7 hari SMRS bersamaan dengan keluhan lemas

Demam naik-turun tidak menentu, terjadi hampir setiap hari selama 7 hari SMRS hingga MRS.
RESUME
OBJECTIVES
Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+) minimal, auskultasi vesikuler paru menurun, pitting edema
ekstremitas bawah (+)
Pemeriksaan Penunjang
ASSESSMENT

Anemia ……. et causa …… dd …….

Suspek AIHA
????
 PLANNING
Planning Diagnostic

Planning Therapy
Metilprednisolon?
Transfusi?

Planning Monitoring
• Keadaan umum
• Keluhan (e.g lemas)
• TTV
TERIMA KASIH