LAPORAN JAGA

Sabtu, 4 November 2017

Disusun oleh :
Namiroh Dima A 1710211014
Naila Husna Pratami1710221032

Departemen Penyakit Dalam RSPAD GATOT SOEBROTO

Identitas pasien

Nama : Tn. Y
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Status : Menikah
Alamat : Asramaden Zipu-8
Tanggal masuk RSMS : 04 November 2017 16.00
Tanggal masuk PU : 04 November 2017 19.00
No. CM : 871170
Anamnesis
Keluhan Utama
Demam tinggi 2 minggu smrs

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam 2 minggu, demam dirasakan sore
menjalang malam hari, dan mereda saat pagi hari. Demam tinggi disertai menggil. Mual
dan muntah disangkal, BAB cair disangkal, BAK dalam berwarna merah kehitaman
disangkal. Nyeri otot diakui, bintik merah di kulit disangkal. Pasien juga mengeluhkan
batuk bersamaan dengan timbulnya demam, batuk kering tanpa dahak, Batuk
berkurang setelah minum air hangat, batuk berdarah disangkal, sesak disangkal. Riwayat
sakit asma disangkal, riwayat sakit flek paru disangkal. nyeri ulu hati disangkal. Pasien
seorang angkatan darat yang baru pulang dari Afrika 1 bulan smrs, selama di afrika
pasien mengaku meminum obat anti malaria setiap minggu dan tidur dengan kelambu.
Teman kerja juga ada yang mengalami keluhan serupa setelah pulang dari Afrika.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat badan kuning atau penyakit hati : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi : disangka
Riwayat penyakit kencing manis: disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal: disangkal
Riwayat operasi: disangkal
Riwayat transfusi darah: disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan yang sama: disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi: disangkal
Riwayat penyakit saluran cerna dan hepar:
disangkal
Riwayat penyakit kencing manis: disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat transfusi darah : disangkal
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 140/90 mmHg
N : 90 x / menit
RR : 18 x / menit
S : 36,2 oC (minum paracetamol sebelum masuk
PU)
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan telinga Thorax
Simetris : (-) Paru
Pemeriksaan Kepala Kelainan bentuk : (-) Inspeksi
Bentuk kepala : Simetris, mesocephal Discharge : (-) Simetris kanan kiri, retraksi (-),
Rambut : Distribusi merata, warna Pemeriksaan Hidung ketinggalan gerak (-)
hitam Discharge : (-) Palpasi
Tidak ada lesi Vokal fremitus lobus superior kanan
Sekret : (-) sama dengan kiri.
Pemeriksaan mata Vokal fremitus lobus inferior kanan
sama dengan kiri.
Konjungtiva : Anemis (-/-) Pemeriksaan mulut
Perkusi
Sklera : Ikterik (-/-) Bibir sianosis : (-)
Sonor (+/+)
Palpebra : Oedem (-/-) Lidah sianosis : (-)
Auskultasi
Reflek cahaya langsung/ tidak Lidah kotor : (-)
langsung : (+/+) / (+/+) Bibir pucat dan kering : (-) Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing
(-/-), rhonki -/-
Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
kgb tidak membesar, tidak ada massa
STATUS
GENERALIS
Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari Pemeriksaan Abdomen
lateral Inspeksi
kuat angkat Datar, jaringan parut (-)
Perkusi Auskultasi
Batas jantung dalam batas normal Bising usus (+) normal.
Auskultasi Palpasi
S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-). Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
undulasi (-)

Perkusi
Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS
Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Edema -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

Rumple leed test : negatif

Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13,3 g/dl
Ht : 40 %
Eritrosit: 4,8juta/mikroliter
Leukosit 7300
Trombosit: 127.000 (menurun)
MCV 84 fL
MCH 28 pg
MCHC 33
Antimalaria negatif (4/11/2017)
Anti dengue negatif (4/11/2017)
Resume
Pasien datang keluhan hiperpireksia terutama pada sore menjelang
malam hari, pasien mengaku keluhan dirasakan sudah 2 minggu yang
disertai dengan menggil. Pasien baru pulang dari afrika 1 bulan yg
lalu. Pasien juga mengeluh batuk kering tanpa dahak yang muncul
bersamaan dengan demam.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombositopenia
Daftar masalah
Febris 2 minggu dd malaria
Anamnesa: demam terutama sore sampai malam hari, menggil, riwayat
berpergian ke afrika
Px lab: trombositopenia
R/diagnosis: Pemeriksaan mikroskopik darah saat pasien demam, urinalisa
R/ terapi: IVFD Paracetamol drip
R/edukasi: etika batuk, minum yang banyak
R/ montoring: keadaan umum, TTV, darah perifer lengkap
prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam