Case Report

Infeksi Saluran Kemih

Identitas Pasien
Nama : Tn . I
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kodam 2 A1/6
Tanggal Berkunjung : 26 Agustus 2019
Anamnesis
+ Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan demam
sejak 1 minggu terakhir. Demam dirasakan mendadak dan
terus menerus. pusing (-). Disertai tegang pada leher (+).
mual (-), muntah (-). Nyeri pinggang (+). Pasien juga
mengeluh nyeri saat berkemih (+), kencing batu (-),
kencing pasir (-). BAB biasa.
 Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasan
+ Riwayat Merokok : Ada

Riwayat Penyakit Dahulu

+ Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada

+ Riwayat penyakit sebelumnya : Dispepsia

+ Riwayat stroke : tidak ada Riwayat Kebiasan
+ Riwayat Hipertensi : tidak ada
 Riwayat penyakit yang
+ Riwayat DM : tidak ada sama pada keluarga :
+ Riwayat penyakit jantung : tidak ada Tidak ada
+ Riwayat penyakit hati : tidak ada  Riwayat pengobatan :
+ Riwayat batuk lama : tidak ada Riwayat sosial ekonomi :
+ Riwayat trauma : tidak ada Biaya pengobatan
+ Riwayat penyakit atopi : tidak ada ditanggung oleh BPJS
+ Riwayat Alergi : tidak ada
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : compos mentis /Gizi Baik/Sakit Berat

Status Kesadaran : -Kuantitatif : GCS15 (E4M6V5)
-Kualitatif : Compos mentis
Tekanan Darah :140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 38 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
+ Bentuk : Normocephal
+ Kornea : Jernih

+ Ekspresi wajah : Biasa

+ Pupil : Bulat, isokor 2,5 mm / 2,5 mm

+ Simetris wajah : Simetris

+ Rambut : Rontok (-)
THT

+ Deformasi : Tidak ada

Mata
+ Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
+ Gerakan : Segala arah baik
+ Tekanan bola mata : Dalam batas normal
+ Kelopak mata : Edema palpebra (-)
+ Konjungtiva : Anemis (-/-)
+ Sklera : Ikterik (-/-)
+ Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang
lapang, serumen (-/-)
+ Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-)
+ Bibir : Normal, sianosis (-), pucat (-), kering
(+)
+ Tonsil : T1 – T1 hiperemsi (-)
+ Faring : Hiperemis (-)
+ Lidah : Lidah kotor (-)
+ Mukosa mulut : koplik spot (-)
+ Leher : dbn
Thoraks
Inspeksi
+ Bentuk : Simetris kiri dan kanan
+ Sela iga dalam batas normal, tidak
ada retrakasi
+ Pembuluh darah tidak ada kelainan
Palpasi
+ Nyeri tekan tidak ada
+ Fremitus raba normal
Perkusi
+ Batas paru hepar : ICS VI dextra
+ Batas paru belakang kanan setinggi
columna vertebra thorakal IX dextra
+ Batas paru belakang kiri setinggi
columna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
+ Bunyi nafas : Vesikuler
+ Bunyi tambahan : Ronchi (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung
+ Inspeksi : Iktus cordis tidak
tampak
+ Palpasi : Iktus cordis teraba
+ Perkusi : Batas jantung kanan
ICS IV linea parasternalis
dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midclavicularis sinistra
+ Auskultasi : S1/S2 murni
reguler, murmur tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK + Lain – lain :

Abdomen Ascites (-),shifting dullness(-)

+ Inspeksi : Datar, ikut gerak

nafas, tidak tampak skar Ekstremitas
Auskultasi : Peristaltik (+), + Inspeksi : tidak ada
kesan normal kelainan
+ Palpasi : nyeri tekan + Palpasi : Akral teraba
suprapubik (-) hangat

+ Perkusi : Tympani
Pemeriksaan Laboratorium (26 Agustus 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Sedimen
Epitel Positif - -
Eritrosit 2-4 0-1 /LPB
Leukosit 2-4 0-3 /LPB
Kristal Amorf Positif - -

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Cholestrol 200 <200 mg/dl
DIAGNOSIS
+ ISK
+ Hipercholestrol

10
TATALAKSANA
Non Farmakologi Farmakologi
+ Istirahat + Amoxicilin 500 mg 3x1
+ Minum banyak
+ Natrium Diclofenat 1x1
+ Menjaga higienitas
sekitar alat kelamin + Lanzoprazole 1x1
+ Atorvastatin 0-0-1

11
Pengkajian teori
+ Anamnesis
TEORI YANG DIDAPATKAN
ISK atas : Frekuensi, dysuria terminal, - Demam dirasakan terus menerus
polakisuria, nyeri suprapubik - Nyeri pinggang
ISK bawah : Nyeri pinggang, demam,
- Nyeri saat berkemih
menggigil, mual dan muntah, hematuria
Pengkajian
+ Pemeriksaan fisik
Teori YANG DIDAPATKAN
Febris/demam Pasien merasa demam terus
menerus suhu 38’ C

Nyeri tekan suprapubik Tidak ada

Nyeri ketok sudut kostovertebra Tidak ada

Pengkajian
+ Pemeriksaan Penunjang
Teori YANG DI DAPATKAN
DPL, Tes resistensi kuman, tes Tidak dilakukan
fugsi ginjal, gula darah
Kultur urin - Leukosit : 2-4 Lpb
- Eritrosit : 2-4 Lpb
- Epitel sel : positif
- Amorf : Positif
Foto BNO-IVP Tidak dilakukan
USG Ginjal TIdak dilakukan
 + Farmakologi
Teori YANG DI DAPATKAN
Antimikroba berdasarkan pola kuman Amoxicilin 500 mg 3x1
yang ada; Bila hasil tes resistensi
kuman sudah ada, pemberian
antimikroba disesuaikan.

+ Non Farmakologi
1. Istirahat

2. Minum banyak

3. Menjaga higienitas sekitar alat kelamin

TERIMA KASIH


16