HIPERTENSI

LAPORAN KASUS

Diajukan sebagai Syarat Mengikuti Ujian Komptensi Kenaikan Pangkat

dr. HENI HENDRAWATI

19810727 201412 2 004
IDENTITAS PASIEN
Nama : TN. F
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tanggal lahir :
Umur : tahun
Nomor RM :
Alamat : Ohoi Ohoidertawun

I. SUBJEKTIF (S)
Keluhan utama : Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri kepala dikeluhkan ± 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul keringat dan
Pasien merasa sesak. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin
memberat ketika pasien sedang stress. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada
bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki. Pasien juga
merasa pusing berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan dan kaki, namun
pasien mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-),
gangguan penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual di
warung untuk mengatasi nyeri kepala yang dialaminya. Seminggu yang lalu, Pasien sudah
berobat ke puskesmas diberi captopril tapi tidak ada perubahan. Pasien tetap merasakan
pusing dan nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat hipertensi. Kemudian
pasien berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), riwayat operasi (-),
asma (-), bronkitis (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan darah tinggi. Saat ini tidak ada
anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
 Riwayat Psikososial
asien juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng, jarang mengkonsumsi buah dan
sayur serta jarang berolahraga. Makan teratur sehari 3 kali, mengkonsumsi kopi 2 gelas
perhari, alkohol (-).

II. OBJEKTIF (O)

 Status Present : Sakit Sedang/Gizi baik/Compos mentis
 BB : kg
 TB : cm
 IMT :
 Tanda Vital :
Tekanan darah : 170/110 mmHg
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
 Kepala
o Ekspresi : Biasa
o Simetris muka : Simetris kiri=kanan
o Deformitas : (-)
o Rambut : Hitam, keriting, sukar dicabut
 Mata
o Eksoftalmus/enoftalmus : (-)
o Gerakan : Dalam batas normal
o Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Kelopak mata : Edema -/-
o Konjungtiva : Anemis -/-
o Kornea : Jernih
o Sklera : Ikterus -/-
o Pupil : Bulat, isokor, Ɵ 2,5mm/ Ɵ 2,5mm
 Telinga
o Pendengaran : Dalam batas normal
 Hidung
 o Perdarahan : (-)
o Sekret : (-)
 Mulut
o Bibir : Sianosis (-), kering (-)
o Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
o Gigi geligi : Caries (+)
o Farings : Hiperemis (-)
o Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi (-)
o Lidah : Kotor (-)
 Leher
o Kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran
o Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
o Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
 Dada
o Inspeksi
 Bentuk : Normochest, simetris kiri=kanan
 Paru
o Palpasi
 Fremitus raba : Kiri=kanan
 Nyeri tekan : (-)
o Perkusi
 Paru kiri : Sonor
 Paru kanan : Sonor
o Auskultasi
 Bunyi pernapasan : Vesikuler
 Bunyi tambahan : Rh -/- , Wh -/-
 Jantung
o Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
o Perkusi : Pekak
: Batas kanan : Linea parasternalis dextra
: Batas Kiri : Linea midclavicula sinistra
 : Batas Atas : ICS II sinistra
: Batas Bawah : ICS V sinistra
o Auskultasi : BJ I/II murni regular, bising (-), S3 Gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
o Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Ginjal : Tidak ada Ballotement
o Perkusi: Timpani (+)
o Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Ekstremitas : Pitting edema -/-

III. ASSESMENT
Diagnosis Kerja
1. Hipertensi grade 2

IV. PLANNING (P)

Terapi Medikamentosa
- Captopril 25 mg 2 x 1
- Amlodipin 5 mg 1 x 1
- Parasetamol 500 mg 3x1 tab

Terapi nonmedikamentosa
- Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan kebiasaan makan
penderita hipertensi
- Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien penderita
hipertensi
 - Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien penderita
hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau jalan cepat selama 30-45
menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu mengurangi kebiasaan minum kopi.

V. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

VI. ANALISA KASUS

Pada kasus ini, pasien adalah seorang laki-laki berumur tahun dengan keluhan utama
nyeri kepala. Ketika nyeri kepala muncul keringat dan pasien merasa sesak, keluhan ini
dirasakan sejak sekitar 1 minggu yang lalu yang berlangsung terus-menerus dan semakin
memberat ketika pasien sedang stress. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada
bagian belakang leher, sering pusing dan selalu merasa lelah, rasa pegal-pegal pada
punggung serta kaki, kesemutan ditangan dan kaki akan tetapi tidak disertai dengan
keluhan mual dan muntah. Pasien mengaku seringkali mengkonsumsi kopi 2 gelas perhari,
Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng, jarang mengkonsumsi buah
dan sayur serta jarang berolahraga.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg. Frekuensi nadi:
92 x/menit, laju pernapasan : 20 x/menit, suhu aksila : 36,7 C, berat badan : Kg, tinggi
badan : cm.
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan
diastolik lebih dari 90 mmHg. Tekanan darah diukur dengan spygmomanometer yang telah
dikalibrasi dengan tepat (80% dari ukuran manset menutupi lengan) setelah pasien
beristirahat nyaman, posisi duduk punggung tegak atau terlentang paling sedikit selama 5
menit sampai 30 menit setelah merokok atau minum kopi. Seseorang dinyatakan mengidap
hipertensi bila tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg. Menurut The Joint National
Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC- VII)
dikatakan hipertensi derajat 2 bila didapatkan tekanan darah sistolik > 160 mmHg, dan
tekanan diastolik > 100, oleh karena itu pasien pada laporan kasus ini dapat didiagnosis
menderita Hiperetnsi derajat 2.
 Untuk pelaksanaan pada pasien ini diberikan captopril 25 mg, 2x1 tablet serta diberikan
pula amloidipin, dan parasetamol untuk membantu mengurangi keluhan nyeri yang
dirasakan.