tuberculosis

LAPORAN KASUS

Diajukan sebagai Syarat Mengikuti Ujian Komptensi Kenaikan Pangkat

dr. HENI HENDRAWATI

19810727 201412 2 004
 IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Umur : tahun
Nomor RM :
Alamat : Ohoi

I. SUBJEKTIF (S)
Keluhan utama : Sesak yang dirasakan memberat dalam beberapa hari terakhir.
Anamnesis :
Dialami sejak 3 minggu terakhir, awalnya pasien merasa kadang-kadang sesak dan
tidak mengganggu aktivitas, tapi berapa hari terakhir semakin sesak dan mengganggu
aktivitas sehari-hari. Pasien masih bisa tidur dengan menggunakan satu bantal, memberat
saat pasien batuk dan melakukan aktivitas, batuk dialami 1 bulan sebelum berobat ke
Puskesmas, memberat dalam 3 minggu ini, ada lendir berwarna kuning kehijauan, tidak
bercampur darah, nyeri dada ada bila batuk sangat keras saja.
Ada demam, sejak dua minggu terakhir, terus menerus dan berkurang bila minum obat
penurun demam (paracetamol), menggigil ada dan berkeringat banyak terutama pada
malam hari. Nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, nyeri menelan tidak ada, Mual tidak
ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri perut tidak ada. Nafsu makan
menurun, ada penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 1 bulan terakhir tanpa penyebab
yang jelas.
BAB: biasa
BAK: kesan lancar warna kuning
Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak jelas,
riwayat OAT sebelumnya tidak ada, riwayat malaria tidak ada, riwayat DM tidak ada,
riwayat merokok tidak ada, riwayat kontak dengan perokok ada.

II. OBJEKTIF (O)

 Status Present : Sakit Sedang/Gizi baik/Compos mentis
 BB : 55 kg
 TB : 160 cm
 Tanda Vital :
 o Tensi : 110/80 mmHg
o Nadi : 88 x/menit
o Pernapasan : 28 x/menit
o Suhu : 38°C
 Kepala
o Ekspresi : Biasa
o Simetris muka : Simetris kiri=kanan
o Deformitas : (-)
o Rambut : Hitam, keriting, sukar dicabut
 Mata
o Eksoftalmus/enoftalmus : (-)
o Gerakan : Dalam batas normal
o Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Kelopak mata : Edema -/-
o Konjungtiva : Anemis -/-
o Kornea : Jernih
o Sklera : Ikterus -/-
o Pupil : Bulat, isokor, Ɵ 2,5mm/ Ɵ 2,5mm
 Telinga
o Pendengaran : Dalam batas normal
 Hidung
o Perdarahan : (-)
o Sekret : (-)
 Mulut
o Bibir : Sianosis (-), kering (-)
o Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
o Gigi geligi : Caries (+)
o Farings : Hiperemis (-)
o Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi (-)
o Lidah : Kotor (-)
 Leher
o Kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran
 o Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
o Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
 Dada
o Inspeksi
 Bentuk : Normochest, simetris kiri=kanan
 Paru
o Palpasi
 Fremitus raba : Kiri=kanan
 Nyeri tekan : (-)
o Perkusi
 Paru kiri : Sonor
 Paru kanan : Sonor
o Auskultasi
 Bunyi pernapasan : Vesikuler
 Bunyi tambahan : Rh +/+ (Ronkhi basah kasar pada apeks dan
medial paru kanan, ronkhi basah pada apeks dan basal paru sinistra). Wh
-
/-
 Jantung
o Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
o Perkusi : Pekak
: Batas kanan : Linea parasternalis dextra
: Batas Kiri : Linea midclavicula sinistra
: Batas Atas : ICS II sinistra
: Batas Bawah : ICS V sinistra
o Auskultasi : BJ I/II murni regular, bising (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
o Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Ginjal : Tidak ada Ballotement
o Perkusi: Timpani (+)
 o Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Ekstremitas : Pitting edema -/-

III. ASSESMENT
Diagnosis Kerja Diagnosis banding
1. TB paru 1. Pneumonia
2. Efusi pleura bilateral

IV. PLANNING (P)

Rencana Terapi
- Ambroxol 30mg, 3 kali sehari
- Paracetamol 500mg, 3 kali sehari
- Becefort tablet, 1 kali sehari

Rencana Pemeriksaan:
- Pemeriksaan Sputum SP (TCM)
- Dirujuk ke Sp.P setelah ada hasil TCM untuk pemeriksaan radiologis dan rencana
terapi lanjut.

V. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

VI. ANALISA KASUS

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak. Selain itu dari anamnesis didapatkan
riwayat batuk berlendir kurang lebih 1 bulan, sering demam, menggigil dan berkeringat
malam hari, nafsu makan juga menurun disertai dengan penurunan berat badan.
Berdasarkan dari keluhan pasien, gejala-gejala yang ada merupakan gejala pada infeksi
TB paru sehingga dapat didiagnosis pasien ini mengalami infeksi TB paru.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pasien juga didiagnosis
Pneumonia karena memiliki gejala yang serupa dengan TBC. Berdasarkan teori yang ada
TBC memang juga merupakan pneumonia karena pada TBC juga terjadi peradangan paru.
Namun dalam prakteknya sehari-hari, diagnosis TBC paru dibedakan dengan pneumonia
walau keduanya sama sama dapat ditandai dengan gejala batuk berdahak, demam dan
sesak nafas. Pada umumnya gejala yang tampak pada pneumonia lebih cepat dan singkat
yaitu kurang dari dua minggu. Sedangkan pada TBC gejalanya lebih dari tiga minggu.
Selain itu pada TBC dapat terjadi keringat malam, penurunan berat badan, dan anemia.
Oleh karena itu, memang pengobatanya berbeda jenis dan lamanya. Pneumonia yang
disebabkan oleh bakteri dapat diobati dengan antibiotik, sedangkan pneumonia yang
disebabkan oleh virus biasanya hanya disarankan untuk beristirahat, makan yang cukup
dan banyak minum vitamin.