BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama penderita : By. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2 bulan
Tgl masuk RS : 30 April 2018

II. Anamnesis
- Keluhan Utama : Sesak Napas
- Riwayat penyakit sekarang:
Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak sejak 2 minggu yang
lalu, Sesak datang malam hari,Saat sesak pasien tidak mengalami
kebiruan pada bibir dan ujung jari. Sesak dirasakan makin memberat
sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Dalam 2 hari SMRS sesak
terjadi terus menerus disertai dengan batuk. Pasien juga mengeluhkan
Demam sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam mendadak
tinggi, sepanjang hari dan disertai dengan batuk berlendir serta pilek.
Awalnya pasien mengeluh batuk ringan dan tidak berdahak yang
dirasakan 4 minggu yang lalu, tetapi semakin lama batuk menjadi
semakin memberat dan disertai lendir berwarna putih. Setelah diberobat
ke dokter, Demam sudah berkurang tetapi batuk dan pilek masih tetap
dan belum membaik. Ibu pasien juga mengaku pasien sempat muntah 1x
berisi air dan disertai lendir. Mual (-), tidak ada kejang saat demam, BAB
biasa dan BAK lancar.

3
- Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Poso 1 bulan yang lalu dengan keluhan
yang sama.

- Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada dikeluarga pasien yang memiliki riwayat yang serupa. Riwayat
penyakit ASMA disangkal dan riw pengobatan 6 bulan juga disangkal.

- Riwayat Sosial-ekonomi
Menengah.

- Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal tinggal bersama kedua orang tuanya, pasien merupakan anak
kedua dari 2 bersaudara. Dirumah tidak ada yang sakit. Ayah pasien merupakan
perokok aktif dan sering merokok didalam rumah.

- Kemampuan dan Kepandaian Anak:

Perkembangan pasien normal sesuai usia dimana Tangan dan kaki pasien sudah
bergerak aktif serta pasien mampu mengangkat kepala ketika tengkurap.

- Anamnesis Makanan:
Ibu pasien memberikan ASI eksklusif saat lahir sampai sekarang.

- Riwayat kehamilan dan persalinan :

Pasien lahir secara sectio caesarea dengan indikasi cephalopelvic disporpotion
(CPD), langsung menangis dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang
lahir 48 cm.

- Riwayat Imunisasi :
Pasien baru melakukan imunisasi Polio dan BCG.

4
III. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Komposmentis
- Berat Badan : 5.6 kg
- Tinggi/Panjang Badan : 53 cm
- Status Gizi : Z Score BB/TB (2)(3), BB/U (2)(3) = Overweight

Tanda Vital :
Denyut Nadi : 140 kali/menit
Respirasi : 62 kali/menit
Suhu : 37.10C
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
- Kulit : Warna putih, turgor <2 detik.
Kepala
Bentuk : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Hidung : Rhinorrhea (+/+)
Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)
Telinga : Otorrhea (-/-)
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), Tonsil T0/T0 Hiperemis (-).
Paru – Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (+), ruam (-)
Palpasi : Vokal fremitus (+) meningkat kiri dan kanan, massa (-),
nyeri tekan (-).
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), ronchi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

5
 Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, ruam (-)
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)
Genitalia : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin 12,3 11.5-16.0 g/dl
Sel darah merah 4,00 3.80-5.80 ribu /ul
Sel darah putih 14,7 4.0-10.0 ribu/ul
Hematokrit 34,1 35,0 – 55,0 %
Trombosit 265 150-450 Ribu/ul

6
 Radiologi

Foto thorax AP :

- Posisi simetris, kondisi film baik, inspirasi cukup

- Tampak bercak infiltrat pada parahilar dan paracardial kedua paru
- Tidak tampak pemadatan kedua hilus
- Cor kesan normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang – tulang intak

Kesan : Bronchopneumonia bilateral

7
V. Resume

Pasien bayi laki-laki berusia 2 bulan di bawa ke Rumah Sakit dengan

keluhan sesak sejak 2 minggu yang lalu, Sesak datang malam hari,Saat sesak
pasien tidak mengalami kebiruan pada bibir dan ujung jari. Sesak dirasakan
makin memberat sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Dalam 2 hari SMRS
sesak terjadi terus menerus disertai dengan batuk. Pasien juga mengeluhkan
Demam sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam mendadak tinggi,
sepanjang hari dan disertai dengan batuk berlendir serta pilek. Awalnya pasien
mengeluh batuk ringan dan tidak berdahak yang dirasakan 4 minggu yang lalu,
tetapi semakin lama batuk menjadi semakin memberat dan disertai lendir
berwarna putih. Setelah diberobat ke dokter, Demam sudah berkurang tetapi
batuk dan pilek masih tetap dan belum membaik. Ibu pasien juga mengaku
pasien sempat muntah 1x berisi air dan disertai lendir. Mual (-), tidak ada
kejang saat demam, BAB biasa dan BAK lancar. Pasien pernah dirawat di
Rumah Sakit Poso 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Ayah pasien
merupakan perokok aktif dan sering merokok didalam rumah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda tanda vital tekanan darah 90/60
mmHg, Denyut nadi 140 Kali/menit, Suhu 37,1 oC, Respirasi 58 kali/menit,
pada pemeriksaan thorax didapatkan adanya retraksi dinding dada (+), vocal
fremitus meningkat dan pada auskultasi didapatkan bunyi Ronchi (+/+)
dikedua lapang paru. status gizi : masuk dalam overweight. Pada pemeriksaan
darah rutin ditemukan WBC: 14,7 x103/uL, HGB: 12,3 g/dL, HCT: 34 %, PLT:
265 x103/uL, RBC : 4,00 x 103/ul.

VI. Diagnosis
Bronchopneumonia Berat

8
VII. Terapi
Medikamentosa :
- O2 1-2 LPM
- IVFD D 5% 10 tetes permenit
- Injeksi Dexamethason 3x1 mg
- Inj. Ambacin 2x 200 mg/ iv
- Ambroxol 2.5 mg
- Salbutamol 0.6 mg 3 x 1 pulv
Non-medikamentosa :
- Tirah Baring
- Bayi dianjurkan cukup minum dan tetap diberikan ASI.
- Jauhi dari paparan asap rokok dan debu
- Usahakan ventilasi udara di rumah bersikulasi dengan baik
- Menjaga kebersihan lingkungan dan pribadi

VIII. Anjuran
- Pemeriksaan darah rutin
- Foto thorax

9
IX. Follow Up
Tanggal 1 Mei 2018
S : Batuk berlendir (+) berwarna putih, sesak (+),flu (+),panas (-),muntah(-),
BAK biasa, BAB lancar.
O : Denyut Nadi : 120 kali/menit
Respirasi : 60 kali/menit
Suhu : 36,70C
Tekanan Darah : 90/60 MmHg
Berat Badan : 5,6 kg
Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Rhinorrhea (+/+), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),
Otorrhea (-/-).
Leher : Tonsil T0/T0 hiperemis(-), Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru – Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (+), ruam (-)
Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan meningkat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkoesikuler (+/+), ronchi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, ruam (-)
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

10
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin 12,3 11.5-16.0 g/dl
Sel darah merah 4,00 3.80-5.80 ribu /ul
Sel darah putih 14,7 4.0-10.0 ribu/ul
Hematokrit 34,1 35,0 – 55,0 %
Trombosit 265 150-450 Ribu/ul

A : Bronchopneumonia Berat

P :
- O2 1-2 LPM
- IVFD D 5% 10 tetes permenit
- Injeksi Dexamethason 3x1 mg
- Inj. Ambacin 2x 200 mg/ iv
- Ambroxol 2.5 mg
- Salbutamol 0.6 mg 3 x 1 pulv
- ASI tetap diberikan
- Observasi

Tanggal 2 Mei 2018

S : Batuk berlendir (+) berwarna putih, sesak (+),flu (+),panas (-),muntah(-),
BAK biasa, BAB lancar.
O : Denyut Nadi : 128 kali/menit
Respirasi : 54 kali/menit
Suhu : 36,80C
Tekanan Darah : 90/60 MmHg
Berat Badan : 5,6 kg

11
 Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Rhinorrhea (+/+), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),
Otorrhea (-/-).
Leher : Tonsil T0/T0 hiperemis(-), Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru – Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (+), ruam (-)
Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan meningkat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkoesikuler (+/+), ronchi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, ruam (-)
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

A : Bronchopneumonia Berat

P :
- O2 1-2 LPM
- IVFD D 5% 10 tetes permenit
- Injeksi Dexamethason 3x1 mg
- Inj. Ambacin 2x 200 mg/ iv

12
 - Ambroxol 2.5 mg
- Salbutamol 0.6 mg 3 x 1 pulv
- ASI tetap diberikan
- Observasi

Tanggal 3 Mei 2018

S : Batuk berlendir (+) berwarna putih, sesak (-),flu (+),panas (-),muntah(-),
BAK biasa, BAB lancar.
O : Denyut Nadi : 120 kali/menit
Respirasi : 40 kali/menit
Suhu : 36,50C
Tekanan Darah : 90/60 MmHg
Berat Badan : 5,6 kg
Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Rhinorrhea (+/+), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),
Otorrhea (-/-).
Leher : Tonsil T0/T0 hiperemis(-), Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru – Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (+), ruam (-)
Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan meningkat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkoesikuler (+/+), ronchi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

13
 Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, ruam (-)
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

A : Bronchopneumonia Berat

P :
- IVFD D 5% 10 tetes permenit
- Injeksi Dexamethason 3x1 mg
- Inj. Ambacin 2x 200 mg/ iv
- Ambroxol 2.5 mg
- Salbutamol 0.6 mg 3 x 1 pulv
- ASI tetap diberikan
- Observasi

Tanggal 4 Mei 2018

S : Batuk(+) kadang disertai dahak, sesak (-),flu (-),panas (-),muntah(-), BAK
biasa, BAB lancar.
O : Denyut Nadi : 108 kali/menit
Respirasi : 32 kali/menit
Suhu : 36,80C
Tekanan Darah : 90/60 MmHg
Berat Badan : 5,6 kg
Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Rhinorrhea (-/-), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),
Otorrhea (-/-).

14
 Leher : Tonsil T0/T0 hiperemis(-), Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru – Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (+), ruam (-)
Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkoesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, ruam (-)
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

A : Bronchopneumonia

P :
- Ambroxol 2.5 mg
- Salbutamol 0.6 mg 3 x 1 pulv
- ASI tetap diberikan
- Observasi

15
Tanggal 5 Mei 2018
S : Batuksudah berkurang, sesak (-),flu (-),panas (-),muntah(-), BAK biasa, BAB
lancar.
O : Denyut Nadi : 110 kali/menit
Respirasi : 34 kali/menit
Suhu : 36,60C
Tekanan Darah : 90/60 MmHg
Berat Badan : 5,6 kg
Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Rhinorrhea (-/-), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),
Otorrhea (-/-).
Leher : Tonsil T0/T0 hiperemis(-), Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru – Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (+), ruam (-)
Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkoesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, ruam (-)
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

16
A : Bronchopneumonia

P :
- Ambroxol 2.5 mg
- Salbutamol 0.6 mg 3 x 1 pulv
- ASI tetap diberikan
- Rawat jalan

17