IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Margo Dolken W

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 4 tahun 9 bulan

Alamat : Parunglerang 5/9

Agama : Islam

Tgl. Masuk RS : 2 Februari 2019

ANAMNESIS / AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama

Demam sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari sebelum ke Rumah sakit

Pasien pertama kali merasakan adanya benjolan di inguinal kiri, benjolan dirasakan
perlahan semakin membesar, benjolan sering dirasakan mengganggu aktivitas. Benjolan tidak
disertai darah dan nanah. Pasien mengeluh adanya keluhan nyeri terutama dibagian inguinal.

1 hari sebelum ke Rumah sakit

Pasien pertama kali merasakan demam. Demam dirasakan naik turun. Saat ini keluhan
disertai sakit kepala tapi tidak ada mual dan muntah. Pasien mengeluh kadang terasa nyeri saat
duduk. BAK dan BAK dalam batas normal. Demam tidak disertai menggigil. Pasien mengeluh
adanya keluhan sakit kepala terutama dibagian depan. Pasien juga mengaku nafsu makan menjadi
menurun, badan terasa lemas. Pasien menyangkal adanya mimisan dan gusi berdarah. Adanya
keluhan di sertai batuk – batuk dan pilek. Pasien merasakan sakit menelan. Sesak napas disangkal
oleh pasien. Riwayat keluar kota dan digigit binatang disangkal pasien.
 Saat datang ke Rumah sakit
Keluhan tetap sama seperti awalnya, badan lemas, benjolan dirasakan nyeri namun tidak
mual muntah, pasien mengeluh sakit kepala. BAB dan BAK seperti biasa. Nafsu makan dan
minum berkurang.
Saat ini  lemas, demam, pusing, BAB & BAK seperti biasa, batuk, pilek, sakit menelan, nafsu
makan dan minum berkurang.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat asma (-
), Tb Paru (-). DM (-), Anemia (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit seperti ini pada keluarga. Riwayat asma, tb paru, DM, HT,
dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Pengobatan

Pasien sudah berobat ke Puskesmas untuk keluhan sekarang, diberi obat sanmol, antasid,
dan antibiotik, tetapi keluhan tidak membaik.

Riwayat alergi

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi makanan, obat-obatan, dan cuaca..

Riwayat Psikososial
1. Riwayat makan lontong sayur yang dibeli dipinggir jalan, tidak jauh dari rumahnya, kurang
lebih seminggu yang lalu
2. Sebelum sakit makan biasanya 2 kali sehari.

PEMERIKSAAN FISIK
 • KU : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 38,80C
• Antropometri :
BB sebelum sakit : 60 kg
BB sesudah sakit : 59 kg
TB : 155 cm

• Status Generalis

• Kepala : normocepal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah

rontok.

• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya (+/+), pupil
isokor.

• Hidung : septum deviasi (-), sekret -/-, epistaksis -/-.

• Telinga : bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/-.
• Mulut : mukosa bibir kering (+), Coated tongue (+), stomatitis (-),
perdarahan gusi (-).
• Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
• Paru
Inspeksi : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-).
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama (+), nyeri tekan (-).
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

• Jantung
 Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula sinistra.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.
Perkusi : batas atas di ICS II linea parasternalis dextra, batas kanan di ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra.

Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-).

• Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, spider naevi (-)
Auskultasi : bising usus 8xpm (+) normal terdengar diseluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan limpa tidak teraba membesar
Perkusi : timpani pada 9 kuadran abdomen
• Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, tourniquet test (-).
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit
Widal
Kultur
PEMERIKSAAN PENUNJANG (01/09/2016)

Pemeriksan Hasil Satuan

Hemoglobin 16,0 g/dL
Leukosit 2930 /µL
Hematokrit 44 %
Trombosit 141 /µL
Widal
S. Typhosa H 1/320
S. Typhosa O 1/320
S. Paratyphosa A0 NEG
S. Paratyphosa B0 1/160
S. Paratyphosa CO 1/320
 S. Paratyphosa AH NEG

RESUME

Pasien Perempuan, 48 tahun, datang dengan keluhan febris intermitten sejak 7 hari SMRS,
disertai dengan cephalgia, nausea, vomitus, anoreksia, malaise, mialgia, konstipasi, dan nyeri
epigastrium. Menurut pasien, kurang lebih seminggu sebelum timbul gejala, pasien makan lontong
yang dibeli dipinggir jalan.
• Pada pemeriksaan umum ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM, TD110/70
mmHg, nadi 88 kali/m, RR 22 kali/m, dan suhu 38,8 oC. Coated tongue (+), nyeri tekan
epigastrium (+).
• Hasil Lab didapatkan leukopenia. Uji Widal S. Typhosa O 1/320 (+) dan S. Typhosa H 1/320
(+), S. Paratyphosa BO 1/160, S. Paratyphosa CO 1/320, Leukosit 2930/µL

DAFTAR MASALAH
Demam Tifoid

ASSESMENT
Demam Tifoid
S : Pasien mengeluh febris intermiten sejak 7 hari yang lalu, timbul, dirasakan tinggi pada sore
dan malam hari, nyeri pada tulang dan otot, sakit kepala (+). Pasien mengeluh mual, muntah
sebanyak 2 kali. Nyeri pada bagian ulu hati

O: TD : 110/80 mmHg RR : 22 x/m

N : 88 x/m S : 38,8 0C

Nyeri Epigastrium (+)

Lab : Uji Widal  S. Typhosa O 1/320 (+) dan S. Typhosa H 1/320 (+), S. Paratyphosa
BO 1/160, S. Paratyphosa CO 1/320, Leukosit 2930/µL.
A : Demam Tifoid

P:
Medikamentosa :

Infus RL : Frutolit : NaCl 0,9% 1:1:1 20 tpm

Paracetamol 500 mg 3 x 1
Ceftriakson inj 4-6 gram
Ondancentron inj 2x1 amp
Omeprazol inj 1x40 mg
Non-Medikamentosa :

Tirah baring
Asupan cairan yang cukup
Diet makanan tinggi serat, hindari makanan berminyak, gorengan
Jaga hygiene dan kebersihan diri