DISKUSI

PORTOFOLIO
DPJP:
dr. Asyura Abdullah, Sp.PD

Oleh :
Fitriani Giringan (10119210045)
 Identitas Pasien
Nama : Ng. Z.D.I.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10/06/2002
Umur : 19 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Weda
Agama : Islam
Nomor RM : 002089
Tanggal MRS : 25 November 2021
Ruang Perawatan : Interna Pria kelas IIA
 Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan ● Pasien dirujuk dari RS Weda dengan keluhan 4 hari SMRS pasien mengatakan demam,
Utama demam dirasakan hilang timbul, saat pagi hingga siang hari demam turun lalu saat sore
os mulai merasa demam kembali dan cenderung semakin meningkat saat malam hari
Demam sejak ● Pasien membeli obat parasetamol sendiri ,demam turun namun beberapa jam kemudian
4 hari yang naik kembali. Os juga mengeluh badan terasa pegal-pegal. 
● Pasien juga mengeluh nyeri di bagian ulu hati yang disertai mual sampai muntah.
lalu Sebelum Muntah sekitar ± 2 kali dalam sehari, muntahan berisi makanan dan cairan berwarna
Masuk agak kekuningan. Tidak ada darah dan lendir pada muntahan. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan.
Rumah Sakit ● Saat ini pasien mengalami pusing, nyeri ulu hati, badan pegal-pegal, lemas, mual dan
muntah saat pagi hari 1 kali. Os juga mengatakan tidak nafsu makan
● Pasien menyangkal adanya keluhan pandangan buram, gusi berdarah saat sikat gigi,
mimisan, dan nyeri menelan disangkal. BAB dan BAK tidak ada gangguan
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Riwayat Pengobatan
Dahulu Keluarga
Riwayat hipertensi, DM, Tidak terdapat riwayat penyakit Pasien sudah meminum obat
Penyakit jantung, pengobatan seperti ini pada keluarga. parasetamol untuk
TB disangkal mengurangi keluhan yang
Riwayat asma, TB paru, DM,
dirasakannya
Hipertensi, dan penyakit jantung
disangkal.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya
riwayat alergi makanan, obat-
obatan, maupun debu.
Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan sering makan
makanan pedas dan makanan yang
dijual di pinggir jalan. Pasien
tidak merokok dan minum
alkohol.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis/ E4V5M6
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 66x/menit (pulse oxymeter)
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 38,7°C
BB :-
TB :-
IMT :-
 Status Generalis
● Kepala : Normocephal
● Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , cekung -/-
● Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
● Telinga : Normotia, secret (-/-)
● Mulut : Mukosa bibir kering, faring hiperemis (-), Coated Tongue (-), lidah
tremor (-)
● Leher : Pembesaran KGB submandibula -/-, pembesaran kelenjar tiroid -/-
● Thoraks : Normochest, gerak simetris
 Status Generalis
● Paru :
● Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-),
● Palpasi : Vokal fremitus kedua paru
● Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
● Auskultasi: Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),

● Jantung :
● Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
● Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
● Perkusi : Batas atas → ICS II linea parasternalis dextra
● Batas kiri →ICS V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra
● Batas kanan → ICS IV linea parasternalis dextra
● Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Generalis
 Abdomen :
Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-), luka operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) , hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas:
Atas: Akral dingin +/+, edema -/-, CRT <2 detik
Bawah : Akral dingin +/+, edema -/-, CRT <2 detik
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (25 November 2021 pukul 16.22)
Tubex salmonella (24 NILAI
November 2021 pukul PARAMETER HASIL SATUAN RUJUKAN
19.40 di RSU Weda)      

WBC 8.52 10³/µL 4.0 - 10.0

NILAI RBC 6.03 10⁶/µL 4.00 - 6.20
PARAMETER HASIL
RUJUKAN
HGB 17.4 g/dl 12.0 - 16.0
Thypoid +4 -(0-2)
HCT 48.9 % 33.5 - 48.0

MCV 81.1 fL 80.0 – 100.0

MCH 28.9 pg 28.0 - 32.0

MCHC 35.6 g/dL 31.0 - 35.0

PLT 207 10³/µL 150 - 450

Pemeriksaan Laboratorium
26 November 2021
 -Resume-
Anamnesis :
Ng. Z.D.I usia 19 tahun, datang dengan keluhan febris sejak 4
hari SMRS. Febris dirasakan hilang timbul. Saat pagi sampai
sore febris turun namun saat malam febris mulai tinggi lagi.
Pasien mengeluh pusing dan nyeri epigastrium yang disertai
nausea sampai emesis. Pasien juga mengeluh myalgia, malaise.
Pada pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran : kompos
mentis, tanda-tanda vital normal, suhu: 38,7 oC, pemeriksaan
fisik ditemukan mukosa bibir kering, Coated Tongue (-), nyeri
tekan epigastrium (+), pemeriksaan fisik lainnya dalam batas
normal.
Pemeriksaan Penunjang :
S.Typhi H 1/160.
 -Daftar Masalah-
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
didapatkan :
1. Febris hari ke 4
2. Nausea
3. Vomitus
4. Myalgia
5. Malaise
6. Suhu : 3,87o C
7. Nyeri tekan epigastrium (+)
8. Tes Widal : S. Thypi H (1/160).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa diagnosis dari Ng. Z.D.I adalah Demam
Tifoid.
Pengkajian Masalah
Demam merupakan keluhan dan gejala klinis
terpenting yang timbul pada semua penderita
demam tifoid. Demam dapat muncul secara tiba-
tiba, dalam 1-2 hari menjadi parah dengan gejala
yang menyerupai septisemia oleh karena
Streptococcus atau Pneumococcus daripada S.
typhi. Sifat demam juga muncul saat sore
menjelang malam hari.
Mual Berat sampai muntah. Bakteri Salmonella
typhi berkembang biak di hati dan limpa,
akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya
menekan lambung sehingga terjadi rasa mual.
Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya
makanan tak bisa masuk secara sempurna dan
biasanya keluar lagi lewat mulut.
Pengkajian Masalah
Lemas, pusing, dan sakit perut. Demam yang Tes Widal : S. Thypi H (1/160).
tinggi menimbulkan rasa lemas, pusing.
Terjadinya pembengkakan hati dan limpa
menimbulkan rasa sakit diperut
Terapi
 Infus Asering 20 tpm

Nutrisi : Diet rendah serat dan pemberian makanan lunak (diet lambung)

Program terapi parenteral

Ceftrixone 1 X 2 gr

Ondancentron 2 x 4 mg IV

Ranitidin 2 x 25 mg IV

Program terapi peroral

Paracetamol tab 3 x 500 mg bila perlu bila suhu diatas 39 dengan interval minimal 8 jam.
 Thanks!
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics &
images by Freepik

Please, keep this slide for the attribution