DOKUMEN RAHASIA

Nama : Ny. Marbulan Dg. Kanang Ruangan : RS.IBSI/Bukhari /K401

RM : 149392 DPJP : Dr. dr. Andi Makbul Aman SpPD, K-EMD
Tanggal lahir : 64 tahun dr. Jaga : dr. Idham Shadiq
Tanggal Masuk : 21/09/2021 Chief Jaga : dr. Rina Budiarti Awaluddin

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri Ulu Hati
Riwayat Penyakit Sekarang:
 Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mulai dialami sejak 1 hari yang lalu disertai rasa panas
yang menjalar pada dada, nyeri terasa tidak tembus kebagian belakang, hilang timbul terutama saat
makan. Nafsu makan menurun, mual dan muntah tidak ada. Riwayat nyeri ulu hati sebelumnya ada
sejak 2 tahun yang lalu, membaik dengan konsumsi obat maag syrup.
 Demam muncul terutama pada malam hari dialami sejak 1 hari yang lalu setelah timbulnya nyeri ulu
hati, riwayat konsumsi obat penurun demam sebelumnya tidak ada, Menggigil tidak ada.
 Batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada.
 BAK: kesan lancar, volume kesan cukup, nyeri saat berkemih tidak ada. Riwayat BAK berdarah
maupun berpasir tidak ada.
 BAB: biasa konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, frekuensi 1 kali,  Riwayat BAB terakhir 1
hari yang lalu, riwayat BAB berdarah dan berlendir tidak ada, Riwayat BAB hitam tidak ada,
Riwayat BAB encer tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat penyakit hipertensi tidak ada
- Riwayat DM ada sejak 5 tahun yang lalu, berobat teratur dengan metformin 500 mg 1x1 dan
glimepirid 1 mg 1x1
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat penyakit gangguan fungsi ginjal tidak ada
- Riwayat konsumsi OAT tidak ada
- Riwayat konsumsi obat-obatan tidak ada,
- Riwayat konsumsi herbal dan jamu-jamuan ada tetapi tidak rutin.
- Riwayat penurunan berat badan tidak ada
 Riwayat Psikososial dan keluarga :
- Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama suami dan anaknya.
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat Penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada
- Riwayat penyakit keganasan tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Pernapasan : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Berat Badan : 65 Kg
SPO2 : 99 % suhu ruangan Tinggi Badan :165 Cm
Suhu : 36,8°C IMT : 23,9 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)

Kepala : Normochepal, rambut hitam, tidak mudah tercabut

Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sklera ikterus tidak ada. Pupil isokor kiri dan kanan.
Refleks cahaya langsung dan tidak langsung kesan normal. Edema palpebra tidak ada,
perdarahan subkonjungtiva tidak ada.
THT : Faring tidak hiperemis. Tonsil tidak membesar.
Leher : DVS R-2 cmH2O posisi berbaring. Deviasi trakea tidak ada. Pembesaran kelenjar
getah bening tidak ada.
Thorax :
I : Kesan simetris kiri dan kanan.
P : Taktil fremitus kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada
P : Sonor dikedua lapangan paru
 A : Bunyi pernapasan vesicular, ronkhi ada pada basal paru sinistra dan
wheezing tidak ada.
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS IV Linea midclavicularis sinistra
P : Batas jantung kanan atas di ICS II Linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di ICS IV Line parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas di ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah di ICS IV Linea midklavikulris sinistra
Abdomen :
I : Datar, ikut gerak napas, massa tumor tidak ada
A : Peristaltik ada kesan normal
P : nyeri tekan regio epigastrium ada, massa tumor tidak ada, hepar dan lien tidak
membesar
P : Timpani, ascites tidak ada
Extremitas Superior: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada
Extremitas Inferior: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan RS.IBSI 21-09-2021

WBC 17.200 /uL
HGB 11,9 g/dL
HCT 35,9 %
MCV 89,5 fl
MCH 29,7 pg
PLT 253 /ul
Elektrocardiography
Neutrofil 69,6 %
Limfosit 12,8 %
Mono 3,8 ul
Eo 11,7 ul
Swab antigen negatif
Irama: sinus
HR : 100x/menit, reguler
Axis: normoaxis
Gel.P: 0,08s
PR Interval: 0,08s
QRS Kompleks: 0,04s
Segmen ST: tidak ada elevasi dan depresi
Gelombang T: normal
Kesimpulan: Sinus ritme, HR 82x/menit reguler, normoaxis

Foto thoraks RS.IBSI Tanggal 21-09-2021

Kesan:
- Susp. Tumor pulmo sinistra
- Pneumonia sinistra
GERDq score 8 dengan interpretasi 48,5 %
- probabilitas mengalami luka di kerongkongan, 53,6 % mengalami ph yang abnormal.
- Identifikasi GERD tidak nyaman, Gerd yang mengganggu

Resume:
Seorang Wanita 64 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri epigastrium dialami sejak 1 hari yang
lalu rasa panas menjalar hingga ke dada, nyeri intermitten terutama saat makan. Nausea tidak ada, vomitus
tidak ada, febris intermitten dialami sejak 1 hari yang lalu. Menggigil tidak ada, Batuk tidak ada, dyspnea
tidak ada, chest pain tidak ada. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat DM ada sejak 5 tahun yang
lalu, berobat teratur. Dari pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium, rhonki pada basal
paru sinistra,
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil WBC 17.200, neutrophil 69,6 %, limfosit 12,8%, GDS 212
gr/dl, pada pemeriksaan Thorax PA didapatkan hasil kesan susp.tumor pulmo sinistra dan pneumonia
sinistra.

Daftar Masalah
1. GERD
2. CAP PSI Score 64
3. Susp Tumor Paru Sinistra
4. DM type 2 Non Obese

Pengkajian
1. GERD
Dipikirkan atas dasar keluhan nyeri epigastrium mulai dialami sejak 1 hari yang lalu disertai rasa panas yang
menjalar pada dada, nyeri terasa tidak tembus kebagian belakang, hilang timbul terutama saat makan. Nafsu
makan menurun, nausea dan vomitus tidak ada. Riwayat nyeri epigastrium sebelumnya ada sejak 2 tahun
yang lalu, membaik dengan konsumsi obat maag syrup. Berdasarkan scoring GERDq didapatkan hasil score
8 dengan interpretasi 48,5 %
- probabilitas mengalami luka di kerongkongan, 53,6 % mengalami ph yang abnormal.
- Identifikasi GERD tidak nyaman, Gerd yang mengganggu

a. Plan Diagnostik :
UGIE
b. Plan Terapi:
Lansoprazole 30 mg/24 jam/intravena
c. Plan Monitoring:
 - Monitoring keluhan pasien
- Monitoring VAS dan tanda vital
d. Plan Edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, rencana tindakan dan terapi yang akan diberikan.

2. Community Acquired Pneumonia (CAP PSI Score 54)

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat demam yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
pada pemeriksaan fisik auskultasi thorax di temukan ronkhi ada pada basal paru sinistra. Pada
pemeriksaan foto thorax didapatkan gambaran pneumonia sinistra. Berdasarkan scoring PSI
didapatkan hasil :
Patient characteristics Number of points score
Demographic factors
Age 64 years
men
Women -10
Nursing home resident no
Coexiting illnesses (defenitions listed below)
Neoplastic disease 30
Liver disease 20
Congestive heart Failure 10
Cerebrovascular disease 10
Renal disease 10
Physical examination findings
Altered mental status 20
Respiratory rate > 30/min 20
Systolic blood pressure <90 mmhg 20
Temperature <35OC (950F or >400C (1040F) 15
Pulse Rate >125/min 10
Laboratory and roentgenographic findings
Arterial pH <7.35 30
Blood urea nitrogen >30 mg/dl (11mmol/L) 20
Sodium <130 mmol/L 20
Glucosa >250 mg/dl (14 mmol/L) 10
Hematocrit <30% 10
Partial pressure of arterial oxygen <60 10
mmhg
Pleural effusion 10
TOTAL SCORE 54
 a. Plan Diagnostik :
Kultur Sputum BTA Gram dan Jamur
Sensitivitas Antibiotic
Usul Swab PCR
b. Plan terapi :
IVFD Nacl 1500-2000 cc/hari
Ceftriazone 2gr/24 jam/intravena
Azithromisin 500 mg/24 jam/oral
c. Plan Monitoring :
Evaluasi tanda vital pasien dan keluhan pasien, pemeriksaan SGPT
d. Plan Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan
3. Susp. Tumor Paru Sinistra
Dipikirkan atas dasar adanya gambaran Susp Tumor Paru Sinistra pada pemeriksaan Foto Thorax
PA, untuk menengakkan diagnosis tumor paru pada pasien masih dibutuhkan pemeriksaan lebih
lanjut.
a. Plan Diagnostik :
MSCT Scan Thorax
b. Plan Terapi:
c. Plan Monitoring:
Monitoring klinis dan tanda vital pasien
d.Plan Edukasi:
Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan
4. DM type 2 Non Obese
Dipikirkan atas dasar adanya Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, pada pemeriksaan laboratorium,
didapatkan GDS 212 gr/dl.
a. Plan Diagnostik:
b. Plan Terapi :
Diet DM 1700 kkal
 Apidra 6-6-6 unit/subcutan
Lantus 0-0-10 unit/subcutan
c. Plan Monitoring
Monitoring GDS Premeal (pagi, siang, malam)
Monitoring HbA1C
d. Plan Edukasi
Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan

Kesimpulan
Pasien wanita 64 tahun dengan diagnosa GERD, Community Acquired Pneumonia (CAP PSI Score
64), Susp. Tumor Paru Sinistra, DM type 2 Non Obese

Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Rina Budiarti Awaluddin dr. Idham Shadiq Kawu