Assalamualaikum Wr Wb, Selamat pagi dokter, mohon maaf mengganggu, mohon izin lapor

pasien baru dokter atas nama:

*Ny. Sarianti Tiku Madika/ 244766/01-04-2002/21 thn/Ar-Rahman – 302*

*DPJP : Dr. dr. Fardah Akil, Sp. PD, K-GEH*

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri perut bawah ada, nyeri ulu hati ada dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengeluh BAB berdarah warna merah gelap, sekitar 10cc. Dialami sejak 11 bulan
terakhir, BAB darah terakhir dialami 1 hari yang lalu, konsistensi padat . Lemas ada.
Demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, riwayat kejang tidak ada, riwayat
trauma tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada. Mual tidak ada,
muntah tidak ada, riwayat muntah sebelumnya tidak ada, nafsu makan pasien baik.
BAK : volume kesan cukup, warna kuning jernih. Frekuensi berkemih lebih dari 3 kali perhari.
Riwayat sakit saat BAK tidak ada, riwayat BAK berpasir tidak ada, riwayat BAK ada darah tidak
ada.

Riwayat Penyakit dahulu :

-Riwayat penyakit keganasan tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

-Pasien seorang mahasiswi
-Pasien tinggal bersama sepupu dan paman, orang tua dan saudara di kampung
-Riwayat keluarga dengan keluhan sama disangkal
-Riwayat merokok disangkal
-Riwayat konsumsi alkohol disangkal

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit: Sakit sedang
Kesadaran: Composmentis

Tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8oC
SpO2 : 99% tanpa modalitas
VAS : 5/10

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut lurus berwarna hitam.
Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak ada
Leher : DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe

1
Thoraks : Simetris kanan dan kiri, retraksi tidak ada, suara pernapasan vesikuler, ronkhi dan
wheezinmg tidak ada
Abdomen : Datar, mengikuti gerak napas, *peristaltik meningkat, nyeri tekan ada di daerah dan
regio inguinal dextra et sinistra.*
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, akral teraba hangat, crt > 2 detik
Bawah : Edema tidak ada, akral teraba hangat, crt > 2 detik
RT : sfingter mencekik, permukaan licin, massa tidak ada, warna di permukaan handscoen tidak t
erdapat feses dan darah

Pemeriksaan (10-05-23):
WBC: 9.000/uL
Hb: 9.1 g/dL
HCT: 28.8%
MCV: 69.1 fl
MCH: 21.8 pg
MCHC: 31.6g/dL
PLT: 421.000/uL
Neutrofil : 4.7%
Limfosit : 31.6%

Hasil Rontgen Thorax (11-05-23):

Kesan : tidak tampak kelainan

Hasil USG di RS. Unhas (10-05-23):

Tidak tampak kelainan radiologik pada USG abdomen saat ini

Assesment :
-Hematokezia ec susp IBD
-Anemia mikrositik hipokrom

Plan Terapi :
-Connecta
-Patacetamol 500mg/8jam/oral
-usul transfusi PRC 1 bag

Plan diagnostik :
-SGOT, SGPT
-usul ADT, LGIE

Plan monitoring
-Monitoring keadaan umum dan tanda vital
-Monitoring tanda-tanda perdarahan

Tabe dokter, mohon arahanya dokter, terima kasih banyak dok.