Nama : Tn.

N Ruangan : L1AB kamar 7 Bed 1

Tanggal Lahir: 18-03-1982 (41 thn) DPJP : Dr. dr. Tutik Harjianti, Sp.PD, K-HOM
No. RM : 01016797 dr. Ruangan : dr. Muh. Deriyatmiko
Tanggal Masuk: 10 Mei 2023 Chief : dr. Marwan Febrian

Anamnesis

Keluhan Utama :
- Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Pasien mengeluh nyeri perut sejak 3 hari terakhir, nyeri dirasakan makin bertambah.
Perut terasa membesar dialami sejak 1 bulan terakhir.

- Demam ada dirasakan hilang timbul sejak 7 hari terakhir, demam dirasakan tidak terlalu
tinggi. Demam turun dengan pemberian paracetamol. Riwayat demam sebelumnya ada.
Nyeri kepala tidak ada

- Batuk ada tetapi jarang, dialami sejak 7 hari terakhir. Riwayat batuk lama ada, dialami
kurang lebih dua bulan. Keluhan batuk darah tidak ada, riwayat batuk darah sebelunmya
ada dialami 1 kali.

- Sesak napas ada dirasakan sejak 3 hari yang lalu, sesak nafas saat ini mengalami
perbaikan. Riwayat sesak nafas sebelumnya ada Nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri dada
tidak ada

- Nyeri ulu hati tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Riwayat muntah tidak ada. Lemas
ada dialami sejak 7 hari terakhri, lemas dirasakan makin memberat dan tidak dipengaruhi
oleh aktifitas

- Mimisan, perdarahan gusi tidak ada. Penurunan nafsu makan ada dirasakan sejak bulan
November 2022. Penurunan berat badan >15kg dalam 3 bulan terakhir*

- Benjolan juga terdapat pada leher kiri bagian belakang dirasakan sejak 1 bulan terakhir.
Nyeri tidak ada saat dilakukan penekanan. Riwayat kemoterapi dan radioterapi tidak ada

- Bengkak kedua kaki ada dialami sejak 6 bulan terakhir

- BAK kuning lancar volume cukup, BAK disertai darah dan berpasir tidak ada
- BAB kesan biasa, riwayat BAB dempul tidak ada, riwayat BAB hitam encer dan BAB
berdarah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat DM tidak ada

- Riwayat Hipertensi tidak ada

- Riwayat berobat TB paru tidak ada

- Pasien pernah dirawat di Rsws bulan lalu dengan keluhan yang sama

Riwayat psikososial :
- Pasien belum menikah, tinggal bersama keluarga, saat ini tidak bekerja

- Riwayat konsumsi alkohol tidak ada

- Riwayat merokok tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital :
Tekanan Darah: 115/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37,0 °C
SpO2 : 99% tanpa modalitas
BB : 43 kg.
TB : 156 cm
IMT : 17.69
VAS : 3/10
Kepala : Normocephal, rambut hitam, rambut rontok tidak ada.
Mata : Konjungtiva pucat ada, sclera ikterik tidak ada; pupil isokor 3 mm / 3 mm
Mulut : Lidah kotor tidak ada
Leher : DVS R + 2 cmH2O, teraba beberapa buah pembesaran kelenjar limfe regio
jugularis sinistra ukuran diameter terbesar 0.7 cm dan terkecil 0,5 cm
Thorax : simetris kiri dan kanan bunyi pernapasan vesikuler,
Abdomen :
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema dorsal pedis bilateral ada
Thorax :
I : simetris kiri dan kanan, spider nevi tidak ada.
P : Vocal fremitus kiri sama dengan kanan
P : sonor kedua lapangan paru
A : Bunyi napas vesikuler, ronkhi hemithorax dextra ada dan wheezing tidak ada
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra
Batas jantung bawah di ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah di ICS V linea aksilaris anterior sinistra
A : Bunyi jantung I /II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen:
I : datar, ikut gerak napas. Massa tumor tidak ada.
A : Peristaltik usus kesan normal
P : teraba pembesaran lien schuffener 2-3 tepi lunak, nyeri ada. hepar tidak teraba.
peristaltik ada kesan normal.
P : timpani; Shifting dullness ada.

Ekstremitas : Extremitas teraba hangat, CRT < 2 detik, edema pretibia ada.

EKG 10/5/23 (Rsws)

Sinus rhythm, Heart rate 80 bpm, Regular, Normoaxis, P wave 0,04 sec, QRS complex 0,12 sec,
PR interval 0,04 sec, ST, changes: absent, T inverted: absent, U wave: absent
PemeriksaanPenunjang
Lab 9/5/23(Rsws)
WBC : 7900
RBC : 3.49
HB : 9.2
HCT : 28
MCV : 81
MCH: 26
MCHC : 33
PLT : 69.000
Neut : 76,0
lymp : 11.9
Mono : 11.5
Eo : 0.5
Baso : 0.1
LED I 64

9/5/23 (Rsws)
Albumin 2.8
PT. 11.0
aPTT 28.9
INR. 1.02
Elektrolit
Natrium. 128
Kalium. 5.3
Klorida. 100
GDS. 58
Ureum. 215
Kreatinin 6.42
GOT. 58
 GPT. 20

Kimia Darah (10/04/23)

Kreatinin 1,70
HIV non reaktif
HbsAg Reaktif

ADT (13/4/23) (Rsws)

- anemia normositik normokrom suspek kausa penyakit kronik
- transient thrombocytopenia

USG abdomen (10/04/23) (RSU Cahaya Medika)

Lien : membesar, tampak multiple lesi nodular berbagai ukuran
-Tampak lesi heterogen pada inguinal bilateral ukuran : kanan : 8,33x 3,83 cm kiri 5,87 x 3,84
cm
Kesan :
-lymphoma dd/ metastasis tumor ke lien
-lymphadenopathy inguinal bilateral
-hidronefrosis bilateral
-ascites minimal
-efusi pleura minimal dextra

Xray thorax (10/04/23) (RSU Cahaya Medika)

-fibrosis pulmo bilateral disertai suspek right hilar
-Lymphadenopathy (proses spesifik) dd/ mass

MSCT abdomen (Tanpa Kontras) 14-4-2023 (Rsws)

Kesan :
- Massa intraabdomen paraaorta abdominalis disertai multiple lymfadenopathy regio pelvis dan
inguinal kanan sesuai gambaran lymphoma
- Multiple kista hepar
- Spleenomegali
- Cholelith
- Hydronephrosis bilateral grade I (FSU System) et causa penekanan tumor pada proksimal ureter
- Nephrolit kanan
- Ascites

Resume
Laki-laki 41 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari terakhir, nyeri
dirasakan makin bertambah. Perut terasa membesar dialami sejak 1 bulan terakhir. Demam ada
dirasakan hilang timbul sejak 7 hari terakhir, demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Batuk ada
tetapi jarang, dialami sejak 7 hari terakhir. Sesak napas ada dirasakan sejak 3 hari yang lalu,
sesak nafas saat ini mengalami perbaikan. Lemas ada dialami sejak 7 hari terakhir, dirasakan
makin memberat dan tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Penurunan nafsu makan ada dirasakan
sejak bulan November 2022. Penurunan berat badan >15kg dalam 3 bulan terakhir. Benjolan juga
terdapat pada leher kiri bagian belakang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Bengkak kedua kaki
ada dialami sejak 6 bulan terakhir. Pemeriksaan fisik kesadaran komposmentis GCS 15 :
E4M6V5, TD : 115/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, SPO2 : 99% tanpa modalitas, IMT. 17.69
konjungtiva pucat ada, teraba beberapa buah pembesaran kelenjar limfe regio jugularis sinistra
ukuran diameter terbesar 0.7 cm dan terkecil 0,5 cm. pemeriksaan thorax tampak simetris kiri
dan kanan bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi hemithorax dextra ada dan wheezing tidak ada.
Pemeriksaan abdomen teraba pembesaran lien schuffener 2-3 tepi lunak, nyeri ada. Shifting
dullness positif, hepar tidak teraba. peristaltik ada kesan normal, pemeriksaan kstremitas akral
hangat, CRT < 2 detik, edema dorsal pedis bilateral ada.
Hasil pemeriksaan laboratorium lab 9/5/23(Rsws) WBC 7900, HB : 9.2, PLT : 69.000,
Neut 76,0 %, lymp 11.9 %, mono 11.5%, Albumin 2.8, Natrium. 128, Kalium. 5.3, Ureum. 215,
Kreatinin 6.42, Kimia Darah (10/04/23) HbsAg Reaktif, ADT (13/4/23) (Rsws) kesan anemia
normositik normokrom suspek kausa penyakit kronik dengan transient thrombocytopenia, USG
abdomen (10/04/23) (RSU Cahaya Medika) kesan lymphoma dd/ metastasis tumor ke lien,
lymphadenopathy inguinal bilateral, hidronefrosis bilateral, ascites minimal, efusi pleura minimal
dextra. Xray thorax (10/04/23) (RSU Cahaya Medika) kesan fibrosis pulmo bilateral disertai
suspek right hilar , dan lymphadenopathy (proses spesifik) dd/ mass. MSCT abdomen (Tanpa
Kontras) 14-4-2023 (Rsws) kesan : massa intraabdomen paraaorta abdominalis disertai multiple
lymfadenopathy regio pelvis dan inguinal kanan sesuai gambaran lymphoma, multiple kista
hepar, spleenomegali, cholelith, hydronephrosis bilateral grade I (FSU System) et causa
penekanan tumor pada proksimal ureter, nephrolit kanan, ascites

Daftar Masalah
1. Abdominal pain ec susp SBP
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
2. Ascites grade 2
Dipikirkan atas dasar keluhan perut terasa membesar dialami sejak 1 bulan terakhir. Pada
hasil pemeriksaan fisik didapatkan shifting dullnes positif
Plan Terapi :
-
Plan Diagnostik :
- Analisa dan sitologi cairan asites
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
3. Susp Sirosis Hepatis Dekompensata CTP?
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
 Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
4. Susp limfoma maligna
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
5. Susp DVT
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
6. Tumor metastasis hepar
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
 - Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
7. Nefropathy obstruktif G5Ax
Dipikirkan atas dasar
Plan Terapi :
- Diet protein 1,2 g/kgbb/hari
- Diet rendah purin, fosfat
- Akses intravena
- Nephrosteril 250ml /24jam/intravena
Plan Diagnostik :
- Konsul TS Ginjal Hipertensi
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
8. Anemia normositik normokrom suspek causa penyakit kronis
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas dialami sejak 7 hari terakhir, keluhan lemas
dirasakan makin dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
konjungtiva pucat, hasil pemeriksaan darah Rutin (9/5/2023) Hb 9,2 MCV 81, MCH 26,
MCHC 33.
Plan Terapi :
-
Plan Diagnostik :
- Fe, TIBC, Ferritin, ADT
Plan Monitoring :
- Kontrol profil besi
- Target HB 9-10
- Monitoring Klinis pasien
 Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi pasien saat ini

9. Hepatitis B Kronik Infection

Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
10. Hiponatremia delusional (128)
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
11. Hipoalbuminemia (2.8)
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
 - Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
12. Hiperkalemia ringan (5.3)
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya
13. Hipoglikemia (58)
Dipikirkan atas dasar

Plan Terapi :
-
Plan Diagnostik :
-
Plan Monitoring :
- Monitoring Klinis pasien
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit pasien dan rencana diagnostic
selanjutnya

Kesimpulan :
Laki Laki 51 tahun dengan abdominal pain ec susp SBP, ascites grade 2 ,susp Sirosis
hepatis Dekompensata CTP? , susp limfoma maligna, susp DVT, tumor metastasis hepar,
nefropathy obstruktif G5Ax, snemia normositik normokrom suspek causa penyakit kronis,
hepatitis B Kronik Infection. hiponatremia delusional (128), hipoalbuminemia (2.8),
hiperkalemia ringan (5.3), hipoglikemia (58).

Prognosis :
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanactionam : Bonam

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Marwan Febrian dr. Muh. Deriyatmiko