Nama : Tn.

AG Ruangan: IGD Bed 10

Tanggal lahir : 14-09-1961 DPJP : Dr. dr. Risna Halim Mubin, Sp.PD, K-PTI
RM : 085791 dr. Jaga : dr. Nurul Awalia Burhan
Tanggal Masuk: 29-10-23 Chief : dr. Indra Darmawan

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan terus-menerus. Demam tidak disertai
menggigil. Pasien tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis malaria. Demam turun
sejenak (1-2jam) dengan obat penurun demam
 Batuk ada, sejak 2 hari yang lalu, dahak ada bening. Riwayat batuk lama tidak ada. Sesak
tidak ada, riwayat sesak nafas tidak ada
 Nyeri dada saat ini tidak ada, riwayat nyeri dada sebelumnya ada jika melakukan
aktivitas berat
 Mual dan muntah tidak ada. Riwayat mual muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada
 Mimisan tidak ada, riwayat mimisan tidak ada, riwayat perdarahan atau bercak
kemerahan tidak ada.
 Buang air kecil kesan volume cukup, warna kuning jernih. Buang air kecil disertai darah
tidak ada. Nyeri saat berkemih tidak ada.
 Buang air besar kesan lancar, terakhir 1 hari yang lalu, konsistensi padat lunak, warna
kecoklatan, lendir dan darah tidak ada. Riwayat buang air besar hitam encer tidak ada.
 Riwayat Penyakit Jantung ada, sejak tahun 2017, disarankan untuk pasang cincin namun
menolak, pasien saat ini rutin konsumsi ramipril 5mg 1x1, miniaspi 80mg 1x1, dan
simvastatin 20mg 1x1.
 Riwayat Diabetes Melitus ada, sejak tahun 2017, rutin suntik Novorapid 10-10-10,
Levemir 0-0-10

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat menderita Demam Berdarah Dengue sebelumnya tidak ada.
 Riwayat menderita Demam Tifoid sebelumnya tidak ada
 Riwayat Penyakit Kuning tidak ada.
 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat Penyakit Ginjal tidak ada
 Riwayat Hepatitis tidak diketahui
 Riwayat Penyakit Keganasan tidak ada
 Riwayat Penyakit Kelainan Darah tidak ada
Riwayat Keluarga dan Psikososial :
 Pasien adalah seorang pensiunan swasta dan tinggal bersama keluarganya
 Riwayat merokok ada > 10 tahun, namun berhenti sejak 6 tahun yang lalu
 Riwayat konsumsi alkohol ada, berhenti lebih dari 20 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisis

Deskripsi Umum
Kesan Sakit : Sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital
Tensi : 138/80 mmHg Tinggi Badan : 160cm
Nadi : 83 kali per menit Berat Badan : 60kg
Pernapasan : 20 kali per menit Indeks Massa Tubuh 23,5kg/mm2
Suhu : 38.6 celcius
Spo2 : 99% tanpa modalitas

Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak ada

Leher : DVS R+1 cmH2O Pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks :
Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vokal fremitus kiri sama
dengan kanan
Perkusi : Sonor,sama kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak. Batas jantung kanan di linea parasternalis dextra.
Batas kiri 2 cm dari Linea midclavicularis sinistra.
Batas jantung atas ICS II.
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, bising jantung tidak
ada
Abdomen :
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan normal.
 Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba , nyeri tekan epigastrik tidak ada.
Perkusi : Timpani, Asites tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, CRT < 2 detik , rumple leede positif
Bawah : Edema tidak ada, akral teraba hangat. CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin RS UNHAS (29/10/23) Nilai Rujukan

WBC 7.290 4.000 – 11.000
RBC 4.880.000 4.500.000 – 5.500.000
HGB 14.8 13.0 – 16.0
HCT 42.5 40 -50
MCV 85.3 80 – 100
MCH 29.7 27 – 34
MCHC 34.8 31 – 36
PLT 54.000 150.000 – 450.000
Neutrofil 77.9 33.0 – 66.0
Monosit 10.3 19.0 – 45.0
Lymphosit 11.2 1.0 – 8.1
Eosinofil 0.5 1.0 - 3.1
Basofil 0.1 0.0 -1.0

Kimia Drah RS UNHAS (29/10/23) Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu 157 80 -140

Elektrokardiogram (RS UNHAS 17/10/23)

1. Irama sinus ritme
2. HR 83 kali/menit
3. Reguler
4. Normoaxis
5. P wave 0,06 s
6. komp QRS 0,08 s
7. PR interval 0,2 s
8. ST elevation: absent,
9. Pathological q wave: absent
10. U wave: absent
Summary: Irama sinus, reguler, normoaxis, HR 83 kali/menit, komp QRS sempit, poor R wave
progression, low voltage limb lead

Resume
Laki-laki 62 tahun datang dengan febris sejak 2 hari yang lalu, dirasakan terus-menerus. Febris
tidak disertai menggigil. Pasien tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis malaria. Febris
turun sejenak (1-2jam) dengan obat antipiretik. Keluhan batuk ada, sejak 2 hari yang lalu, dahak
ada bening. Riwayat batuk lama tidak ada. Pasien memiliki riwayat Penyakit Jantung sejak
tahun 2017, disarankan untuk pemasangan Percutaneus Coronary Intervention namun menolak,
pasien saat ini rutin konsumsi Ramipril 5mg 1x1, Miniaspi 80mg 1x1, dan Simvastatin 20mg 1x1.
Pasien juga memiliki riwayat Diabetes melitus sejak tahun 2017 dan rutin suntik Novorapid 10-
10-10, Levemir 0-0-10. Pada pemeriksaan fisis didapatkan uji rumple leede positif. Pada
pemeriksaan Elektrokardiogram didapatkan kesan irama sinus, reguler, normoaxis, HR 83
kali/menit, komp QRS sempit, poor R wave progression, low voltage limb lead. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan platelet 54.000, dan gula darah sewaktu 157mg/dl.

Daftar Masalah

1. Demam Berdarah Dengue Grade 1

2. Diabetes Melitus Type 2 Non Obese
Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Demam Berdarah Dengue Grade 1

Dipikirkan berdasarkan adanya keluhan demam sejak 2 hari yang lalu dirasakan terus-
menerus, tidak disertai menggigil, dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria. Pada pemeriksaan fisis didapatkan uji rumple leede positif. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan platelet 54.000
Plan diagnostik : IgG dan IgM Dengue
Plan Terapi :
 - Protocol 2 kebutuhan cairan : 1500 + 20 (BB - 60 dalam Kg)
: 1500 + 20 (60-20)
: 1500 + 800
: 2300 cc
- IVFD Ringer laktat 32 tpm
- Paracetamol 500 mg/8jam/oral bila suhu > 38,5 0C
Plan monitoring :
- Pantau tanda vital dan klinis
- Pantau tanda-tanda perdarahan
- Kontrol Darah Rutin per 24 jam
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan
yang akan dilakukan
- Edukasi intake cairan adekuat

2. Diabetes Melitus type 2 Non Obese

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat Diabetes Melitus sejak tahun 2017 dan rutin suntik
Novorapid 10-10-10 dan Levemir 0-0-10. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan berat
badan 60kg, tinggi badan 160 cm dan indeks masssa tubuh sebesar 23.5kg/m2
(normoweight). Pada hasil laboratorium didapatkan Gula Darah Sewaktu 157 mg/dl.
Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Diet DM 1700 kkal
- Novorapid 10-10-10 unit/subcutan
- Levemir 0-0-10 unit/subcutan
Plan monitoring :
- Monitoring Gula Darah Sewaktu Premeal
- Gula Darah Puasa Target 80-140 mg/dl
- Gula Darah Sewaktu Target 140-180 mg/dl
Plan Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan tatalaksana yang akan dilakukan

Kesimpulan :
Laki-laki 62 tahun dengan Demam Berdarah Dengue Grade 1 dan Diabetes Melitus Type 2 Non
Obese

Prognosis :
Ad vitam : dubia et bonam
Ad fuctionam : dubia et bonam
Ad sanactionam : dubia et bonam

Chief Dokter jaga

dr. Indra Darmawan dr. Nurul Awalia Burhan