Nama : Tn K Ruangan : IGD Bed 12

Tanggal Lahir : 14-02-1980/(43 tahun) DPJP : dr. Sudirman Katu, Sp.PD, K-PTI
No. RM : 203668 dr. Jaga : dr. Aldian Irma Amaruddin
Tanggal/Jam Masuk : 18-5-2023, 02.30 WITA Chief : dr. Mutmainnah

Anamnesis:
Keluhan Utama: Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu terakhir, dan
memberat 2hari terakhir, lemas dirasakan tanpa dipengaruhi oleh aktivitas
 Demam ada, dirasakan terus menerus, dialami sejak 1 minggu yang lalu.
 Riwayat demam ada dirasakan 1 bulan sebelumnya, menjalani rawat inap di RS
Permata Hati dan dirawat selama 1 minggu dengan demam dan batuk, dilakukan
foto thoraks 20 April (rujuk RS Unhas) dengan hasil Pneumonia (terlampir)
 Batuk ada sejak 2 minggu yang lalu, dahak ada warna kuning sulit dikeluarkan.
Riwayat batuk lama sebelumnya tidak ada. Sesak napas ada, riwayat sesak napas
tidak ada.
 Nafsu makan berkurang, Terdapat selaput putih pada rongga mulut dan lidah sejak 1
tahun terakhir. Selaput semakin banyak terutama jika kondisi pasien drop. Selaput
putih tidak dapat dibersihkan dengan gosok gigi.
 Mual tidak ada muntah tidak ada. Riwayat muntah tidak ada. nyeri ulu hati tidak ada,
riwayat nyeri ulu hati ada, minum obat-obatan anti nyeri dan jamu-jamuan
disangkal
 Penurunan berat badan ada dalam 6 bulan terakhir tetapi tidak diketahui jumlahnya,
diperkirakan >10kg.
 Kulit di area ekstremitas atas dan bawah terasa kering dan gatal, kulit tampak seperti
bercak-bercak kehitaman yang dialami sejak 1 tahun terakhir, awalnya terdapat lesi
seperti cacar, setelah sembuh menjadi bercak kehitaman
 Buang air kecil lancar volume kesan cukup, nyeri saat buang air kecil tidak ada. buang
air kecil disertai darah dan pasir tidak ada
 BAB, Mengalami perubahan frekuensi dan konsistensi. Dimana sejak 2 bulan terahir,
bab menjadi lembek. Kuning coklat, tidak disertai lendir maupun darah. Riwayat bab
encer kehitaman ada, kurang lebih 3 minggu lalu

Riwayat penyakit dahulu :

- Hipertensi dan DM tidak ada
- Penyakit jantung dan ginjal tidak ada

Riwayat biopsikososial :

1
  Pasien bekerja sebagai petani di sawah belakang rumah di Wesabbe Makassar
 Pasien tinggal dengan istri dan 2 anaknya
 Riwayat merokok ada sejak 20 tahun lalu dan baru berhenti sejak 6 bulan terakhir
 Riwayat konsumsi alkohol ada berhenti sejak 10 tahun yang lalu
Deskripsi Umum
Kesan sakit : sakit sedang
Kesadaran : composmentis GCS E4 M6 V5
Status Gizi : underweight (BB : 52 kg, TB : 175 cm, IMT : 17 kg/m2)

Tanda vital
Tekanan Darah : 105 / 55 mmHg, posisi berbaring
Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/menit
SpO2 : 95% tanpa modalitas
Suhu : 36,7 C, axilla

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut tidak beruban, tidak mudah tercabut.
Mata : Pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan normal bilateral, konjungtiva anemis ada, sklera ikterik
tidak ada.
Telinga : Tidak tampak adanya sekret.
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada.
Mulut : lesi putih ada pada mukosa buccal seluruh area mulut dan ujung lidah.
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, trakhea di tengah, DVS R+0 cm H2O
Thoraks : Inspeksi : Simetris, kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada hemithoraks bilateral
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi ada hemithoraks bilateral,
wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tampak pada linea midclavicularis sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Pekak batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada.
Abdomen : Inspeksi : Tampak cekung,, ikut gerak napas,
Auskultasi: Peristaltik usus ada kesan normal
Palpasi: Supel, defans muscular tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba dan nyeri tekan tidak ada, asites tidak ada.
Perkusi : Timpani.
Ekstremitas :

2
 Atas :tidak ada edema, akral hangat.
Bawah : Edema tidak ada, pucat tidak ada
Tampak makula hiperpigmentasi di seluruh permukaan kulit ekstremitas
atas dan bawah

Foto Thorax AP/Lat: Kesan Pneumonia Bilateral

Laboratorium :
Parameter Hasil (18-05-2023) Satuan Nilai normal
WBC 4.110 10^3/uL 4.00 – 11.00
HB 7.3 gr/dL 13.0 – 16.0
HCT % 40.0 – 50.0
MCV 68.9 fL 80.0 – 100.0
MCH 22.5 Pg 26.5 – 34.0
PLT 131.000 10^3/uL 150 – 450
NEUT 92.5 % 50.0 – 70.0
LYMPH* 3.9 % 20.0 – 40.0
*Absolute lymphocyte count: 160cells/mm3*

Resume

3
Laki-laki 37 tahun masuk dengan keluhan penurunan kesadaran dengan HIV. Pasien juga
mengeluh febris, cephalgia dan tegang pada leher, Riwayat kejang ada, Pasien Riwayat
didiagnosa dengan HIV sejak 2 minggu yang lalu tetapi tidak rutin mengkonsumsi obat ARV.
N/L:80.5/8.9; Rapid Test HIV I/II/III: Reaktif/ Reaktif/ Reaktif, TLC: 631 cells/uL

Daftar Masalah
1. Anemia mikrositik hipokrom ec susp def Fe dd peny kronik
2. CAP Curb 65 Score 1
3. Candidiasis oral
4. Susp HIV infection Stad III
5. Hiperpigmentasi pasca inflamasi

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Anemia mikrositik hipokrom ec susp def Fe dd peny kronik
Dipikirkan atas dasar keluhan utama pasien saat masuk dengan lemas sej
sejak 1 minggu terakhir, dan memberat 2hari terakhir, lemas dirasakan tanpa
dipengaruhi oleh aktivitas. BAB saat ini di popok, konsistensi lembek. Warna Kuning
coklat, tidak disertai lendir maupun darah. Riwayat bab encer kehitaman ada, kuran
g lebih 3 minggu lalu. Pada pmeriksaan fisis ditemukan konjungtiva anemis. Pada
Pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7.3 dengan MCV 68.9% dan MCH 22.5%
dan GDS 113 mg/dl

Plan Terapi :
• Transfusi 2 bag PRC )1 bag/24 jam)

Plan Diagnostik :
-Elektrolit
-ADT sebelum transfusi

Plan monitoring : Pantau klinis dan tanda vital, pantau tanda-tanda perdarahan
2. Community Acquired Pneumonia CURB65 Score 1
Dipikirkan atas dasar Batuk ada, dahak ada warna kuning sulit dikeluarkan, se
sak tidak ada, sej sejak 1 minggu terakhir, dan memberat 2hari terakhir, Demam ad
a, terus menerus, dialami sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan serupa dirasakan 1
bulan sebelumnya, menjalani rawat inap di RS Permata Hati dan dirawat selama 1
minggu dengan demam dan batuk, dilakukan foto thoraks 20 April (rujuk RS Unhas)
dengan hasil Pneumonia (terlampir). Pada pmeriksaan fisis ditemukan TD: 105/55,
N 78x/menit, P: 22x per menit, S 38.1. Pada Pemeriksaan Thorax ditemukan rhonki
ada pada hemithoraks bilateral, wheezing tidak ada.

Plan Terapi :

4
 IVFD RL 20 tpm
O2 via nasal kanul 3 liter per menit
N-acetyl cysteine 200 mg/8jam/ oral
Levofloxacin 750mg/ 24 jam/iv
Ranitidine 50mg/12 jam/iv

Plan Diagnostik : Ureum

Plan monitoring : Pantau klinis dan tanda vital

3. Candidiasis oral
Dipikirkan atas dasar Terdapat selaput putih pada rongga mulut dan lidah sej
ak 1 tahun terakhir. Selaput semakin banyak terutama jika kondisi pasien drop. Sela
put putih tidak dapat dibersihkan dengan gosok gigi. Pada pmeriksaan fisis
ditemukan lesi putih ada pada mukosa buccal seluruh area mulut dan lidah

Plan Terapi :
Nystatin drops10gtt/8jam/oral

Plan Diagnostik :
Plan monitoring : Pantau klinis

4. Susp HIV grade III

Dipikirkan atas dasar ditemukannya Candidiasis kronik dan Wasting Syndrome
dimana didapatkan penurunan berat badan >10%BB dalam 1 bulan terakhir disertai
keluhan lemas atau demam sejak 30 hari terakhir. Pada pemeriksaan fisis ditemukan
status gizi underweight dengan IMT 17 kg/m2, tampak wasting pada ekstremitas.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Absolut limfosit count: 160cells/mm3

Plan Diagnostik :0
 Elektrolit
 GDS
 Ur/Cr
 GPT
Plan Terapi :
 IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
 Fluconazole 400mg/24jam/iv
 Ranitidine 50mg/12 jam/iv
Plan monitoring : -Pantau klinis dan tanda vital,
Plan Edukasi : Edukasi pasien tentang infeksi HIV yang dialami membutuhkan
terapi yang terus menerus untuk mengurangi resiko terjadinya
infeksi oportunistik.

5
 5. Hiperpigmentasi pasca inflamasi
Dipikirkan atas dasar ditemukannya Kulit di area ekstremitas atas dan bawah terasa
kering dan gatal, kulit tampak seperti bercak-bercak kehitaman yang dialami sejak 1
tahun terakhir, awalnya terdapat lesi seperti cacar, setelah sembuh menjadi bercak
kehitaman. Pada Pemeriksaan fisis ditemukan makula hiperpigmentasi di seluruh
permukaan kulit ekstremitas atas dan bawah.

Plan Diagnostik :-
Plan Terapi : usul konsul TS Derven
Plan monitoring : Pantau klinis dan tanda vital,
Plan Edukasi : Edukasi pasien tentang infeksi HIV yang dialami
membutuhkan terapi yang terus menerus untuk mengurangi resiko terjadinya
infeksi oportunistik.

Kesimpulan :
Laki-laki 43 tahun dengan Anemia mikrositik hipokrom ec susp def Fe dd peny kronik + CAP Curb 65
Score 1 + Candidiasis oral + Susp HIV infection Stad III + Hiperpigmentasi pasca inflamasi

Prognosis :
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fuctionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam

Chief Jaga Daftar jaga

dr. Muthmainnah dr. Aldian Irma Amaruddin