Nama : Tn.

Ali Akbar Azis Ruangan : L1AD kamar 4 Bed 3

Tanggal Lahir : 02-01-2002 (21 thn) DPJP : Dr.dr. A. Muh Luthfi Sp.PD. KGEH
No. RM : 1001742 dr. Ruangan : dr. Muh. Deriyatmiko
Tanggal Masuk: 16 Februari 2022 Chief : dr. Dicky Rahmat Setiawan

Anamnesis

Keluhan Utama :
- Sulit menelan

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Pasien masuk RS dengan keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, semakin
lama semakin memberat. Awalnya pasien hanya sulit menelan makanan, namun lama
kelamaan juga sulit menelan cairan
- keluhan sering meludah lendir ada, dirasakan sejak 2 bulan terakhir disertai perasaan mual
muntah, terutama ketika ada makanan/minuman yang ditelan. Nyeri ulu hati ada, sesekali
muncul.
- penurunan berat badan ada, sekitar 30 kg selama 2 bulan (dari 60-70 kg menjadi 35 kg)
- demam tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada, nyeri kepala tidak ada,
- buang air kecil kesan lancar, warna kekuningan. Nyeri berkemih tidak ada, riwayat buang
air kecil berdarah tidak ada, riwayat buang air kecil berpasir tidak ada
- buang air besar jarang, terakhir BAB sekitar 2 hari yang lalu, riwayat buang air besar
berdarah tidak ada, riwayat buang air besar hitam cair tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien riwayat meminum cairan pembersih lantai 3 bulan yang lalu akibat dipicu oleh
masalah pribadi. Sejak saat itu, keluhan keluhan yang pasien rasakan pun bermunculan
- Riwayat penyakit hipertensi tidak ada
- Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal tidak ada
Riwayat psikososial :
- Pasien adalah seorang pekerja bangunan, tinggal bersama istri dan mempunyai dua orang
anak
- riwayat minum alkohol ada
- riwayat merokok ada
- riwayat minum jamu jamuan disangkal
- riwayat minum obat nati nyeri disangkal

Riwayat biopsikososial :
- Pasien saat ini bekerja sebagai karyawan, tinggal bersama orang tua
- Riwayat konsumsi jamu atau herbal tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital :
Tekanan Darah: 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 °C
SpO2 : 99% tanpa modalitas
VAS : 3/10
BB : 35kg.
TB : 160cm
IMT : 13,67
Kepala : Normocephal, rambut hitam, rambut rontok tidak ada.
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sclera ikterik tidak ada; edema palpebra tidak ada.
Mulut : Lidah kotor tidak ada
Leher : DVS R + 2 cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba
Thorax :
 I : simetris kiri dan kanan, spider nevi tidak ada.
P : Vocal fremitus kiri sama dengan kanan
P : sonor kedua lapangan paru
A : Bunyi napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra
Batas jantung bawah di ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah di ICS V linea aksilaris anterior sinistra
A : Bunyi jantung I /II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen:
I : datar, ikut gerak napas. Massa tumor tidak ada.
A : Peristaltik usus kesan normal
P : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada
P : timpani; Shifting dullness tidak ada.

Ekstremitas : Extremitas teraba hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial ada.

PemeriksaanPenunjang
Hasil laboratorium
Darah rutin 22/1 -- 24/1 -> 14/2
leukosit 5.500 -- 7.800 -> 4400
Hemoglobin 12.2 -- 13.4 -> 13.8
MCV 77 -- 78 -> 77
MCH 26 -- 25 -> 25
Platelet 262.000 -- 372.000 -> 306000
Neutrofil 79.1 -- 67.6 -> 34.8
Limfosit 14.3 -- 23.8 -> 47.7
 10/1 -> 18/1 -> 14/2
Ureum 13 -> 9 -> X
Kreatinin 0.35 -> 0.57 -> 0.67
SGOT 25 -> 37 -> 22
SGPT 35 -> 31 -> 11

10/1 -> 18/1 -> 26/1

Aptt 30.6 -> 43.1 -- 25.4
INR 1.00 -- 2.21 -- 1.13
PT: 10.8 -- 23.5 -- 12.2

27/1/23
Natrium 137
Kalium 2.6
Klorida. 98

25/1
Albumin. 3.7

24/1
Fibrinogen 455.8
D-dimer 0.94

ADT. 24/1
Kesan. : ADT dalam batas normal

HBsAg: non reaktif

Anti HCV: non reaktif

Xray Thorax (10 Januari 2023)

Tidak tampak kelainan
UGIE 19/1
Kesan :
Akalasia esofagus + korosif esofagitis
Sikatrik gaster

Resume

Laki-laki 21 tahun datang dengan keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan
lalu, semakin lama semakin memberat. Awalnya pasien hanya sulit menelan makanan, namun
lama kelamaan juga sulit menelan cairan. Keluhan sering meludah lendir ada, dirasakan sejak 2
bulan terakhir disertai perasaan mual muntah, terutama ketika ada makanan/minuman yang
ditelan. Nyeri ulu hati ada, sesekali muncul. Penurunan berat badan ada, sekitar 30 kg selama 2
bulan (dari 60-70 kg menjadi 35 kg). Pasien mempunyai riwayat meminum cairan pembersih
lantai 3 bulan yang lalu akibat dipicu oleh masalah pribadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
nyeri tekan pada epigastrium, hasil lab WBC 4400, Hb 13.8 ureum 9, kreatinin 0.67, hasil
fibrinogen 455.8, D-dimer 0.94. Hasil UGIE 19/1, kesan akalasia esofagus + korosif esophagitis,
Sikatrik gaster

Daftar Masalah
1. Akalasia esofagus
Didasarkan atas keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, semakin lama
semakin memberat. Awalnya pasien hanya sulit menelan makanan, namun lama
kelamaan juga sulit menelan cairan. Keluhan sering meludah lendir ada, dirasakan sejak 2
bulan terakhir disertai perasaan mual muntah, terutama ketika ada makanan/minuman
yang ditelan. Nyeri ulu hati ada, sesekali muncul. Pada hasil pemeriksaan UGIE 19/1
didapatkan kesan akalasia esofagus + korosif esophagitis, Sikatrik gaster
Plan Diagnostik :
- UGIE
Plan Terapi :
- UGIE
- Ondancentron 4 mg/12jam/iv
 - Lansoprazole 30 mg/24 jam/oral
- sukralfat syr 10cc/8jam/oral
Plan Monitoring :
- Awasi KU dan tanda vital
Plan Edukasi :
- Edukasi kondisi penyakit pasien, tatalaksana dan rencana pemeriksaan

2. Korosif Esofagus
Didasarkan atas keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, semakin
memberat. Keluhan sulit menelan makanan ada, sulit menelan cairan ada. Keluhan mual
muntah ada, terutama ketika ada makanan/minuman yang ditelan. Pasien mempunyai
riwayat meminum cairan pembersih lantai 3 bulan yang lalu akibat dipicu oleh masalah
pribadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium, hasil lab ureum
9, kreatinin 0.67, hasil hasil UGIE 19/1, kesan akalasia esofagus + korosif esophagitis,
Sikatrik gaster
Plan Diagnostik :
- Esofagoskopi
Plan Terapi :
- Diet cair
- Metylprednisolon 6,25mg/24jam/iv
- sukralfat syr 10cc/8jam/oral
Plan Monitoring :
- Monitoring KU dan TTV
Plan Edukasi :
- Edukasi kondisi penyakit pasien, tatalaksana dan rencana pemeriksaan

Kesimpulan :
Laki – laki 21 tahun dengan diagnosis Akalasia esofagus dan korosif esofagus

Prognosis :
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanactionam : Bonam

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Muitmainnah dr. Muh. Deriyatmiko