LAPORAN KASUS

KOLELITIASIS

PROGRAM INTERNSHIP 2018

RS PREMAGANA
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. IB KRP

• Umur : 38 tahun
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Pendidikan : SMU
• Suku : Bali
• Agama : Hindu
• Alamat : Batuyang gang elang
• Status perkawinan : Menikah
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
• Nyeri perut kanan atas
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 2 jam

yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul selama 1
bulan terakhir, nyeri juga dirasakan menjalar sampai
ke daerah bahu dan mengganggu aktivitas. Nyeri
biasanya timbul sekitar setengah jam setelah pasien
makan. Nyeri bertambah saat melakukan aktivitas
dan berkurang saat pasien berbaring.
Pasien mengaku sudah 1 bulan terakhir
sering terasa mual terutama setelah makan
makanan berlemak, terkadang muntah
dengan frekuensi 1 kali sehari isi cairan dan
sisa makanan. Pasien demam sejak 2 hari
yang lalu, namun tidak menggigil. BAK
berwarna kuning, BAB 2 kali sehari,warna
coklat konsistensi lunak.
Pasien menyangkal adanya pemberian makanan
melalui intravena dalam jangka lama. (?) Pasien
mengaku bahwa ia jarang berolahraga. Pasien
menyangkal mempunyai kebiasaan minum alcohol
dan merokok. Pasien sering makan makanan
berlemak. Pasien menyangkal adanya rasa lemas.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+):
• 12/9/2018 : IGD RS Premagana  Kolik Abdomen
• 14/9/2018 : IGS RS Premagana  Nyeri Abdominal
• 14/9/2018 : Poli Penyakit Dalam  Nyeri Abdominal
e.c. Kolik Abdomen DD/Kolelitiasis
• 17/9/2018 : Poli Penyakit Dalam + USG Abdomen 
Kolelitiasis Akut + Kolesistisis
• 18/9/2018 : IGD RS Premagana  MRS
• 25/8/2018 : Poli Penyakit Dalam (Kontrol)
• 27/8/2018 : IGD RS Premagana  MRS
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat Merokok (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS GENERALISATA

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda – tanda Vital
• Tekanan darah : 150/90 mm/Hg
• Nadi : 110x/menit
• Pernafasan : 22 x/menit
• Suhu : 36,5oC
• Berat badan : 83 kg
• Tinggi badan : 170 cm
• IMT : 28,7 = Overweight
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : normocephal, tidak teraba adanya benjolamn, rambut
hitam, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-
• Telinga : bentuk normal, liang lapang, sekret -/-, otore -/-, kelenjar
pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar
• Hidung : bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-. Nafas cuping
hidung (-)
• Tenggorokan : faring dan tonsil dalam batas normal
• Leher : tidak ada pembesaran KGB servikal
• Mulut : bentuk normal, sianosis (-), lidah kotor (-)
• Thorax
• Pulmo
• Inspeksi : pergerakan dada simetris
saat relaksasi dan kontraksi, tidak ada retraksi
pernafasan
• Palpasi : tidak teraba massa, fremitus
kanan-kiri simetris
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : terdengar vesikular di
seluruh lapang paru, tidak terdengar ronki dan
wheezing
• Jantung
• Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
• Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : redup, batas jantung dalam
batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, gallop
(-), murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : Abdomen datar, gerakan usus (-).
• Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas
regio hipochondria dextra, murphy sign (+)
• Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen,
nyeri ketok di perut kanan atas
• Auskultasi : Bising usus (+) Normal
• Ekstremitas
• Akral hangat
• CRT < 2 detik
• Edema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

• USG abdomen
 PEMERIKSAAN LAB
• Pemeriksaan Lab Hematologi tanggal 27 September
2018
• Hemoglobin : 15,9 g/dl
• Hematokrit : 44,1vol%
• Leukosit :18,03 rb/uL(>>)
• Trombosit : 273 x103/mm³
• Netrofil : 76,8 % (>>)
• Limfosit : 13,2 % (<<)
• Monosit : 6,6 %
• Eosinofil : 1,6 %
• Basofil : 1,8 % (>>)
• MCH : 31,3 pg
• MCHC : 38,0 g/dL
• RDW : 12,02 %
• MPV : 8,83 fL (>>)
• PDW : 14,5 fL (>>)
Pemeriksaan Lab Kimia tanggal 22 September 2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Bill Total 0,34 mg/dL <1,2

Bill Direk 0,12 mg/dL <0,2

Bill Indirek 0,22 mg/dL

SGOT 40 U/L 0-50

SGPT 53 U/L 0–50

 HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
USG ABDOMENTANGGAL 18 SEPTEMBER 2018

Kesan:
-Kolelitiasis multiple ukuran 1,42
-Sonografi organ intraabdomen lainnya dalam batas normal
 RESUME

• Telah diperiksa seorangl laki-laki usia 38 tahun yang

datang ke IGD RSU Premagana dengan keluhan nyeri
perut kanan atas sejak 2 jam yang lalu, nyeri dirasakan
hilang timbul selama 1 bulan terakhir, nyeri juga
dirasakan menjalar sampai ke daerah bahu dan
mengganggu aktivitas. Nyeri biasanya timbul sekitar
setengah jam setelah pasien makan. Nyeri bertambah
saat melakukan aktivitas dan berkurang saat pasien
berbaring. Pasien mengaku sudah 1 bulan terakhir sering
terasa mual terutama setelah makan makanan
berlemak, terkadang muntah dengan frekuensi 1 kali
sehari isi cairan dan sisa makanan. Pasien demam sejak
2 hari yang lalu. BAK dan BAB dalam batas normal.
 RESUME

• Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan

nyeri tekan dan nyeri lepas (+) regio
hipokondria dextra, Murphy sign (+) dan nyeri
ketok di perut kanan atas. Pemeriksaan
laboratorium menunjukan adanya leukositosis
(18.03 rb/uL), peningkatan netrofil (76,8 %) dan
sedikit peningkatan enzim hati SGPT 53 U/L.
• Pada pencitraan USG Abdomen didapatkan
adanya multiple kolelitiasis berukuran 1,42 cm
 DIAGNOSA KERJA

• Kolelitiasis
• Kolesistisis kronis
 DIAGNOSA BANDING

• Pankreatitis Akut
• Hepatitis Akut
• Kolangitis
• Ulkus Peptik
• PENATALAKSANAAN
Operatif : Kolesistektomi
Medikamentosa :
• IVFD RL 20 tpm
• Cefxon 2 x 1 amp
• UDCA 3 x 250 mg PO
• Pantoprazol 2 x 20 mg PO
• Ketorolac 3 x 30mg
• Kaltrofen supp k/p
PROGNOSIS

ad vitam ad bonam

ad sanationam ad bonam

ad functionam ad bonam
TERIMA KASIH