LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:

dr. Destar Aditya Y

Pendamping

dr. Utari M.M.

dr. Wawan Eko D.

RSI SUNAN KUDUS

2017
1
No. ID dan Nama Peserta : Presenter : dr. Destar Aditya Y
dr. Destar Aditya Y
No. ID dan Nama Wahana : Pendamping: 1. dr. Utari M.M.
RS Islam Sunan Kudus 2. dr. Wawan Eko D.
TOPIK : Appendicitis Akut
Tanggal (Kasus) : 8 Oktober 2017
Nama Pasien : Sdr. M No. RM : 279631
Tanggal Presentasi : 26 Oktober 2017 Pendamping : 1. dr. Wawan Eko D.
2. dr. Utari M.M
Tempat Presentasi : Ruang Rapat Lantai 1 RS Islam Sunan Kudus
OBJEKTIF PRESENTASI
Tujuan : Mengetahui segala aspek tentang penyakit pasien dan penanganannya
DATA PASIEN Nama : Sdr. M No. Registrasi : 279631
Nama Klinik : IGD Usia : 16 tahun Terdaftar sejak : 8 Oktober 2017 pukul 09.00
WIB
Alamat : Prambatan Lor, Kaliwungu, DPJP : dr. Nasruddin, Sp.B
Kudus
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Gambaran Klinis (Riwayat Penyakit Sekarang) :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri awalnya dirasa di daerah pusar kemudian menjalar ke perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus menerus yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum
masuk RS. Nyeri tidak menjalar sampai punggung maupun selangkangan. Pasien
juga mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu disertai mual dan muntah 3x berisi air.
Pasien tidak nafsu makan sejak 2 hari ini. Buang air kecil dan besar lancar tidak ada
keluhan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat penyakit yang sama disangkal
b. Riwayat penyakit lainjuga disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit yang sama disangkal
4. Riwayat Sosio-Ekonomi :
Pasien seorang pelajar SMA, Pasien mengaku tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol
HASIL PEMBELAJARAN :
1. Mengetahui segala aspek tentang penyakit pasien
2. Mengetahui penanganan awal pasien

SUBJECTIVE
A. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

2
 B. Keluhan Penyerta : Demam, mual muntah
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang
lalu. Nyeri awalnya dirasa di daerah pusar kemudian menjalar ke perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus menerus yang semakin memberat sejak 1 hari
sebelum masuk RS. Nyeri tidak menjalar sampai punggung maupun selangkangan.
Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu disertai mual dan muntah 3x.
Pasien tidak nafsu makan sejak 2 hari ini. Buang air kecil dan besar lancar tidak
ada keluhan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat penyakit yang sama disangkal
b. Riwayat penyakit lain juga disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit yang sama disangkal
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pelajar SMA, Pasien mengaku tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol.
OBJECTIVE
1. Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 8 Oktober 2017 pukul 09.30 WIB di IGD RS Islam
Sunan Kudus
Keadaan umum : Lemah, tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg
N : 124x/menit
RR : 22x/menit
Temp : 40 oC
Kepala : mesocephal
Kulit : sianosis (-) petechie (-) ekimosis (-) iketerik (-) ulkus (-) turgor baik
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), nyeri tekan (-)
Telinga : discharge (-) hiperemis (-)
Mulut : bibir pucat (-), bibir sianosis (-), atropi papil lidah (-)
Leher : trakhea di tengah, JVP 5+2 cm, pembesaran nnll (-), pembesaran thyroid (-)
Dada : simetris, atropi m.pectoralis (-)
Jantung :

3
 Inspeksi : ictus kordis tak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, tidak kuat angkat, tidak
melebar, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : LPS dextra
Batas kiri : SIC VI 2 cm lateral LMCS
Auskultasi : HR 124x /menit, reguler
Bunyi jantung I-II murni, bising(-), gallop(-)
Pulmo :
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD Vesikuler (+/+)
Wheezing (-/-)
Ronkhi (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel (+), massa (-), defans muscular (-),
nyeri tekan titik McBurney (+)
Rovsing sign (-), Bloomberg sign (+)
Psoas sign (+), Obturator sign (-),
Ekstremitas SUPor INFor
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
2. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 14.8 gr/dl 13-18
Hematokrit 42,4 % 40-48
Leukosit 16.3 ribu / uL 4-10
Trombosit 232.000 ribu / uL 150.000-500.000
Eritrosit 5,20 Jt/mm3 4,5-5,5
MCV 85 um3 82-92
MCH 28.7 pg 27-31

4
 MCHC 33.9 % 32-37
Hitung Jenis Leukosit (Diff)
Eosinofil 1,4 % 1-3
Basofil 0,7 % 0-1
Neutrofil Segmen 75,6 % 50-70
Limfosit 16,3 % 20-40
Monosit 6.0 % 2-8
Urine
PH 6.0 4.8-7.8
Nitrit Neg Neg
Urobilin Neg Neg
Albumin Neg Neg
Keton Neg Neg
Epitel sel 2-3
Lekosit 2-3 0-5
Eritrosit 3-4 0-2
Bakteri 1+ Neg
Yeast Neg Neg
GDS 124 mg/dL <180
WIDAL
Typhi O 1/160 neg
Tyhpi H neg neg

DIAGNOSIS IGD :
Abdominal Pain, susp. Appndicitis Akut, DD: ISK, DHF

The Modified Skor

Alvarado Score
Gejala
TATALAKSANA Perpindahan
DARI IGD nyeri dari ulu 1
hati ke perut kanan bawah
1. Inf. RL 20 tpmMual-Muntah 1
2. Inj. ParacetamolAnoreksia
1gr 1
Tanda Nyeri di perut kanan 2
3. Inj. Ondancentron 1A
bawah
4. Inj. Ketorolac Nyeri
1A lepas 1
Advice DPJP Demam diatas 37,5 C 1
Pemeriksaan Leukositosis 2
1.
Lab Inj. Ceftriaxon 1x2gr
Hitung jenis leukosit shift
2. Pro Appendictomy 1
to the left
Total 10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan FOLLOW
LEMBAR apendisitisUP
akut
BANGSAL
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10
Waktu: pasti apendisitis akut Observasi Terapi
9 Oktober 2017 S : nyeri perut kanan bawah,

5
 VAS : 5
O : TD : 100/70 mmHg Inf. RL 20tpm
HR : 96 x/menit Paracetamol 3x500mg
RR :20 x/menit Inj. Ketorolac 3x1
T : 36,9 Diit lunak 1900kkal

A : Abdominal Pain, Appendicitis

Keluarga menolak operasi

10 Oktober 2017 S : nyeri perut kanan bawah Analtram 3x1
VAS : 4
O : KU baik
TD : 110/70 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4
A : Abdominal Pain, Appendicitis

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:

SUBJEKTIF: Sdr M, 16 tahun. Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
dimulai daerah pusar kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Demam sejak 2 hari. Mual
dan muntah 3x. Tidak nafsu makan sejak 2 hari ini. BAK dan BAB normal

OBYEKTIF:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan compos mentis dengan KU
lemah, tampak sakit sedang.
TD : 110/80 mmHg
N : 124x/menit
RR : 22x/menit
Temp : 40 oC
Abdomen:
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel (+), massa (-), defans muscular (-),
nyeri tekan titik McBurney (+)
Rovsing sign (-), Bloomberg sign (+)
Psoas sign (+), Obturator sign (-),

ASSESMENT:
6
Definisi
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan

penyebab abdomen akut yang paling sering.

Etiologi

Faktor Obstruksi
Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub
mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya
1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.
Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut.
Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus,
Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.
Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter
dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan
letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.
Faktor ras dan diet
Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan
sehari-hari.

7
Patogenesis

8
Gejala Klinis
Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :
Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan
anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu
lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.
Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya
defans muskuler.
Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan
kiri (Rovsings Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumbergs Sign) batuk atau mengedan
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Tidak ditemukan gambaran spesifik.
- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.
-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses
periapendikuler.
-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan
Perkusi
- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.
Auskultasi
- biasanya normal
- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata
akibat apendisitis perforata
Palpasi
- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.
- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk
menentukan adanya rasa nyeri.

Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan

pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada
sisi kanan.
Dunphys sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah
dengan batuk

9
Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut
pada korda spermatic kanan
Kocher (Kosher)s Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium
sign atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke
kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy Nyeri yang semakin bertambah pada perut
(Rosenstein)s sign kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan
pada sisi kiri
Bartomier- Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran
Michelsons sign kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi
kiri dibandingkan dengan posisi terlentang
Aure-Rozanovas Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit
sign triangle kanan (akan positif Shchetkin-
Bloombergs sign)
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada
kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan
tiba-tiba
Tabel 1. Sign of Appendicitis6-7

Uji Psoas
Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul
kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila
apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan
menimbulkan nyeri.

10
 Uji Obturator
Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.
obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada
apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.

Rectal Toucher
- tonus musculus sfingter ani baik
- ampula kolaps
- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12
- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado.

Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis. 6

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu 1
hati ke perut kanan bawah
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5 C 1
Pemeriksaan Leukositosis 2
Lab
Hitung jenis leukosit shift 1
to the left
Total 10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
Tabel 2. The Modified Alvarado score6
11
Pemeriksaan Penunjang
1.Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada
kasus dengan komplikasi.
-pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di
dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis
banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala
klinis yang hampir sama dengan appendicitis.
2. Radiologis
a. Foto polos abdomen
Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi
(misalnya peritonitis) tampak :
- scoliosis ke kanan
- psoas shadow tak tampak
- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak
- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak
- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
b. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan
USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan
USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti
kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.
c.Barium enema
Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon
melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-
komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
d. CT-Scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat
menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.
e. Laparoscopi

12
 Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang
dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara
langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila
pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada
appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan
pengangkatan appendix (appendectomy).

Tatalaksana
Perawatan Kegawatdaruratan
Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau
septicemia.
Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui
mulut.
Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.
Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan
pengukuran kadar hCG
Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan
pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi.
Antibiotik Pre-Operatif
Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam
menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah.
Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob
diindikasikan.
Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.
Prognosis
Duabia et bonam

Kudus, 26 Oktober 2017

Peserta, Pendamping 1
Pendamping 2
13
( dr. Destar AY ) (dr. Utari M M ) (dr. Wawan Eko D.)

14