Kasus 1

Nama Peserta : dr. Dita Ferwina Utari A

Nama Wahana : RSUD Kabupaten Buton
Topik : Congestif Heart Failure
Tanggal kasus : 19 Juli 2019
Nama pasien : Tn. LH No. RM : 028936
Tanggal presentasi : Desember 2019 Nama Pendamping : dr. Anwar Jalling,Sp.PD
dr. Sitti Rachmawati
dr. Andi Faisal Panetto
Tempat presentasi : RSUD Pasarwajo
Objektif presentasi :
 Keilmuan Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan pustaka
 Diagnostic  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonates Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
 Deskripsi : Laki-laki usia 79 tahun dengan keluhan sesak napas.
 Tujuan : Mendiagnosa dan tatalaksana pasien congestif heart failure
Bahan bahasan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos
Data Pasien Nama : Tn. LH Nomor Registrasi : 028936
Telp :- Terdaftar Sejak :19 Juli 2019
Data Utama Untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Congetif Heart Failure/ Sesak napas, batuk, lemas
2. Riwayat Pengobatan :
Pengobatan Asma
3. Riwayat kesehatan / Penyakit :
Riwayat sering sesak sejak 2 bulan yang lalu terutama saat akivitas, riwayat hipertensi
diakui
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama
5. Riwayat Pekerjaan :
Seorang Nelayan
 6. -Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku merokok sejak sekitar umur 25 tahun dan menghabiskan ±1 bungkus 12
batang dalam dua hari namun sudah berhenti sekitar 3 tahun yang lalu
Riwayat Sosial Ekonomi : OS berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga, tidak ada
konflik dengan orang lain. OS adalah seorang nelayan yang setiap harinya mencari ikan,
mempunyai hobi mengayam tikar, makan 3 kali sehari dengan menu nasi, ikan, sayuran, dan
buah-buahan. Pasien berobat dengan BPJS.
Daftar Pustaka
1. Alim, Ahmad. (2008). Pocket ECG How to Learn ECG from Zero. Pengantar DR.
H.Budi Yuli Setianto., Sp.PD (K), Sp.JP (K), FIHA. Penerbit Intan Cendikia
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, 2008, Riset Kesehatan Dasar 2007, Jakarta.
3. Guyton, AC dan Hall, JE. (2006). Texbook of Medical Physiology (11th ed.).
Philadelphia: Elsevier Saunders Inc.
4. PERKI. Pedoman Tata Laksana Gagal Jantung; 2015
5. Silbernagl, Stefan dan Florian Lang., 2007, Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC:
Jakarta.
6. Sudoyo, A.W., Setiohadi, B., Alwi, I., Simandibrata, M., Setiati, S., 2007, Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV, FK UI, Jakarta, 788- 993.
7. Syamsi, Rusi Muhaimin, 2004, WHO: Penggunaan Klinis Darah, Jakarta, EGC.

Hasil Pembelajaran :
1. Faktor resiko Conngestif Heart Failure
2. Etiologi Congestife Heart Failure
3. Manifestasi klinis Congestife Heart Failure
4. Diagnosis Congestife Heart Failure
5. Penatalaksanaan Congestife Heart Failure

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subyektif :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 8 jam sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan saat aktivitas maupun saat
berbaring, OS mengatakan sesak berkurang saat tiduran setengah duduk. OS saat tidur
menggunakan 4 bantal dan Os sering terbangun saat tidur malam karena sesak. os
 mudah lelah (+), nafsu makan baik, nyeri dada (-), batuk(+), demam(-). OS belum
berobat dan tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke puskesmas.
OS mengaku sering timbul sesak sejak 2 bulan yang lalu saat aktivitas berat,
namun saat dibuat istirahat keluhan menghilang. Riwayat hipertensi diakui dan minum
obat tidak teratur, Riwayat diabetes disangkal, riwayat penyakit jantung tidak
diketahui. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal, riwayat hipertensi
pada keluarga diakui yaitu kakak pasien.
± 3 jam SMRS pasien merasa sesak semakin berat, sehingga OS di antar dengan
keluarga ke UGD RSUD kabupaten Buton dan menjalani perawatan di ruang interna
selama 4 hari perawatan.
2. Objektif :
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah Congestif Heart Failure. Pada kasus ini
diagnosis ditegakkan berdasarkan:
 Gejala klinis
Sesak napas, Batuk
 Pemeriksaan fisik
KU : Sakit berat, tampak sesak
TD : 200/100 mmHg
RR : 32x/menit
HR : 84x/menit
S : 37,4C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Leher : JVP
Thorax : Retraksi (+), Simetris
Paru: Sterm fremitus (↓/↓),Vesikuler (↓/↓) , Rhonki
(+/+), wheezing (-/-)
Jantung : BJI/BJII murni, reguler, bising (-)
Abdomen : Distensi (-), supel, H/L tidak teraba, peristaltik (+) kesan normal
Ext : Clubbing finger (-/-), edema pretibial (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang yang mendukung:
EKG : ditemukan LVH
Foto Thorax : - kardiomegali dengan bendungan paru
-suspek efusi pleura bilateral
3. Assesment :
Gagal jantung adalah keadaan (kelainan) patofisiologi berupa sindroma klinik, dimana
seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal
saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan
(kongesti paru atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau
fungsi jantung saat istrahat.
Gagal jantung diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memenuhi cardiac output/
CO yang cukup untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh akan 02 dan nutrisi lain meskipun
tekanan pengisian (volume diastolik) telah meningkat. Dalam keadaan normal jantung dapat
memenuhi CO yang cukup setiap waktu, pada gagal jantung ringan keluhan baru timbul pada
beban fisik yang meningkat, pada gagal jantung berat keluhan sudah timbul pada keadaan
istirahat.
Jantung mengalami kegagalan (dekompensatio) apabila berbagai mekanisme sudah
berlebihan (yaitu retensi garam dan air, meningkatnya resistensi perifer, hipertrofi miokard,
dilatasi ventrikel, meningkatnya tekanan atrial, meningkatnya kekuatan kontraksi) tetapi jantung
tidak mempertahankan fungsinya dengan cukup.
Gejala dan tanda gagal jantung:
- Sesak nafas - Bengkak dipergelangan kaki
- Ortopneu - Peningkatan JVP
- Paroxysmal nocturnal dyspnea - Refluks hepatojugular
- Toleransi aktifitas yang berkurang -Suara jantung (S3 gallop)
- Cepat lelah -Apex jantung bergeser ke lateral
Pada kasus pasien laki-laki 79 tahun datang dengan keluhan sesak napas, makin sesak
jika berbaring, sesak berkurang saat tiduran setengah duduk, tidur menggunakan 4 bantal dan
sering terbangun saat tidur malam karena sesak, batuk berdahak, perokok berat dalam waktu
lama. Pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi basa halus di paru kanan dan kiri, pada pemeriksaan
jantung ditemukan apeks jantung bergeser ke arah lateral, oedem pretibial.
Pemeriksaan elektrokardiogram harus dikerjakan pada semua pasien
diduga gagal jantung. Foto toraks merupakan komponen penting dalam diagnosis gagal
jantung.Rontgen toraks dapat mendeteksi kardiomegali, kongesti paru, efusi pleura dan
dapat mendeteksi penyakit atau infeksi paru yang menyebabkan atau
memperberat sesak nafas
Hasil pemeriksaan EKG pada pasien menunjukkan LVH, serta gambaran radiologi
thoraks berupa kardiomegali dan efusi pleura.
 Berdasarkan hasil tersebut, dari gejala,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pada pasien mengarah ke diagnosis gagal jantung kongestif
4. Plan :
Diagnosis
Diagnosis CHF ditegakkan berdasarkan gejala kinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, yaitu EKG, Rontgen Thorax
Pengobatan
 Rawat interna
 O2 nasal kanul 3 lpm
 IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
 Inj. Furosemid 10 mg/8 jam/IV
 Inj. Ranitidin 25mg/12 jam/IV
 Captopril 2x50mg/oral

Pendidikan
 Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien, menyarankan kepada
pasien untuk istirahat, tidak beraktivitas berlebihan dan olahraga ringan.
 Pentingnya pengobatan secara berkesinambungan untuk mencegah perburukan penyakit
mengingat penyakit ini tidak reversible dan mebutuhkan kontrol rutin.
 Edukasi untuk membatasi konsumsi tinggi garam, dan lemak

 Konsultasi
Merujuk ke dokter ahli penyakit dalam atau ahli penyakit jantung