BORANG PASIEN POLI INTERNA-PRADNYA

NO DATA DIAGNOSIS TINDAKAN DATA PELAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT TAMBAHAN

DASAR MEDIS
1 NMS; 62 Farmako: Anamnesis:
DM
15/1 th; P -Glimepirid (Sulfonilurea) tab Pasien datang ke Poli Geriatri untuk kontrol
2 1x2 mg setelah makan bulanan. Saat ini pasien mengeluh rasa
-Domperidon tab 2x 10 mg tidak nyaman di ulu hati, mual dirasakan
-Sucralfat suspensi 500 kadang-kadang, muntah tidak ada. Nafsu
mg/5ml 3xC1 makan pasien dikatakan terganggu karena
keluhannya. Keluhan kesemutan (-), mata
Non-farmakoterapi: kabur (-). Pasien memiliki riwayat DM sejak
-KIE bahwa pasien harus rutin 2 tahun yang lalu
minum obat dan rutin kontrol
supaya kadar gula darah tetap Pemeriksaan Fisik:
terkontrol. Status Present:
-Perubahan pola hidup sehat: TD: 111/60
menghindari makanan Nadi: 90x/mnt
berkadar glukosa tinggi atau RR: 20x/mnt
berlemak tinggi.
Meningkatkan makanan tinggi Status Generalis:
serat. Melakukan olahraga Thorax: Simetris, retraksi (-)
secara teratur, minimal 3 jam Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
setiap minggu. Menurunkan Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
dan menjaga berat badan wheezing (-/-)
tetap ideal. Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
-KIE komplikasi yang mungkin Ekstrimitas: akral hangat
terjadi pada DM, yaitu
komplikasi mikrovaskular dan Lab:
 makrovaskular. GDP 86 g/dL (terkontrol: 80-130)

Assessment:
DM tipe II terkontrol
Dispepsia
2 IBS; 74 Farmako: Anamnesis:
HT, CKD,
15/1 th; L -Amlodipin tab 1x5 mg Pasien datang ke Poli Geriatri untuk kontrol
2 Asam Urat -Ramipril tab 1x5 mg bulanan. Saat ini pasien mengeluh sulit
-Allopurinol tab 1x100 mg tidur. Pasien memiliki riwayat gangguan
-Amitriptilin tab 1x12,5 mg ginjal sejak satu tahun yang lalu, serta
(malam hari) riwayat asam urat dikatakan sejak kurang
-Asam Folat tab 1x1 lebih 2 bulan yang lalu.

Non Farmakoterapi: Pemeriksaan Fisik:

-KIE rutin kontrol bulanan,
jangan putus obat.
-Untuk mencegah artritis gout,
dianjurkan minum banyak
cairan, hindari minuman
beralkohol, dianjurkan
konsumsi protein dari produk
susu rendah lemak yang
memiliki efek perlindungan
terhadap asam urat, batasi
asupan daging, ikan dan
unggas, serta pertahankan
berat badan yang ideal.
Status Present:
TD: 110/60
Nadi: 96x/mnt
RR: 18x/mnt
Status Generalis:
Mata: anemis (-/-)
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas: akral hangat
 Lab
Asam Urat 5,7 mg/dL (normal: 3,4-7,0)

Assessment:
CKD stage III
Hiperurisemia terkontrol
Insomnia
3 IKB, 69 Farmako: Anamnesis:
DM, HT,
16/1 th, L -Lantus flexpen (Insulin Pasien datang ke Poli Geriatri untuk kontrol
2 Dislipidemia, glargine 300 IU) injeksi 10 IU bulanan. Saat ini pasien mengatakan tidak
Post CVA subcutan pada malam hari. ada keluhan. Pasien memiliki riwayat stroke
-Novorapid flexpen (Insulin sejak 5 tahun yang lalu, serta riwayat
Infark Aspart 100 IU) injeksi 3x10 IU hipertensi dan diabetes mellitus dikatakan
subcutan sejak 10 tahun yang lalu.
-Amlodipin 1x5 mg
-Simvastatin 1x20 mg (malam Pemeriksaan Fisik:
hari) Status Present:
-Aspilet 1x80 mg TD: 130/60 mmHg
-Vitamin B Complex 1x1 tab Nadi: 90x/mnt
RR: 16x/mnt
Nonfarmako:
-Rutin kontrol bulanan, jangan Status Generalis:
sampai putus obat Thorax: Simetris, retraksi (-)
-Pengendalian DM: Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
menghindari makanan Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
berkadar glukosa tinggi atau wheezing (-/-)
berlemak tinggi. Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Meningkatkan makanan tinggi Ekstrimitas: akral hangat
 serat. Melakukan olahraga
secara teratur, minimal 3 jam Lab:
setiap minggu. Menurunkan GDP 91 mg/dL (terkontrol: 80-130)
dan menjaga berat badan
tetap ideal. Assessment:
-Pengendalian Hipertensi: -DM tipe II terkontrol
mengurangi konsumsi garam, -Hipertensi terkontrol
mengurangi konsumsi kafein -Dislipidemia
yang berlebihan seperti teh -Post CVA Infark
dan kopi. Berhenti merokok.
Mengurangi konsumsi
minuman beralkohol.
-Pengendalian dyslipidemia:
mengurangi makanan ringan
tinggi lemak dan karbohidrat.
Mengkonsumsi buah-buahan,
sayuran, gandum, kacang-
kacangan dan kedelai.
4 IKS, 63 Farmako: Anamnesis:
DM Tipe II
16/1 th, L -Lantus flexpen (Insulin Pasien datang ke Poli Geriatri untuk kontrol
2 glargine 300 IU) injeksi 10 IU bulanan. Saat ini pasien tidak ada keluhan.
subcutan pada malam hari Pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun
-Glimepirid 1x2 mg tab (pagi yang lalu. Pasien mengatakan rutin kontrol
hari) dan ambil obat ke poli geriatri.
-Metformin 2x500 mg
Pemeriksaan Fisik:
Non Farmakoterapi: Status Present:
-Rutin kontrol bulanan, jangan TD: 110/60 mmHg
 sampai putus obat Nadi: 80x/mnt
-Pengendalian DM: RR: 16x/mnt
menghindari makanan
berkadar glukosa tinggi atau Status Generalis:
berlemak tinggi. Thorax: Simetris, retraksi (-)
Meningkatkan makanan tinggi Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
serat. Melakukan olahraga Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
secara teratur, minimal 3 jam wheezing (-/-)
setiap minggu. Menurunkan Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
dan menjaga berat badan Ekstrimitas: akral hangat
tetap ideal.
Lab:
GDP 125 mg/dL (terkontrol: 80-130)

Assessment:
DM Tipe II terkontrol
5 NNS, 77 Farmako: Anamnesis:
17/1 th, TB: -Metformin tab 1x500 mg Pasien datang ke Poli Geriatri untuk kontrol
2 158 cm, -Candesartan tab 1x8 mg bulanan. Pasien saat ini mengeluh batuk
BB: 62 -Mecobalamin tab 1x1 kering, kedua lutut kaku dan krepet-krepet.
kg,P -Ambroxol tab 3x30 mg Dikatakan pasien terkadang masih
-Natrium diclofenac 2x50 mg merasakan kesemutan di kedua kakinya.
k/p Pasien memiliki riwayat DM dan hipertensi
sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasien
Nonfarmako: rutin kontrol ke poli geriatri.
-KIE rutin kontrol dan minum
obat teratur. Pemeriksaan Fisik:
-Pengendalian DM: Status Present:
menghindari makanan
berkadar glukosa tinggi atau
berlemak tinggi.
Meningkatkan makanan tinggi
serat. Melakukan olahraga
secara teratur, minimal 3 jam
setiap minggu. Menurunkan
dan menjaga berat badan
tetap ideal.
-Pengendalian Hipertensi:
mengurangi konsumsi garam,
mengurangi konsumsi kafein
yang berlebihan seperti teh
dan kopi. Berhenti merokok.
Mengurangi konsumsi
minuman beralkohol.
-Memperlambat
perkembangan polineuropati
dengan menjaga tekanan
darah, melakukan banyak
aktivitas fisik, berhenti
merokok dan menghindari
alkohol.
-Pengendalian OA: Menjaga
berat badan ideal karena
semakin berat tubuh, maka
semakin besar beban sendi
yang harus dibawa.
TD: 130/65 mmHg
Nadi: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
Status Generalis:
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas: nyeri tekan dan krepitasi genu
bilateral.
Lab:
GDP 82 mg/dL (terkontrol: 80-130)
Assessment:
-DM tipe II terkontrol
-Hipertensi terkontrol
-Polineuropati
-Osteoartritis genu
6 Tn. IGC; Farmako: Anamnesis:
DM
17/1 80 th; -Glimepirid tab 1x2 mg (pagi Pasien datang ke Poli Geriatri untuk
2 hari) melakukan kontrol rutin bulanan. Pasien
-Metformin tab 2x500 mg saat ini tidak memiliki keluhan. Pasien
-Simvastatin tab 1x20 mg riwayat DM dan HT sejak kurang lebih 2
(malam hari) tahun yang lalu, namun pasien baru rutin
kontrol sejak awal tahun 2019.
Nonfarmako:
-KIE rutin kontrol dan minum Pemeriksaan Fisik:
obat teratur. Status Present:
-Pengendalian DM: TD: 130/70 mmHg
menghindari makanan Nadi: 88x/mnt
berkadar glukosa tinggi atau RR: 20x/mnt
berlemak tinggi.
Meningkatkan makanan tinggi Status Generalis:
serat. Melakukan olahraga Thorax: Simetris, retraksi (-)
secara teratur, minimal 3 jam Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
setiap minggu. Menurunkan Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
dan menjaga berat badan wheezing (-/-)
tetap ideal. Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
-Pengendalian Hipertensi: Ekstrimitas: akral hangat.
mengurangi konsumsi garam,
mengurangi konsumsi kafein Lab:
yang berlebihan seperti teh GDP 218 mg/dL (terkontrol: 80-130)
dan kopi. Berhenti merokok.
Mengurangi konsumsi Assessment:
minuman beralkohol. DM tipe II
-Memperlambat Hipertensi terkontrol
 perkembangan polineuropati Dislipidemia
dengan menjaga tekanan
darah, melakukan banyak
aktivitas fisik, berhenti
merokok dan menghindari
alkohol.
-Pengendalian dyslipidemia:
mengurangi makanan ringan
tinggi lemak dan karbohidrat.
Mengkonsumsi buah-buahan,
sayuran, gandum, kacang-
kacangan dan kedelai.
7 Tn. IGNS; Farmako: Anamnesis:
DM, PNP
18/1 69 th -Lantus flexpen (Insulin Pasien datang ke Poli Geriatri untuk kontrol
2 glargine 300 IU) injeksi 8 IU rutin bulanan. Pasien saat ini mengeluh
subcutan pada malam hari. kesemutan pada kedua kakinya. Pasien
-Novorapid flexpen (Insulin memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang
Aspart 100 IU) injeksi 3x5 IU lalu. Pasien mengatakan rutin kontrol ke
subcutan. poli Geriatri sejak 1 tahun yang lalu.
-Mecobalamin tab 1x1
-Vitamin B Complex tab 1x1 Pemeriksaan Fisik:
Status Present:
Nonfarmako: TD: 120/80 mmHg
-KIE rutin kontrol dan minum Nadi: 80x/mnt
obat teratur. RR: 18x/mnt
-Pengendalian DM:
menghindari makanan Status Generalis:
berkadar glukosa tinggi atau Thorax: Simetris, retraksi (-)
 berlemak tinggi.
Meningkatkan makanan tinggi
serat. Melakukan olahraga
secara teratur, minimal 3 jam
setiap minggu. Menurunkan
dan menjaga berat badan
tetap ideal.
-Memperlambat
perkembangan polineuropati
dengan menjaga tekanan
darah, melakukan banyak
aktivitas fisik, berhenti
merokok dan menghindari
alkohol.
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas: akral hangat.
Lab:
GDP 115 mg/dL (terkontrol: 80-130)
Assessment:
DM tipe II terkontrol
Polineuropati

8 Ny. Farmako: Anamnesis:

DM, HT
23/1 NMS; 53 -Lantus flexpen (Insulin Pasien datang ke Poli Interna untuk rutin
2 tahun glargine 300 IU) injeksi 30 IU kontrol bulanan. Pasien mengatakan saat ini
subcutan pada malam hari. tidak ada keluhan. Pasien riwayat DM dan
-Novorapid flexpen (Insulin hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pasien
Aspart 100 IU) injeksi 3x20 IU rutin kontrol ke poli Interna.
subcutan.
-Metformin 1x500 mg Pemeriksaan Fisik:
-Candesartan 1x8 mg Status Present:
TD: 120/80 mmHg
Nonfarmako: Nadi: 80x/mnt
-KIE rutin kontrol dan minum RR: 20x/mnt
 obat teratur.
-Pengendalian DM: Status Generalis:
menghindari makanan Thorax: Simetris, retraksi (-)
berkadar glukosa tinggi atau Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
berlemak tinggi. Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
Meningkatkan makanan tinggi wheezing (-/-)
serat. Melakukan olahraga Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
secara teratur, minimal 3 jam Ekstrimitas: akral hangat.
setiap minggu. Menurunkan
dan menjaga berat badan Lab:
tetap ideal. GDP 198 mg/dL (terkontrol: 80-130)
-Pengendalian Hipertensi:
mengurangi konsumsi garam, Assessment:
mengurangi konsumsi kafein DM tipe II
yang berlebihan seperti teh Hipertensi terkontrol
dan kopi. Berhenti merokok.
Mengurangi konsumsi
minuman beralkohol.

9 Tn. PAS; Farmako: Anamnesis:

DHF
24/1 59 th -Paracetamol tab 3x500 mg Pasien datang ke Poli Interna untuk kontrol
2 -Omeprazole tab 1x20 mg post MRS (16/12/19). Pasien saat ini
-Vitamin B complex tab 1x1 mengatakan keluhan demam tidak ada,
nyeri ulu hati dikatakan berkurang. Pada
Nonfarmako: awalnya pasien mengeluh demam sejak 5
-KIE untuk kontrol apabila hari SMRS, disertai dengan nyeri ulu hati
muncul keluhan. yang memberat 1 hari SMRS. Mual (-),
-KIE pencegahan demam muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Di
 berdarah: memberantas lingkungan pasien ada yang memiliki
sarang nyamuk, menguras keluhan serupa.
tempat penampungan air,
menutup tempat Pemeriksaan Fisik:
penampungan air, Status Present:
menggunakan kelambu saat TD: 120/80 mmHg
tidur, menghentikan Nadi: 80x/mnt
kebiasaan menggantung RR: 20x/mnt
pakaian. Rumple leed (+)

Status Generalis:
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas: akral hangat.

Lab Darah Lengkap (16/12/19)

Hb: 15,9 g/dL (normal: 13,2-17,3)
HCT: 45,1% (normal: 40-52)
WBC: 4,2x103/Ul (normal: 3,8- 10,6)
PLT: 83x103/Ul (normal: 150-440)

Assessment:
Post DHF grade I (membaik)
10 Tn. IWA; Farmako: Anamnesis:
Ulkus
24/1 51 th -Lansorazole cap 2x30 mg Pasien datang ke poli Interna untuk kontrol
2 -Sucralfat suspensi 500 post mrs (18/12/19). Pasien saat ini masih
peptikum
mg/5ml 3xC1 mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan
hilang timbul. BAB hitam (-), mual (-),
Nonfarmako: muntah (-). Pada awalnya dikatakan pasien
-KIE rutin kontrol. mengeluh BAB hitam sejak 2 jam SMRS.
-Perubahan gaya hidup: BAB hitam sebanyak 2x dengan konsistensi
mengonsumsi makanan dalam cair, volume sebanyak kurang lebih ½ gelas
porsi kecil; menghindari setiap BAB. Nyeri ulu hati (+), mual (+),
kebiasaan merokok; muntah kehitaman (-). Dikatakan 2 hari
menghindari makanan atau SMRS pasien sempat muntah darah segar
minuman yang memicu sebanyak 1x. Pasien memiliki riwayat maag
timbulnya gejala seperti kopi, sejak lama.
cokelat, makanan berlemak
atau makanan pedas; Pemeriksaan Fisik:
menghindari asupan makanan Status Present:
setidaknya tiga jam sebelum TD: 120/80 mmHg
tidur; membatasi konsumsi Nadi: 80x/mnt
alkohol. RR: 20x/mnt

Status Generalis:
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas: akral hangat.

Lab Darah Lengkap (18/12/19)

 Hb: 9,7 g/dL (normal: 13,2-17,3)
HCT: 26,9% (normal: 40-52)
WBC: 4,3x103/Ul (normal: 3,8- 10,6)
PLT: 212x103/Ul (normal: 150-440)

Endoskopi (20/12/19)
Kesimpulan: ulkus esophagus dan antrum;
gastritis

Assessment:
Ulkus peptikum
11 Ny. NKN; Farmako: Anamnesis:
26/1 57 th -Metronidazol 3x500 mg tab Pasien baru pertama kali datang ke Poli
2 -Paracetamol 3x500 mg tab Interna. Pasien mengeluh BAB cair
-Omeprazole 2x20 mg cap sebanyak 4x/hari sejak 1 hari yang lalu. BAB
cair disertai lendir dan darah. Nafsu makan
Nonfarmako: dikatakan menurun, namun minum masih
-KIE untuk kontrol 3 hari lagi. baik. Pasien juga mengeluh nyeri perut
Bila keluhan tidak membaik, serta mual. Keluhan muntah tidak ada.
direncanakan untuk cek urine
lengkap. Pemeriksaan Fisik:
-Konsumsi banyak cairan Status Present:
untuk menggantikan TD: 110/90 mmHg
kehilangan cairan. Nadi: 80x/mnt
-Jaga kebersihan diri dan RR: 20x/mnt
lingkungan: selalu mencuci
tangan, terutama sebelum Status Generalis:
dan setelah makan, setelah Thorax: Simetris, retraksi (-)
 dari toilet atau setelah bersin
dan batuk dengan
menggunakan sabun dan air
bersih.
-Mengonsumsi makanan dan
minuman yang sudah dimasak
hingga matang sempurna,
serta menghindari makanan
dan minuman yang tidak
terjamin kebersihannya.
12 Tn. TUM; Farmako:
26/1 55 th -Propylthiouracil (PTU) 3x100
2 mg tab
-Propanolol 2x10 mg tab
Nonfarmako:
-KIE untuk rutin minum obat
dan kontrol tiap bulan.
-Hindari merokok, serta
konsumsi makanan yang sehat
serta mengandung kalsium
dan vitamin D.
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-), nyeri
tekan (-)
Ekstrimitas: akral hangat.
Assessment:
Diare akut dd Disentri dd Kolitis
Anamnesis:
Pasien datang ke poli Interna untuk kontrol.
Pasien mengatakan saat ini keluhan lemas,
berdebar-debar, gemetar tidak ada. Pasien
pertama kali didiagnosis dengan hipertiroid
pada bulan Oktober 2019. Pada awalnya
dikatakan pasien mengeluh badan lemas
dan gemetar sejak beberapa hari
sebelumnya. Pasien juga mengatakan
mudah lelah, berat badan menurun serta
sulit tidur. Semenjak didiagnosis hipertiroid,
pasien rutin minum obat untuk tiroidnya
dan kontrol ke poli Interna setiap bulan.
Pemeriksaan Fisik:
Status Present:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 90x/mnt
 RR: 18x/mnt

Status Generalis:
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas: akral hangat, tremor (-)

Assessment:
Hipertiroid

13 Tn. GMS; Farmako: Anamnesis:

27/1 79 th -Amlodipin 1x5 mg tab Pasien merupakan konsulan dari Poli Mata.
2 Pasien direncanakan akan dilakukan operasi
Nonfarmako: katarak dan glaukoma pada mata kirinya.
-KIE rutin minum obat. Namun saat pemeriksaan, tekanan darah
-Target terapi: tekanan darah pasien tinggi. Pasien mengatakan tidak
≤140/90 mmHg memiliki keluhan. Pasien juga tidak memiliki
-KIE untuk mengontrol gaya riwayat hipertensi dan DM sebelumnya.
hidup: mengurangi konsumsi Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat
garam jangan sampaitensi tinggi. Pasien juga memiliki kebiasaan
berlebihan, mengurangi merokok.
konsumsi kafein yang
berlebihan seperti teh dan Pemeriksaan Fisik:
kopi, berhenti merokok, Status Present:
berolahraga teratur, TD: 160/70 mmHg
 mengurangi konsumsi Nadi: 80x/mnt
minuman beralkohol. RR: 20x/mnt

Status Generalis:
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas: akral hangat.

Assessment:
Hipertensi Stage II
14 Ny. SAL; Farmako: Anamnesis:
27/1 45 thn -Cefixime 2x200 mg cap Pasien datang ke Poli Interna, mengeluh
2 -Omeprazole 2x20 mg cap nyeri perut kanan. Nyeri perut dikatakan
-Sucralfat suspensi 500 terasa perih hingga menembus ke belakang,
mg/5ml 3xC1 pasien juga mengeluh nyeri bertambah
-Paracetamol 3x500 mg tab berat apabila pasien membungkuk. Keluhan
mual dan muntah tidak ada.
Nonfarmako:
-Pasien direncanakan USG Pemeriksaan Fisik:
abdomen dan kontrol kembali Status Present:
setelah membawa hasil. TD: 120/80 mmHg
-Diet tinggi lemak dan rendah Nadi: 80x/mnt
serat: hindari gorengan, RR: 20x/mnt
makanan olahan tinggi (donat,
kue, dan kue kering), produk Status Generalis:
 susu murni (keju, es krim dan Thorax: Simetris, retraksi (-)
mentega), serta daging merah Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
berlemak. Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
-Mengonsumsi makanan wheezing (-/-)
seperti buah dan sayuran Abdomen: BU (+) normal, distensi (-).
segar, biji-bijian utuh (roti Murphy sign (-)
gandum, beras merah, Ekstrimitas: akral hangat.
gandum), daging tanpa lemak,
unggas dan ikan, produk susu Assessment:
rendah lemak. Obs abdominal pain susp Cholecystitis dd
Cholelithiasis

15 Ny. Farmako: Anamnesis:

28/1 NWW; -Glimepirid 1x4 mg tab (pagi Pasien datang ke Poli Interna untuk kontrol
2 63 thn; hari) rutin. Pasien mengeluh nyeri pada kedua
TB:165 -Metformin 2x500 mg tab lutut, keluhan bertambah berat apabila
cm; -Amlodipin 1x10 mg tab pasien berjalan. Keluhan lain tidak ada.
BB:72 kg -Candesartan 1x8 mg tab Pasien memiliki riwayat DM dan hipertensi
-Natrium diclofenac 2x50 mg sejak 7 tahun yang lalu, namun pasien
tab mengatakan jarang kontrol dan baru rutin
minum obat pertengahan tahun ini.
Nonfarmako:
-KIE rutin kontrol dan minum Pemeriksaan Fisik:
obat teratur. Status Present:
-Pengendalian DM: TD: 130/90 mmHg
menghindari makanan Nadi: 80x/mnt
berkadar glukosa tinggi atau RR: 20x/mnt
berlemak tinggi.
Meningkatkan makanan tinggi
serat. Melakukan olahraga
secara teratur, minimal 3 jam
setiap minggu. Menurunkan
dan menjaga berat badan
tetap ideal.
-Pengendalian Hipertensi:
mengurangi konsumsi garam,
mengurangi konsumsi kafein
yang berlebihan seperti teh
dan kopi. Berhenti merokok.
Mengurangi konsumsi
minuman beralkohol.
-Pengendalian OA: Menjaga
berat badan ideal karena
semakin berat tubuh, maka
semakin besar beban sendi
yang harus dibawa.
Status Generalis:
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Ekstrimitas:
Regio genu D et S
Deformitas (+), krepitasi (+)
Lab:
GDS 184 mg/dL (terkontrol: <180 mg/dL)
Assessment:
DM tipe II
Hipertensi terkontrol
OA Genu