Borang Poli

BORANG POLI PUSKESMAS
1. 25/09/20
Pendamping : dr. Fathur
Data dasar pasien : Ny. A 40 tahun
Diagnosis : Hipertensi Grade 1
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Amlodipin 1 x 5mg
- Vitamin B12 1x1
Isi Ringkasan Penyakit

S : Pasien datang dengan keluhan pusing dan tidak nafsu makan sejak 3 hari
yang lalu sebelum ke PKM. Keluhan lain disangkal tidak ada riwayat penyakit
terdahulu, riwayat keluarga hipertensi.
O :
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 98x/menit
 Napas: 18x/menit
 Suhu : 36,8 C
Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : suara napas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), bunyi jantung I/II regular
Abdomen : datar, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)
2. 25/09/20
Data dasar pasien : Ny. B 50 th
Diagnosis : Hipertensi Grade II, Dispepsia
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Amlodipin 1 x 10mg
- Vitamin B12 1x1
- Na Diclofenac 3x1
- Omeprazole 3 x 20mg

S : Pasien datang dengan keluhan badan pegal pegal sejak 1 minggu yang lalu
sebelum ke PKM. Perut terasa kembung dan sering sendawa. Riwayat penyakit
keluarga stroke.
O :
 TD : 170/100 mmHg
 Suhu : 36,5 C

3. 25/09/20
Data dasar pasien : Tn. A
Diagnosis : Ischialgia Suspek HNP
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Asam Mefenamat 3x1
- Edukasi cara posisi tidur dan saat bangun
S : Pasien datang dengan keluhan kaki sebelah kiri terasa nyeri seperti tertarik
sejak 1 bulan yang lalu sebelum ke PKM. Nyeri hilang apabila minum obat anti nyeri
yang diberi dipuskesmas, pekerjaan sehari – hari seorang petani, dan suka
mengangkat berat.
O :
 TD : 130/80 mmHg
 Suhu : 36,2 C

Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), Laseque Test (+)
4. 28/09/20
Data dasar pasien : Ny. C; 55th
Diagnosis : DM Tipe II
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Metformin 1 x 500mg
- Vitamin B Complex 2 x 1
- Edukasi diet rendah karbohidrat dan glukosa

S : Pasien datang kontrol DM. Sudah 3 tahun pasien menjalani pengobatan,
keluhan saat ini merasa sering kesemutan dikedua tangan sejak 5 hari yang lalu.
Badan sering pegal pegal. Riwayat DM dalam keluarga.
O :
 TD : 120/70 mmHg
 Suhu : 36,2 C

Pemeriksaan Penunjang: GDS 243mg/dL
5. 2/10/20
Pendamping : dr. Fatkur
Data dasar pasien : Ny. D
Diagnosis : Tension Headche
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Ibu Profen 3 x 400mg
- Edukasi diet rendah lemak dan konsumsi buah dan sayur

S : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 minggu yang lalu. Sakit
diseluruh kepala hingga belakang leher, jikalau malam sulit tidur, sakit hilang timbul
selama 2 minggu, mual (-) muntah (-) demam (-), pasien sering makan gorengan dan
akhir – akhir ini banyak pikiran. Riwayat hipertensi tidak ada.
 TD : 130/80 mmHg
 Suhu : 36,6 C
6. 2/10/20
Data dasar pasien : Ny. C
Diagnosis : Skabies
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Skabimed krim diulangi setiap 7 hari
- CTM 3x1
- Dexamethasone 3x1
- Edukasi seluruh baju dan seprei tempat tidur di cuci dengan air panas dan jangan
memakai baju bersamaan dengan adik, tidur sendiri

S : Pasien datang dengan keluhan gatal disela sela jari sejak 1 bulan yang lalu.
Gatal dirasa teramat sangat saat menjelang malam hari, gatal juga sudah ada
diselangkangan kaki, pasien adalah anak pesantren yang mondok. Pasien sering
berganti ganti handuk dengan adiknya.
 TD : 110/60 mmHg
 Napas : 16x/menit
 Suhu : 36,8 C

Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), lesi kulit berbentuk papul atau
vesikel, ekskoriasis dan krusta.
7. 2/10/20
Data dasar pasien : anak A 6 tahun
Diagnosis : Impetigo Krustosa
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Amoxillin syr 3 x 1 sdt
- Paracetamol 3 x 1 sdt
S : Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan pilek dan seperti luka di
hidung sejak 9 hari yang lalu. Pasien sering mengorek ngorek hidungnya dengan
tangan. Pasien sering bermain kotor dan jarang cuci tangan lalu memegang
hidungnya. Demam (-)
 TD :-
 Suhu : 36,5 C
 BB : 30 kg

hidung eritema dan vesikel kuning dan sebagian menjadi krusta
8. 2/10/20
Data dasar pasien : Tn. B 52 tahun
Diagnosis : Susp. TB Paru
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Ambroxol 3 x 1
- Paracetamol 3 x 500mg
S : Pasien datang dengan keluhan batuk sudah sejak 3 minggu. Batuk disertai
dahak warna putih tidak terdapat batuk darah, sesak sedikit (+) keringat pada malam
hari, mual muntah (-). Penurunan berat badan dalam 3 minggu.
 TD : 120/80mmHg
 Suhu : 37,2 C

9. 2/10/20
Data dasar pasien : Ny. YL 43 tahun
Diagnosis : Hiccup
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Metoklopramid 1 x 1
- Vit. B 6 3x1
S : Pasien dating dengan keluhan cegukan sejak 3 hari. Cegukan belum berhenti
saat ini, mual muntah disangkal. Demam disangkal. Riwayat penyakit lainnya juga
disangkal.
O:
 TD : 120/80mmHg
 Suhu : 36,5 C

10. 2/10/20
Data dasar pasien : Ny. H 47 tahun
Diagnosis : Hipertensi Grade II
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Amlodipin 1 x 5mg
- Edukasi: Diet rendah garam, lemak
S : Pasien datang dengan keluhan ssering sakit kepala sejak 4 bulan. Sakit
kepala berdenyut di seluruh kepala hingga ke leher. Tidak nafsu makan, pusing
berputar disangkal, keseharian pasien sering mengonsumsi makanan berlemak, santen
dan kripik asin, mual muntah disangkal, riwayat keluarga stroke.
 TD : 150/100mmHg
 Suhu : 36,5 C

11. 5/10/20
Data dasar pasien : Tn. R 29 tahun
Diagnosis : Hemoroid Interna Grade 3
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Rujuk Ke Spesialis Bedah
S : Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus dan berdarah saat BAB sejak
3 tahun. Benjolan saat awal kecil dan dapat dimasukkan ke dalam anus, namun saat
ini benjolan telah membesar dan saat BAB benjolan keluar dan harus dimasukan
dengan bantuan jari. Pasien sudah merasa tidak nyaman, Riwayat jarang
mengonsumsi serat.
 TD : 110/70mmHg
 Suhu : 36,5 C

12. 5/10/20
Data dasar pasien : Nn. R 25tahun
Diagnosis : Migrain
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Edukasi hindari makan manis, kopi, dan makanan yang keras yang dapat memicu
sakit kepala.
S : Pasien datang dengan keluhan Sakit kepala berdenyut sejak 4 hari yll. Sakit
kepala dibagian depan kepala, dan kadang sempoyongan, mual dan muntah disangkal,
demam disangkal. Riwayat sering mengonsumsi gorengan, dan makanan yang manis
– manis.
 TD : 110/70mmHg
 Suhu : 36,5 C

13. 5/10/20
Data dasar pasien : Ny. Dw 48tahun
Diagnosis : Katarak Senilis
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Rujuk Spesialis mata
S : Pasien datang dengan keluhan mata rabun sejak 3 bulan yll. Terkadang
merasa silau, terlihat ada putih dilingkaran mata, mata merah (-) gatal (-).
 TD : 120/70mmHg
 Suhu : 36,5 C

14. 5/10/20
Data dasar pasien : Anak laki laki 8 tahun
Diagnosis : Urtikaria
Tindakan medis:
Tatalaksana
- CTM 3 x 1
S : Pasien datang dengan keluhan gatal seluruh tubuh sejak 10 jam yang lalu.
Kulit merah awalnya berbentuk seperti pulau, demam (-), nyeri telinga disangkal,
alergi makanan (-) pasien mengaku alergi dingin dan tadi malam hujan sedang turun.
 TD :-
 Suhu : 36,7 C
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), Kulit hiperemis (+/+)
15. 5/10/20
Data dasar pasien : Nn. F 22 tahun
Diagnosis : Otitis Media Akut
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Amoksisilin 3 x 500mg
- Masflu Forte 3 x 1
- CTM 3 x 1
S : Pasien datang dengan keluhan telinga kiri terasa sakit sejak 2 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien pilek dan batuk selama 2 minggu namun telah membaik. Demam
(-) mulai dan muntah disangkal. Dahulu pernah mengalami yang sama.
 TD : 130/80
 Suhu : 36,7 C

Leher : pembesaran KGB (-) (T1 – T1 hiperemis)
16. 9/10/20
Data dasar pasien : Ny. S 38 tahun
Diagnosis : Cephalgia
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Vit B 12 1 x 1 tab
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu. Pusing
berputar disangkal, nyeri diseluruh kepala, mual dan muntah disangkal.
 TD : 120/70mmHg
 Suhu : 36,7 C

17. 9/10/20
Data dasar pasien : Anak A, Laki – laki 13 thn
Diagnosis : Dermatitis Kontak Alergi
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Salep Hidrokortison 1% 2x1 ue
- Edukasi mengganti merk sabun mandi
S : Pasien datang dengan keluhan terdapat bercak2 kemerahan pada sekitar dada,
kadang terasa gatal sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut muncul setelah pasien baru
saja mengganti merk sabun mandi. Pasien memiliki riwayat alergi pada beberapa
merek sabun mandi.
O :
 KU: Tampak sakit Ringan

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital
o TD : 110/80
o Nadi : 88x/menit
o Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,7 C

Leher : pembesaran KGB (-) (T1 – T1 tidak hiperemis)
terdapat bercak kemerahan, multiple, tepi tidak aktif, skuama halus
(+), diameter kurang lebih 0,5cm.

18. 9/10/20
Data dasar pasien : Nn I 25 tahun
Diagnosis : Dispepsia
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Edukasi diet, makan yang mengandung tinggi serat
S : Pasien datang dengan keluhan perut selalu terasa penuh sejak 1 bulan. Makan
tidak nyaman dikarenakan perut terasa kembung, dan sering sendawa serta buang
angin, terkadang disertai mual namun tidak muntah. Riwayat suka makan terlambat
dan suka makan pedas.
O :

 Tanda vital
o TD : 110/70mmHg
o Nadi : 88x/menit
o Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,7 C

Abdomen : buncit, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (+), perkusi timpani.
19. 9/10/20
Data dasar pasien : Tn. E 52 th
Diagnosis : Insect Bite (tomcat)
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Salep Betametason 3 x 1 ue
- CTM 3x1
- Dexa
- Kompres dingin sebelum pemberian salep
S : Pasien datang dengan keluhan gatal di lengan kanan sejak 1 hari. Gatal setiap
saat, dan ada sensasi sedikit terbakar, berwana merah dan bentuk lingkaran. Pekerjaan
pasien adalah tukang kebun sehari harinya. Demam (-)
O :

 Tanda vital
o TD : 120/70mmHg
o Nadi : 90x/menit
o Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,5 C

Abdomen : buncit, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-) bulat tampak hiperemis ditengahnya
terdapatan bula berdiameter 0,2cm
20. 9/10/20
Data dasar pasien : Nn. F 26 th
Diagnosis : Skizofrenia Paranoid
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Haloperidol 1 x 1
- Clorphomazine 2 x 1
- Triheksilfenidil 1 x 1
S : Pasien datang ditemani oleh orang tuanya dengan keluhan 1 minggu yang
lalu mengamuk. Pasien rutin berobat, namun ibunya bercerita kemarin menuduh
tetangganya mencuri, dan mengamuk.
O :

 Tanda vital
o TD : 110/70mmHg
o Nadi : 90x/menit
o Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,5 C

Abdomen : buncit, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (-).
21. 12/10/20
Pendamping : dr. Evi M

Data dasar pasien : Ny. Ya 65 th
Diagnosis : Osteoartritis
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Natrium Diclofenac 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1
- Edukasi mengenai hindari pekerjaan yang terlalu sering menggunakan sendi
S : Pasien datang ke PKM dengan keluhan kaku pada jari jemari tangan kanan
pada pagi hari sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri (-) bengkak (-) kelainan ekstremitas (-),
kaku memberat dengan aktivitas, biasnya kurang dari 30 menit. Keluhan penyakit lain
disangkal.
O :

 Tanda vital
o TD : 120/80mmHg
o Nadi : 88x/menit
o Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,7 C

22. 12/10/20
Data dasar pasien : Tn. Bu; 48th
Diagnosis : Hipoglikemi
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Asupan gula minuh teh manis dan makan
S : Pasien datang ditemani oleh istri ke PKM dengan keluhan lemas sejak pagi
hari 3 jam yang lalu. Mual dan muntah disangkal, riwayat DM 3 tahun yang lalu,
pasien mengaku awalnya obat ang diberikan adalah metformin, seminggu yang lalu
obat pasien diganti pada saat control menjadi glimepiride 2 mg, setelah minum obat
tersebut pasien menjadi lemas. Keluhan atau penyakit lain disangkal.
O :
 KU: Tampak sakit Sedang

 Tanda vital
o TD : 100/70mmHg
o Nadi : 100x/menit
o Napas : 20x/menit
o Suhu : 37,0 OC

23. 12/10/20
Data dasar pasien : Ny. Wi 32 th
Diagnosis : Common cold (Susp. Covid-19)
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Maslu Forte 3 x 1
- Vitamin C 3 x 1
S : Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 3 hari yang lalu sebelum ke PKM.
Pilek disertai lendir bening, sulit encium bau – bauan, batuk (+) namun tidak
berdahak. Demam sejak tadi malam. Mual dan muntah disangkal. Sesak disangkal.
Keluhan penyakit penyerta disangkal. Riwayat ASMA atau penyakit paru lainnya
disangkal.
O :
 Tanda vital
o TD : 130/80mmHg
o Nadi : 110x/menit
o Napas : 20x/menit
o Suhu : 38,2 OC

24. 12/10/20
Data dasar pasien : Tn. Yu 60 th
Diagnosis : Pterigium grade II OD + Konjungtivitis OD
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Edukasi memakai helm pada saat keluar, memakai kacamata pada saat
mengelas besi
- Cendo Lyteers Eye drops 3 x 1 tetes (beli apotik diluar)
- Kloramfenikol 1% Eye Drops setiap 4 jam
S : Pasien datang dengan keluhan matanya terasa mengganjal dan seperti ada
selaput sejak 6 bulan sebelum ke PKM. Mata merah karena dikucek kucek, setelah
mengelas besi dan tidak memakai kacamata pelindung, gatal (+) silau (+) merah (+).
Demam, mual dan muntah disangkal. Kejadian ini sudah kedua kalinya. Penyakit lain
disangkal.
O :

 Tanda vital
o TD : 120/80mmHg
o Nadi : 98x/menit
o Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,5 OC
Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-), konjungtiva OD hiperemis, selaput

segitiga mencapai limbus namun tidak melewati pupil.
25. 12/10/20
Data dasar pasien : Tn. Gi 48 th
Diagnosis : Candidiasis Oral
Tindakan medis:
Tatalaksana
- Nystatin Drops 3 x 1
- Vitamin C 3 x 1
- Edukasi perbanyak makan sayur dan buah serta minum air putih
S : Pasien datang dengan keluhan sariawan sejak 2 hari yang lalu. Pasien sudah
pernah mengalami seperti ini sebelumnya, dilidah terdapat putih – putih. Demam
disangkal, mual dan muntah disangkal. Penyakit penyerta lainnya disangkal. Pasien
jarang meminum air putih dan jarang konsumsi buah dan sayur. Kebiasaan pasien
merokok dan minum kopi hitam setiap hari. Penurunan berat badan dan diare
disangkal.
O :
 KU: Tampak Sakit Ringan

 Tanda vital
o TD : 110/70mmHg
o Nadi : 98x/menit
o Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,8 OC
Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-), Mulut: lesi putih di lidah (+), lesi
lipatan mukosa bukal (+/+)
Leher : pembesaran KGB (-) (T2 – T2 hiperemis)
26. 30/11/20
Data dasar pasien : Nn. W; 18 th
Diagnosis : Cutaneus Larva Migrans (Creeping Eruption)
S: Pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan dan kaki nya sejak 1,5 bulan
sebelum ke PKM. Gatal dirasakan menjelang malam hari lebih membruk, demam,
mual dan muntah disangkal. Bentuk melingkar panjang seperti benang panjang di
tangan dan tungkai.
O:
- KU: Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tanda vital
- TD : 110/70mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Napas : 18x/menit
- Suhu : 37,0 OC
- Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

- Leher : pembesaran KGB (-) (T1 – T1 tenang)
- Thorax : suara napas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), bunyi jantung I/II
regular
- Abdomen : buncit, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (-).
- Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)
 Lesi berbentuk papul eritem tersusun linear dan berkelok kelok yang
terus menjlar memanjang seperti benang.
A: Cutaneus Larva Migrans (Creeping Eruption)
Tatalaksana:
- Mebendazole SD 500mg/ 6 bulan
- CTM 3 x 1
27. 30/11/20
Data dasar pasien : Nn. W; 18 th
Diagnosis : Gangguan Cemas Menyeluruh
S: Pasien datang dengan keluhan berdebar – debar sejak 1 minggu sebelum ke PKM
Pangkah. Pasien merasa selelu semas berlebih disaat masalah dating, disaat cemas
pasien mulai merasa sakit jantung, dadanya berdebar kencang. Sakit kepala (+), Nyeri
dada menjalar kekiri disangkal, dan nyeri menembus hingga kebelakang disangkal.
Demam, mual dan muntah disangkal. Gangguan tidur disangkal. Keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit jantung
O:
- KU: Tampak Sakit Ringan
- Tanda vital
- TD : 120/80mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Napas : 18x/menit
- Suhu : 36,7 OC

regular
A: Gangguan Cemas (Anxietas)

Tatalaksana:
28. 30/11/20
Data dasar pasien : Anak perempuan; 6th
Diagnosis : Diare Akut
S: Pasien datang ke Poli PKM Pangkah bersama orang tuanya dengan keluhan BAB
cair sejak pagi hari. BAB cair ±4x/hari, ampas (+) banyak, lendir (-), darah (-).
Keluhan ini disertai adanya demam malam sebelumnya, demam tidak terlalu tinggi,
Selain itu juga terdapat keluhan mual muntah berisi makanan dan cairan sebanyak 4
kali. Ibu pasien mengatakan, pasien menjadi semakin rewel dan cengeng semenjak
sakit, dan jika menangis air mata pasien keluar lebih sedikit dari biasanya, minum
pasien lebih banyak seperti kehausan. Akhir- akhir ini pasien sering memasukkan jari
dan tangannya ke dalam mulut. Keluhan lain seperti, pilek, kejang disangkal, BAK
dalam batas normal.
O:
- KU: Tampak Sakit Sedang
- Tanda vital
- TD :-
- Nadi : 110x/menit
- Napas : 24x/menit
- Suhu : 38,1 OC
- Kepala : Mata anemis (-/-) cekung (+/+), air mata (+/+), icterus (-/-),
Normocepali
regular
- Abdomen : Supel, BU (+) meningkat, distensi (-), kembung (-), turgor
lambat (-), nyeri epigastrium (+)
- Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)CRT <2 detik
A: Diare Akut
Tatalaksana:
- L – Bio 1 x 1 sachet
- L - Zinc Syr 1 x 1cth
- Paracetamol syr 3 x 1cth
- Atasida doen syr 3 x ½ cth
- Oralit 4 x 1
29. 30/11/20
Data dasar pasien : Ny. Yu; 52th
Diagnosis : Hipoglikemi
S: Pasien datang ke PMP diantar oleh teman kantornya dengan keluhan pingsan tidak
sadarkan diri 15 menit yang lalu. Dilakukan alloanamnesis oleh teman kantornya,
bahwa pasien akhir – akhir ini jarang makan, dan terlihat murung. Setelah 5 menit
pasien sadar dalam kondisi sangat lemah. Pasien mengaku sejak 1 minggu yang lalu
jarang makan dan hanya minum air putih,pasien mengatakan tidak nafsu makan, dan
sedang ada masalah. Mual (+) muntah (+) sedikit berisi air, demam disangkal.
Riwayat Hipertensi dan DM disangkal. Diare (-). Tidak ada riwayat penyakit lainnya.
- O: KU: Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Compos Mentis, Tampak lemah
- Tanda vital
 TD : 100/70mmHg
 Suhu : 36,7 OC
 Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)
 Leher : pembesaran KGB (-) (T1 – T1 tenang)
 Thorax : suara napas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), bunyi jantung I/II

regular
 Abdomen : buncit, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (+).
 Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)
A: Hipoglikemia
Tindakan: Pemasangan infus

Tatalaksana:
o Inf. Dextrose 5% 500cc 8tpmm/menit
o Vit. B6 3x1
o Edukasi: Makan yang cukup, minum dan makan yang manis
30. 7/12/20
Data dasar pasien : Tn. Ms; 25th
Diagnosis : Dermatitis Venenata
S: Pasien datang dengan keluhan gatal – gatal diseluruh tubuh sejak 1 minggu yll.
Awalnya gatal hanya dikaki saja, pasien mengaku digigit serangga, lalu menyebar ke
bagian badan hingga tangan. Demam (-) mual dan muntah disangkal. Baru pertama kali.
Riwayat mondok ataupun bergonta ganti baju dengan orang lain disangkal.
O: KU: Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
 TD : 110/80mmHg
 Suhu : 36,9 OC

regular
 Status Dermatologi:
o Regio : tungkai sinistra
o Lesi kulit : makula eritema diameter 2 cm ditengah terdapat papul
A: Dermatitis Venenatas
Tatalaksana:
- Dexametasone 3 x 0,5mg
- CTM 3 x 1
- Edukasi kompres air dingin dan hindari garukan
31. 7/12/20
Data dasar pasien : Nn. Rh; 20th
Diagnosis : Tinea Capitis
S: Pasien datang dengan keluhan ada seperti cairan nanah dikepala sejak 1 bulan yll.
Awalnya gatal dan banyak seperti ketombe. Sekarang terdapat cairan berwarna kuning.
Demam disangkal, mual dan muntah disangkal. Pasien jarang mencuci rambutnya
seminggu hanya dua kali.
O:
KU: Tampak Sakit Ringan
Tanda vital
 TD : 110/70mmHg
 Suhu : 37,0 OC
Status generalis: Dalam Batas Normal

Status Dermatologi: Tampak lesi sebesar coin eritema dan terdapat abses, tepi
meninggi.
A: Tinea Capitis
Tatalaksana:
- Griseofulvin 1 x 500mg Selama 6 minggu
- Shampoo Selsun Blue
- Edukasi: menjaga kebersihan kepala dan badan, untuk keramas sehari
sekali
32. 9/11/20
Data dasar pasien : Nn. Rf; 25th
Diagnosis : Confirmed Covid-19
S: Pasien datang dengan keluhan dengan pilek sejak 2 hari sebelum ke PKM. Pilek
disertai ingus yang berwarna bening, hidung tersumbat, dan pembauan berkurang, lidah
seperti kebas. Nyeri pada tenggorok (+) Sesak (-), demam (+) mual dan muntah
disangkal, badan merasa pegal pegal. Dirumah tidak ada keluhan serupa.
O:
KU: Tampak Sakit Ringan
Tanda vital
 TD : 110/70mmHg
 Suhu : 37,9 OC
o Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)
o Leher : pembesaran KGB (-) (T1 – T1 tenang)
o Thorax : suara napas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), bunyi jantung
I/II regular
o Abdomen : datar, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (-).
o Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)
Pemeriksaan penunjang:
- Rapid Test IgM dan IgG non reaktif
- Swab Nasofaring (+) 1 minggu setelah tes
A: Suspek Covid – 19 1 minggu menjadi Terkonfirmasi Covid – 19
Tatalaksana awal sebelum Swab:
- Cefixime 2 x 200mg selama 5 hari
- Vit. B complex 2 x 1
33. 9/11/20
Data dasar pasien : Anak Laki – laki; 5th
Diagnosis : Trauma (vulnus ekseratum)
S: Pasien datang ke PMP diantar ayahnya dengan keadaan tangan dan kaki lecet
dikarenakan jatuh dari sepeda. Lemah pada lengan dan tungkai disangkal, seluruh
ekstremitas masih bisa digerakan, cedera pada kepala disangkal. Mual dan muntah tidak
ada, keluar cairan ditelinga tidak ada, dan tidak terdapat sulit kencing ataupun pipis
berdarah.
O:
KU: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
Tanda vital
 TD :-
 Suhu : 36,7 OC
I/II regular
 Ekstremitas atas: Antebrachii terdapat vulnus eksoriasi
memanjang
 Ekstremitas bawah: Regio patella terdapat vulnus eksoriasi
A: Vulnus eksoriatum
Tatalaksana:
- Irigasi dengan NaCl 0,9%
- Beri povidone iodine
- Edukasi untuk tetap jaga kebersihan luka
34. 9/11/20
Data dasar pasien : Ny. Ra; 55th
Diagnosis : Low Back Pain
S: Pasien datang dengan keluhan pinggan kanannya nyeri sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri
pinggang dari sisi kanan hingga menjalar kebawah kaki, pekerjaan pasien sering
mengangkat berat. Nyeri seperti ditarik dan merasakan kesemutan. Riwayat demam dan
penyakit lainnya disangkal.
O:
KU: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
Tanda vital
 TD : 120/80
 Suhu : 36,5 OC
I/II regular
o Lasaque Test (+)
o
A: Low Back Pain
Tatalaksana:
- Na Diclofenac 2 x 50mg
- Ranitidine 3 x 1
- Vit B complex 2 x 1
- Edukasi hindari angkat berat, hindari membungkuk dan duduk terlalu lama,
berenang utuk mengurangi nyeri, posisi tidur letakan batan penganjal dikaki bagian
belakang lutut
35. 8/12/20
Tn. Bm; 23th
S: Pasien datang ke poli ispa dengan dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari yang
lalu. Pilek (-) batuk dimulai hari ini. Sesak disangkal. Pasien sering mengalami ini,
sebelum nyeri menelan badan pasien terasa tidak enak seperti pegal – pegal, pasien
tidak merasa demam karena tidak memiliki thermometer dirumah. Mual dan munta
disangkal. Dirumah tidak ada yang seperti ini, namun teman kuliahnya juga ada yang
nyeri menelan seperti ini.
O:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital :
- TD : 120/80mmHg
- HR : 88x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 37,4 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Kepala : Faring; hiperemis T2 – T3 Hiperemis,
detritus (+), uvula ditengah
- Thorax : Simetris, Wh -/- Rh -/-; SNV +/+ BJ I/II
- Abdomen : Datar, supel, bising usus 3x/m
- Ekstremitas : akral hangat, dalam batas normal
Rapid test: non reaktif
A: Tonsilitis eksaserbasi akut
Tatalaksana:
- Dexametasone 3 x 0,5mg
- Ambroxol 3 x 1
- Edukasi hindari makanan yang berminyak, air es, makanan yang manis.
- Bed rest untuk isolasi mandiri 14 hari, menghindari hal yang diinginkan, jika
belum membaik setelah obat habis harap control kembali
36. 23/11/20
Tn. Ns; 68th
S: Pasien datang dengan keluhan disela jari – jari kaki terasa gatal sejak 2 bulan yang
lalu. Pasien jarang menggunakan alas kaki ketika sedang mencari belut disawah.
Gatal apabila berkeringat, demam, mual dan muntah disangkal. Pasien mengatakan
sudah lama memiliki penyakit hipertensi pasien datang sekaligu ingin kontrol tekanan
darah.
O:
Tanda Vital :
- TD : 160/100mmHg
- HR : 98x/m
- RR : 20x/m
- Suhu : 36,9 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Kepala : dalam batas normal
Status Dermatologi : Tampak lesi dengan skuama halus dicelah jari kaki
dengan tepi aktif terdapat central healing
A: Tinea Pedis
Tatalaksana:
- Ketokonazole topical selama 6 minggu
- CTM 3 x 1
- Amlodipin 1 x 10mg
- Edukasi apabila berpergian menggunakan alas kaki, hindari basah terkena air
pada kaki
- Edukasi untuk pola makan kurangi garam, santan dan minyak perbanyak
makan sayur dan buah
37. 23/11/20
Ny. K; 65th
S: Pasien datang ke poli lansia dengan keluhan nyeri punggung sejak 2 minggu yang
lalu. Nyeri menjalar sampai kaki kanan bawah, terkadang rasa kesemutan, merasa
tidak nyaman untuk kegiatan sehari hari. Pasien bekerja sebagai tukang jamu sejak
muda, sering menggendong bakul jamu. Penyakit lainnya disangkal.
O:
Tanda Vital :
- TD : 120/80mmHg
- HR : 88x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 36,5 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
A: Low Back Pain (Ischialgia)
Tatalaksana:
- Na Diclofenac 2 x 1
- Ranitidine 2 x 1
- Vit. B Complex 2 x 1
- Edukasi sebisa mungkin menghindari mengangkat berat > 15kg, bangun
dengan keadaan badan posisi miring, ganjal pada kaki bawah dengan bantal
- Jika tidak ada perbaikan rujuk ke sepsialis saraf untuk fisioterapi
38. 24/11/20
Anak laki – laki; 7th
S: Pasien datang ke poli diantar ibunya dengan keluahan ada yang menonjol dibagian
bawah perut bawah sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan hilang timbul, disaat batuk
benjolan timbul, namun disaat istirahat atau berbaring benjolan hilang. Nyeri
disangkal, mual dan muntah disangkal, demam (-), awalnya pasien 2 minggu sebelum
benjolan timbul memiliki riwayat batuk dan pilek. BAK dan BAB dalam batas
normal.
O:
Tanda Vital :
- TD :-
- HR : 98x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 36,5 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
A: Hernia Inguinalis medial
Tatalaksana
- Edukasi untuk batuk jangan terlalu kencang, disaat pilek jangan terlalu kuat untuk
mengeluarkan ingusnya, dan jangan mengejan saat BAB
- Rujuk ke spesialis bedah umum untuk dilakukan tindakan lebih lanjut
39. /11/20
Anak perempuan; 5th;34kg
S: Pasien datang ke poili diatantar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 3 hari yang
lalu. Demam naik turun, demam naik disaat malam hari, pasien merasa mual namun tidak
muntah. Nafsu makan menurun, sebelumnya pasien main bersama temannya dan jajan es
doger. Badan merasa sakit – sakit dan susah tidur. BAK dalam batas normal, BAB sulit.
Keluhan lainnya disangkal.
O:
Tanda Vital :
- TD :-
- HR : 98x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 38,0 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Abdomen : Datar, supel, bising usus 3x/m, nyeri tekan epigastrium
(+)
A: Suspek Typhoid
Tatalaksana:
- Amoksisilin syr 3 x 1 cth
- Paracetamol syr 3 x 1 cth
- Antasida doen 3 x ½
- Edukasi untuk makanan yang lembut seperti bubur hindari makan es, manis
ataupun yang keras.
40. 9/10/20
Anak perempuan; 8th; 36kg
S: Pasien datang dengan ke poli diantar oleh ibunya dengan keluhan muncul bintik
bintik kecil berisi air di lengan kirinya sejak 1 hari yang lalu. Sebelum muncul bagian
lengan kiri terasa nyeri dan demam, bintik – bitnik kecil berisi air terususun sejajar.
Mual dan muntah disangkal. Badan terasa lemas. BAK normal, BAB sedikit mencret.
Pasien sudah bisa meminum obat tablet.
O:
Tanda Vital :
- TD :-
- HR : 98x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 38,0 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Status dermatologi : tampak lesi papul melenting tersusun sejajar dengan diameter
0,5cm dengan tepi hiperemis
A: Herpes Zoster
Tatalaksana:
- Asiklovir 4 x 800mg selama 7 hari
- Asiklovir cream 4 x 1 dioleskan sesering mungkin dan setipis mungkin
- Edukasi untuk istirahat selama 7 hari, pola makan yang sehat, makan bubur
dan lauk pauk yang tinggi protein
41. 9/11/20
Anak laki – laki; 10th
S: Pasien datang ke poli diantar oleh ibunya dengan keluhan mata menjadi pegal sejak
3 hari yang lalu. Sakit kepala dibagian depan dan terkadang pandangan buram.
Demam, mual dan muntah disangkal. Dirumah pasien sering bermain dengan hpnya
selama berjam jam tanpa henti. Makanpun menjadi malas.
O:
Tanda Vital :
- TD :-
- HR : 88x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 36,5 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Mata : Mata anemis (-/-), icterus (-/-), pembacaan Snellen
chart normal
A: Mata lelah
Tatalaksana:
- Paracematamol 3 x 500mg
- Edukasi pasien untuk berhenti sementara menghadapap layar computer
ataupun laya handphone, istirahat dan makan yang cukup
42. 7/12/20
Ny. H; 47th; 154cm; 66kg
S: Pasien datang dengan keluhan leher belakang sakit sejak 3 hari yang lalu. Sering
sakit kepala namun tidak berputar. Demam mual dan muntah disangkal, pasien sering
mengonsumsi gorengan setiap pagi dan makan santen. BAK dan BAB dalam batas
normal.
O:
Tanda Vital :
- TD : 120/80
- HR : 88x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 36,5 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Mata : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)
Pemeriksaan laboratorium : Kolestrol total 214mg/dL, LDL 147mg/dL, HDL
48mg/dL
A: Dislipidemia
Tatalaksana:
- Ibu profen 3 x 400mg
- Simvastatin 1 x 5mg
- Vit. B complex 2 x 1
- Edukasi untuk makan tinggi serat hindari makanan yg mengandung minyak
dan santen, perbanyak minum air putih.
43. 7/12/20
Tn. G; 27th
S: Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 minggu yang lalu. Darah
yang keluar berwarna merah segar. Juga terdapat benjolan kecil dibagian anus.
Demam, mual dan muntah disangkal. Pasien jarang mengonsumsi sayur dan buah.
BAK lancar, BAB keras, dan mengejan apabila sedang BAB.
O:
Tanda Vital :
- TD : 120/80
- HR : 88x/m
- RR : 18x/m
- Suhu : 36,5 OC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Mata : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)
A: Hemoroid Eksterna
Tatalaksana:
- Dulcolax 1 x 2 malam hari
- Antihemoroid Supp 2 x 1 pagi dan malam
- Edukasi untuk memakan serat sayur dan buah agar BAB lancar, jangan
mengejan pada saat BAB

Borang Poli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Poli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG POLI PUSKESMAS

Isi Ringkasan Penyakit

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Isi Ringkasan Penyakit

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Isi Ringkasan Penyakit

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Pemeriksaan Penunjang: GDS 243mg/dL

Isi Ringkasan Penyakit

Isi Ringkasan Penyakit

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

 KU: Tampak sakit Ringan

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Abdomen : datar, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (-)

 KU: Tampak sakit Ringan

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

 KU: Tampak sakit Ringan

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

 KU: Tampak sakit Ringan

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Pendamping : dr. Evi M

 KU: Tampak sakit Ringan

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

 KU: Tampak sakit Sedang

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Pemeriksaan Penunjang: GDS 78mg/dL

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

 KU: Tampak sakit Sedang

Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-), konjungtiva OD hiperemis, selaput

 KU: Tampak Sakit Ringan

- Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

A: Cutaneus Larva Migrans (Creeping Eruption)

- Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

A: Gangguan Cemas (Anxietas)

- O: KU: Tampak Sakit Sedang

 Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

 Leher : pembesaran KGB (-) (T1 – T1 tenang)

 Thorax : suara napas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), bunyi jantung I/II

 Abdomen : buncit, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrium (+).

 Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang: GDS 70mg/dL

Tindakan: Pemasangan infus

O: KU: Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis

- Kepala : Mata anemis (-/-), icterus (-/-)

Kesadaran : Compos Mentis

Status generalis: Dalam Batas Normal

KU: Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Rapid test: non reaktif

A: Tonsilitis eksaserbasi akut

A: Low Back Pain (Ischialgia)

A: Hernia Inguinalis medial

Anda mungkin juga menyukai