1.

Tgl Pelayanan 31/08/20

Kode kegiatan medik
Tn. A, 28 th; 160 cm; 70 kg; Dewasa
Diagnosis: Penurunan Kesadaram ec hipoglikemia berulang ec sirosis
hepatis + ckd stage 5 + Bronchitis
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
- O2 10 L/menit
- IVFD D10% 25 gtt/i
- Inj. D40% 2 fls (IV)
- Inj. Lansoprazol 1x30 mg (IV)
-Inj. Ciprofloksasin 2x250 mg (IV)
- Propanolol 2x1 tab
- Spronolakton 1x225 mg (pagi)
- Systenol 1x1 tab k/p
- Ambroxol 2x20 mg

Tindakan: Pemasangan Kateter

Pemasangan infus

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba

sejak 1 jam SMRS. Sebelumnya pasien mengeluh sesak napas dan perut
terasa nyeri. Menurut orang tua pasien, pasien merasa perutnya semakin
membesar dan kedua kaki pasien bengkak.
PF:
TD=120/80 mmHg, N=95x/i, T:36,0 C RR:30x/i
Kepala: Pupil isokor (+/+), miosis (+/+), reflex cahaya (+/+)
BJ I/II reguler murmur (-), gallop (-/-)
 Pulmo: Retraksi (+/+), Sonor (+/+), rhonki basah halus (+/+), wh (-/-)
Abdomen: BU normal, Asites (+)
Ekstrimitas: CRT<2 detik, Akral dingin

2. Tgl Pelayanan: 13/07/2020

Kode kegiatan medik
An. RP (); 3 th; 89 cm; 18 kg; Anak
Diagnosis: Corpus Alienum e/r Cavum nasi (nostril) (D) (Foreign Body
in Respiratory Tract)
DATA PENATALAKSANAAN
Tindakan : Ekstraksi Corpus Alienum e/r Cavum nasi (nostril) (D):
Didapatkan Karet Headset berwarna putih (Corpus Alieum)

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dibawa ortunya dengan keluhan hidung

sakit (+) sejak ± 15 menit yang lalu, Rw kemasukan benda asing (+)
berupa karet headset di lubang hidung sebelah kanan, sesak (-).
PF:
N=102x/i, T:36,5 C RR:22 x/i SPO2: 99%
Kepala: CA-/- , SI-/-, Corpus alienum berwarna putih e/r cavum nasi
(Nostril) +/-
Thorax: BJ I/II reguler murmur (-) rh-/- wh-/-
Abdomen: NT Abdomen (-)
Eksterimitas: CRT<2S Akral dingin

3. Tgl Pelayanan: 17/07/2020

Kode kegiatan medik
Tn. Sk; 75 th;165 cm; 50 kg ; lansia
 Diagnosis: Abdominal Discomfort ec retensio urin ec BPH (Hyperplasia
of Prostate+ Retention of urine)
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
Obat Pulang:
- Obat dari poli bedah (Harnal Ocas dan Avodart) teruskan
- Paracetamol 3x500 mg (pc prn nyeri)
Tindakan : Pasang kateter :didapatkan urine ± 350 ml dalam urine bag
(berwarna kuning muda)

Non Farmakologi:
Edukasi: kontrol kateter ke puskesmas

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak jam
7 malam kemarin, BAK menetes (+), rasa ingin BAK (BAK tidak lampias)
(+). Keluhan disertai rasa tidak nyaman di bagian bawah perut (+) dan
nyeri (+). Terakhir kontrol ke poli bedah dengan dr.Wendy,Sp.U tanggal
16/7/2020 dan diberi obat. Rw DM dan HT (-) disangkal.
RPD: BPH (+) tahun 2017 dengan keluhan sama berobat dengan dr.
Hendra,Sp.U
Rekonsiliasi Obat: Harnal ocas 1x1 (malam) dan Avodart 1x0,5 mg (pagi)
PF:
TD: 153/82 mmHg T:36,5 C RR:22 x/i SPO2: 97%
Abdomen: Full blast (+) NT suprapubis (+)

4. Tgl Pelayanan 07/18/20

Kode kegiatan medik
 Ny. ER (); 64 th; 52 kg; 156 cm; Wanita; Lansia
Diagnosis: (Dyspepsia) synd dyspepsia
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
-Inj. Omeprazol 1x40 mg (IV)
-Sucralfat syr 1x1 C (PO)

Obat Pulang:
- Sucralfat syr 4x1 C (AC)
- Omeprazol 2x20 mg (AC)

Non Farmakologi:
Edukasi: Hindari makanan terlalu asam dan pedas, jangan telat makan

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ± 3

hari yang lalu dan memberat hari ini, keluhan disertai rasa begah (+), mual
(+), muntah (-). Awalnya hari sabtu minggu lalu pasien sempat telat makan
kemudian pasien sempat pusing. Pasien makan obat yang diberi anaknya
(dokter) selama 3 hari. Rw Alergi Obat (-). Rw HT (-) dan DM (-)
disangkal. BAK dan BAB dbn
RPD:Rw maag (+)
RPO: Promaag, Mylanta syr, Lansoprazole

PF:
Kesadaran:CM GCS 15
TD: 159/90 mmHg, N: 106x/i, T: 36,5 C RR:17x/i
Abd: NT Epigastrium (+), BU (+) N
5. Tgl Pelayanan 07/19/20
Kode kegiatan medik
Tn. Hdy; 44 th; 50 kg; 163 cm; Pria; Dewasa
Diagnosis: (Contact with other specified venomous arthropods) Insect
bite e/r Digiti IV palmaris (S)
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
-Inj. Difenhidramin 1x1 amp(IM)
-Inj. Dexametason 1x1 amp (IV)

Tindakan: Wound Toilet dan observasi luka

Obat Pulang:
- Asam Mefenamat 3x500 mg(PC)
- Cetirizine tab 2x10 mg
- Dexametason tab 3x1 (PC)
- Ranitidin 2x1 (AC)

Non Farmakologi:
Edukasi tentang kondisi pasien

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan jari tangan (jari manis)

sebelah kiri digigit kelabang saat pasien sedang gotong royong
mengangkat papan sejak ± 5 menit SMRS. Saat digigit pasien terasa nyeri
(+), kelugan disertai gatal (+) kemudian pasien langsung mencuci tangan
dengan sabun. Sesak (-), Rw Alergi Obat (-) disangkal.
RPD:Rw maag (-), Rw Penyakit Jantung tersumbat (+) rutin minum
obat dan kontrol
 RPO: Nitrokaf, Bisoprolol, Aspilet

PF:
Kesadaran:CM GCS 15
TD: 136/91 mmHg, N: 65x/i, T: 36,5 C RR:22x/i
Eksterimitas: Vulnus morsum (setitik kecil) Hiperemis (+), NT(-) e/r digiti
IV palmaris (S)

6. Tgl Pelayanan 07/19/20

Kode kegiatan medik
An. CN; 1 th; 9,4 kg; Wanita; Anak-anak
Diagnosis: CKR GCS 15 (Superficial injury of head)
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi: Keluarga tidak mau obat untuk pasien
Non Farmakologi:
- Edukasi keluarga tentang kondisi pasien
- Saran untuk melakukan CT Scan Kepala

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien seorang anak dibawa orang tuanya dengan

keluhan post jatuh tergelincir terlentang kepala terbentur lantai di rumah
sejak± 10 menit SMRS, muntah (+) 1x berisi makanan, pingsan saat
setelah terjatuh (-). BAB dbn

PF:
Kesadaran:CM GCS 15
N: 104x/i, T: 36,6 C RR:24x/i
 Kepala: Normocephal, hematom (-), vulnus (-), pupil isolor +/+, Reflek
Cahaya +/+
Abdomen: Supel, BU (+) N

7. Tgl Pelayanan 07/20/20

Kode kegiatan medik
An. MR (); 15 th; 35,2 kg; Pria; Anak-anak
Diagnosis:Vulnus Laceratum e/r cruris dextra (injury of muscle and
tendon at lower leg level)
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
Obat Pulang:
- Cefixime 2x100 mg
- Paracetamol 3x500 mg
- Vit C 2x1
Tindakan :
-WT +Hecting
- Inj Tetagam 1x1
Non Farmakologi:
- Perawatan luka

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien seorang anak didampinginabangnya dengan

keluhan luka robek di betis kanan sejak ± 30 menit yang lalu setelah jatuh
ke dalam got, luka disertai nyeri (+), penurunan kesadaran (-).

PF:
Kesadaran:CM GCS 15
 N: 90x/i, T: 36,7 C RR:16x/i SPO2:99%
Eksterimitas: Akral hangat, CRT < 2S, Vulnus Laceratum e/r regio cruris
dextra ± 3x6cm dasar tulang

8. Tgl Pelayanan 07/21/20

Kode kegiatan medik
An. FG (); 6 bln;8,2 kg; Anak
Diagnosis: Hiperpireksia H-1 (Fever of Unknown Origin)
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
- Dumin Supp 1x3/4
Tindakan : Kompres

Obat Pulang: Paracetamol drop 4x0,9 mg (dapat diulang tiap 4 jam)

Edukasi: Banyak minum dan kontrol 3 hari lagi di puskesmas

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien bayi dibawa ortunya dengan keluhan demam (+)

sejak hari minggu siang, demam dirasakan naik turun, demam terukur
dengan termometer 39 C, demam naik saat sore hari (senin), batuk (-),
pilek (-), muntah (-), kejang (-), BAB dbn. Asupan Asi (+) adekuat, anak
tampak rewel. Rw Kejang Demam sebelumnya (-) Rw imunisasi lengkap,
Rw persalinan sectio caesaria di RS HAM.
PF:
Kesadaran:CM
N=110x/i, T:40,2 C RR:24x/i
Kepala: Ubun-ubun cekung (-), CA -/-, SI -/-
 Thorax: BJ I/II reguler murmur (-) rh-/- wh-/-
Abdomen: Turgor dbn, BU (+) N
Eksterimitas: CRT<2S, Akral hangat
PP:

Lab: Hb=10 Leu=7200 Erit=4,44 Trom=198000 Ht=31,0

9. Tgl Pelayanan 07/24/20

Kode kegiatan medik
An. RR (); 5 th;20 kg; Anak
Diagnosis: CKR GCS 15 dengan otorhea Auric (D) (Superficial injury of
head)
DATA PENATALAKSANAAN
Th/Tampon Auric (D) dan Wound Toilet
Edukasi: Kondisi pasien dan saran CT Scan kepala + konsul ke Sp.THT

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien anak dibawa ortunya dengan post jatuh dari

sepeda sejak ± 30 menit yang lalu. Pingsan saat jatuh (-), keluar darah dari
telinga kanan (+), benjol di kepala(+), posisi saat jatuh ortu tidak melihat,
pasien menangis (+)
PF:
Kesadaran:CM GCS:15
N=105x/i, T:36,7 C RR:24x/i SPO2: 98 %
Kepala: Otorhea +/-, edema lokal (+) NT (+) Vulnus ekskoriatum (scalp)
(+) e/r calvaria (D) dan
Edema lokal (+) NT (+) e/r frontalis (D)
Thorax: Jejas (-)
 Abdomen: Jejas (-)
Eksterimitas: Jejas (-)

10.Tgl Pelayanan 07/24/20

Kode kegiatan medik
Tn. TJ (); 43 th;162 cm; 50 kg;dewasa
Diagnosis: CKR GCS 15 dengan rinorhea + Multi Vulnus Excoriatum
(Superficial injury of head)
DATA PENATALAKSANAAN
Th/Wound Toilet
Edukasi: Kondisi pasien
Obat Pulang: Asam mefenamat 3x500 mg (PC), Asam tranexamat 3x500
mg, Amoxicilin 3x500 mg, vit B Comp 2x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien post KLL (motor-motor) sejak ± 30 menit SMRS.

Posisi saat jatuh telungkup dan wajah pasienmenghantam aspal , Pingsan
saat jatuh ditabrak (-), muntah (-), sakit kepala (-), keluar darah dari
hidung (+), orientasi pasien baik (+). RPD: maag (-)
PF:
Kesadaran:CM GCS:15
N=96x/i, T:36,7 C RR:22x/i SPO2: 98 %
Kepala: pupil isokor +/+ RC +/+, MVE e/r facialis, epistaksis (+), e/r
nasal: edema lokal (+), hematom (-), NT (-), krepitasi (-)
Thorax: Jejas (-), BJ I/II reguler murmur (-) rh-/- wh-/- , NT (-)
Abdomen: NT (-), Jejas (-)
Eksterimitas: MVE(+)
 PP: rontgen posisi waters kesan dbn

11.Tgl Pelayanan 07/24/20

Kode kegiatan medik
Tn. SK (); 69 th;159 cm; 45 kg; Lansia
Diagnosis: Chest Pain ec NSTEMI (Angina Pectoris)
DATA PENATALAKSANAAN
- O2 3l/i
- Inj. Omeprazol 1 vial (IV)
- ISDN 5 mg (SL 14.05 WIB)
- EKG ulang 15 menit kemudian
- Konsul Sp.JP:
 Aspilet loading 2 tab selanjutnya 1x1
 CPG loading 4 tab selanjutnya 1x1
 Atorvastatin 1x40 mg
 Inj Ondancentron 3x1 amp
 15:07 WIB TD 90/50mmHg HR 52x/i konsul ulang: Loading
RL 200cc
 16:45 WIB TD 95/71mmHg HR 46x/i konsul ulang: Loading
lagi RL 200 cc selanjutnya asnet, SA 2 amp, Dobutamin muai
dari 3 meq max 20 meq kmd EKG ulang, concor 1x 2,5 mg,
ISDN 3x5 mg, Arixtra 1x2,5 mg SC (19:00 WIB), Inj.
Furosemid 2x1 amp(19:00 WIB), Inj. Ceftriaxon 1x2 gr ST
(19:00 WIB), Inj. Omeprazole 2x1 vial, cek ur/cr dan troponin,
rawat ICU

DATA RINGKASAN PENYAKIT

 Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri (+)
sejak jam 11 sepulang dari mencangkul kebun tadi pagi. Nyeri tidak
tembus ke belakang punggung, nyeri dirasakan terus menerus. Keluhan
disertai rasa seperti sesak (+), muntah (+) 2x tadi pagi.
Riw merokok (+) 10 thn yang lalu berhenti dan pasien sering
mengonsumsi jamu pegal linu jika badan sakit-sakit terakhir dikonsumsi
kemarin. RPD: rw kolesterol tinggi cek di puskesmas (pasien tidak ingat
kapan terakhir dicek). Rw HT (-) DM (-)Jantung (-) Asma (-) disangkal
PF:
Kesadaran:CM GCS:15
TD: 104/75 mmHg N=63x/i, T:36,7 C RR:20x/i SPO2: 96 %
Kepala: CA -/-, SI -/-
Leher: Pemb. KGB (-)
Thorax: BJ I/II reguler murmur (-) rh-/- wh-/-
Abdomen: NT (-)
Eksterimitas: CRT < 2s,Akral Hangat
PP:
EKG: terlampir

12.Tgl Pelayanan 07/26/20

Kode kegiatan medik
Tn. MY ; 70 th;!56 cm; 54 kg;Lansia
Diagnosis: CKR GCS 15 (Superficial injury of head)
DATA PENATALAKSANAAN

Edukasi: Menjelaskan kondisi pasien dan anjuran CT Scan di luar untuk

pemeriksaan lanjut jika ada tanda peningkatan TIK dalam 6 jam, pasien
ingin CT Scan sendiri di luar, karna RS Abdul Manap tidak ada CT Scan.
 Obat Pulang: vit B Comp 2x1, Paracetamol teruskan

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang post jatuh di wc jam 11:30 WIB, pingsan

saat jatuh (-), posisi saat jatuh terduduk tersandar di tembok, nyeri kepala
(-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri di kedua bahu (+) leher (+) dan
pantat (+), badan agak terasa panas sejak jam 14:00 tidak terukur suhu,
orientasi baik.
Rw diurut (+) jam 12:30 WIB hari ini, Rw DM (+) terkontrol, Rw HT
(-) disangkal.
Rekonsiliasi Obat: Paracetamol 1x500 mg
PF:
Kesadaran:CM GCS:15
TD: 181/90 mmHg N=98x/i, T:36 C RR:20x/i SPO2: 100 %
Kepala: pupil isokor +/+ RC +/+, Jejas (eritem) (+) e/r occipital berbentuk
lingkaran diameter± 1cm, NT (-), krepitasi (-)
Thorax: Jejas (-), NT (-), BJ I/II reguler murmur (-) rh-/- wh-/-
Abdomen: NT (-), Jejas (-)
Eksterimitas: KM 5/5 5/5, CRT <2s, Akral hangat

13.Tgl Pelayanan 07/26/20

Kode kegiatan medik
Ny. EM (); 37 th; 52 kg; 159 cm; Wanita; Dewasa
Diagnosis: (Dyspepsia) Abd Pain ec synd dyspepsia
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
-Inj. Omeprazol 1x40 mg (IV)
-Inj. Buscopan 1x1 amp
-Sucralfat syr 1x1 C (PO)
 -Captopril 1x25 mg(PO)

Obat Pulang:
- Sucralfat syr 3x1 C (AC)
- Lansoprazol 1x30 mg (AC)
- Rebamipide 3x100 mg
- Vit B Comp 2z1

Non Farmakologi:
Edukasi: Hindari makanan terlalu asam dan pedas, jangan telat makan

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dibawa suami pasien dengan keluhan nyeri

ulu hati sejak ±
5 jam SMRS disertai nyeri perut bagian bawah, selain itu pasien juga
mengeluh mual namun tidak muntah, pusing (-), kentut (+). Pasien
sebelumnya mengaku sudah berobat ke bidan dan diberikan obat
paracetamol dan antasida. Pasien mengaku minum obat terakhir jam 10
pagi, namun keluhan dirasakan tidak berkurang. BAK dan BAB dalam
batas normal. Terakhir datang bulan tanggal 22 bulan kemarin, bulan ini
belum. Rw KB (+) pil dan baru diganti suntik bulan kemarin. Rw HT &
DM (-) disangkal. Food Recall: ayam dan terong dikulkas (sayur kemarin)
dimakan tadi pagi tidak dipanaskan.
Rekonsiliasi Obat: Paracetamol 3x500 mg dan Antasid 2x1

PF:
Kesadaran:CM GCS 15
TD: 160/105 mmHg, N: 87x/i, T: 36,6 C RR:21x/i
 Abd: Supel, BU (+) Meningkat, NT Epigastrium (+), NT Suprapubis (+),
Nyeri ketok CVA -/-
PP:
Gravindex Test (-)
Urinalisa: MIKROS Leu= 2-3/LPB,Erit=0-1/LPB,Sel Epitel= 10-15/LPK
MAKROS Warna=Kuning Muda,Kejernihan=Jernih

14.Tgl Pelayanan 07/27/20

Kode kegiatan bedah
Tn. MA (); 24 th;!69 cm; 56 kg; Dewasa
Diagnosis: MVL+MVE (Superficial Injuries Involving Multiple Body
Regions)
DATA PENATALAKSANAAN
- WT+Hecting
- Inj. Ketorolac 1x1 amp (IV)
- Inj Tetagam (IM)
Obat Pulang:
- Cefixime 2x100 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Aloeclair spray 2x sehari untuk luka di mulut
- Dermatix untuk luka lecet jika sudah kering

Edukasi: Luka jangan basah, putih telur 3x sehari

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien Post kecelakaan tunggal (motor) diantar

temannya. Kecelakaan terjadi sejak ± 15 menit SMRS. Awalnya pasien
mengendarai motor menyenggol anak di jalan, pasien sebisa mungkin
mengelak sehingga masuk lubang. Posisi jatuh muka menyentuh aspal
 dengan tangan sedikit menyanggah. Pasien masih bisa berjalan. Muntah
(-), sakit kepala (-), pusing (-), pingsan saat kejadian (-), mimisan (-),
orientasi terganggu (-), keluar darah dari telinga (-)
PF:
Kesadaran:CM GCS:15
TD: 149/115 mmHg N=102x/i, T:36,8 C RR:22x/i SPO2: 100 %
Kepala: pupil isokor +/+ RC +/+, Multipel Vulnus Excoriatum (+) e/r
facialis, Vulnus Laceratum (+) e/r Orbicularis Oris et Labia oris superior
bagian dalam
Leher: Jejas (-)
Thorax: Jejas (-), NT (-), BJ I/II reguler murmur (-) Vesikuler +/+ rh-/-
wh-/-
Abdomen: NT (-), Jejas (-)
Eksterimitas: Multipel Vulnus Excoriatum +/+/+/-

15.Tgl Pelayanan 08/01/20

Kode kegiatan bedah
Tn. NL (); 24 th;!68 cm; 49 kg; Pria; Dewasa
Diagnosis: Vulnus Laceratum e/r Occipital (Superficial Injuries Involving
Multiple Body Regions)
DATA PENATALAKSANAAN
- WT+Hecting
- Inj ATS (ST)
Obat Pulang:
- Cefixime 2x100 mg (pc)
- Asam Mefenamat 3x500 mg (pc)

Edukasi: Luka jangan basah, putih telur 3x sehari, jika ada muntah/sakit
kepala/penurunan kesadaran dalam 24 jam segera ke faskes terdekat
untuk CT scan
 DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dengan post Kll (motor-motor) jam 9:00

WIB dibawa oleh kakaknya, menurut cerita kakaknya pasien menabrak
motor lain saat mengendarai motor di penerangan pinang merah, mual (-),
muntah (-), pusing (+). Pasien tidak begitu ingat tentang bagaimana bisa
ada luka di kepala,tapi menurut kakak pasien saat itu masih mengenakan
helm saat kejadian dan sadar. Orientasi baik saat di IGD.
PF:
Kesadaran:CM GCS:15
TD: 105/64 mmHg SPO2: 99 %
Kepala: pupil isokor +/+ RC +/+, Vulnus laceratum e/r occipital (uk ± 6
cmx3cm, tepi ireguler, dasar otot)
Leher: Jejas (-)
Thorax: Jejas (-), NT (-)
Abdomen: NT (-), Jejas (-)
Eksterimitas: Vulnus Excoriatum +/-/-/-, CRT <2S akral hangat

16.Tgl Pelayanan 08/02/20

Kode kegiatan medik
Ny. SAm (); 61 thn;56 kg; 156 cm; Lansia wanita
Diagnosis: Dispneu ec asma attack
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
- Nebu Combiven:Pulmicort (9:50 WIB) = Obs = Jam 10:50 Sesak (-),
wh-/-, RR:20x/i

Obat Pulang:
- Ambroxol 3x1 tab
- Salbutamol 2x4 mg
 - Lansoprazol 1x30 mg

Non Farmakologi:
Edukasi: Saran ke poli paru/PDL, Hindari pantangan terhadap gangguan
asma

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan sesak napas (+) sejak ± 2

minggu yll. Keluhan disertai batuk (+). Keluhan dirasakan memberat sejak
± 2 hari ini. Menurut pasien keluhan kambuh saat os minum es 2 minggu
yll dan hanya berobat di PKM simpang rimbo diberi obat oral 2 macam (os
hanya mengingat diberi obat batuk dan sisanya lupa), terakhir berobat
dengan inhaler ± 2 thn yll di RS HAM kmd tidak mendapatkan inhaler lagi
dan hanya kontrol ke pkm dengan obat oral. Rw asma kambuh dalam tahun
ini sebanyak 4 kali
RPO: Rw minum obat 6 bulan (-)
RPD:kel sama (+) Rw Asma sejak kecil, Rw kolesterol tinggi (+),
RPK: Asma (+) anak os
Rw HT (-) DM (-) Jantung (-) disangkal
Rw Alergi: makanan (+), obat (-) disangkal
Rekonsiliasi obat: obat sesak (beli sendiri pasien lupa nama obatnya)
PF:
Kesadaran:CM
TD:135/80 mmHg N=83x/i, T:36,7 C RR:24x/i
Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: Retraksi dada(-), BJ I/II reguler murmur (-) wh+/+
Abdomen: Cembung, BU (+) N, NT (-)
Eksterimitas: CRT<2S, Akral hangat
17.Tgl Pelayanan 08/05/20
Kode kegiatan medik
Tn. IN (); 48 thn;160 cm; 58 kg; Dewasa Pria
Diagnosis: Corpus Alienum Auric (S) (Foreign Body in Ear)
DATA PENATALAKSANAAN
Tindakan: Ekstraksi Corpus Alienum e/r Auric (S) : insect (+) (kelabang)
jumlah (1)
Obat Pulang:
- Otopain ear drop 3x1gtt auric (S)

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan telinga sebelah kiri

kemasukan serangga sejak ± 10 menit SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri
(+) di telinga, pasien merasakan sesuatu yang bergerak di dalam telinga
dan menurut pasien saat berbaring tadi ada serangga yang masuk secara
cepat ke dalam telinga, namun pasien tidak melihat secara jelas serangga
apa yang masuk ke dalam telinga.
PF:
Kesadaran:CM
TD:130/80 mmHg N=78x/i, T:36,5 C RR:20x/i
Kepala: Auric (S): corpus alienum (+) (insect)