Dina Suharti

Tanggal Pelayanan 19 Agustus 2022

Data Dasar Pasien Y, 58 tahun, BB:57 kg, TB:154cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Ambroxol 30mg 3x1
Penatalaksanaan Cetirizin 10mg 1x1
Paracetamol 500mg 3x1
Simvastatin 10mg 1x1
Planning cek profil lipid
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Batuk berdahak
KT: Pilek, demam, kesemutan di badan dan sakit kepala sebelah
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu, dahak
berwarna putih dan mudak dikeluarkan. Pasien juga mengeluh pilek berwarna
putih sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang
lalu, terus menerus dan beklum minum obat. Pasien juga mengeluhkan sakit di
kepala sebelah turus menerus dan terasa sangat menggaggu. Sebelum sakit kepala
muncul pasien mengatakan seperti melihat kunang-kunang. Pasien juga
mengeluhkan kesemutan di seluruh badan
RPD: Asma (-), Alergi (-), Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 100/70 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 37,6C
IMT: 24 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
GDP:94
Cholesterol:252
Asam Urat: 5,4
Data Diagnosis J00 Acute Nasopharingitis (Common Cold)
J43.1 Migraine with Aura
E78.00 Pure Hipercholesterolemia, Unspecified
Data Detil Diagnosis Common Cold + Migraine dengan Aura+Hipercholesterolemia
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 19 Agustus 2022
Data Dasar Pasien S, 49 tahun, BB:57 kg, TB:167 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Na Diclofenac 50mg 1x1
Penatalaksanaan Selesbion tab 1x1
Fisioterapi
Planning rujuk RS Datu Beru
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit di leher
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit leher sejak 3 hari yang lalu, terus
menerus. Sakit kadang menjalar sampai ke bahu. Pasien mengaku sering akat
berat barang. Riwayat jatuh (-), salah tidur (-),
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai petani
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,7C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-), ROM terbatas
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis M54.2 Cervicalgia (Neck Pain)
Data Detil Diagnosis Cervival pain ec dd/
- Spasme otot
- HNP cervical
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 19 Agustus 2022
Data Dasar Pasien S, 53 tahun, BB: 59 kg, TB:160 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Antasida doen syr 3xC1
Penatalaksanaan Ketokonazole 200mg 1x1 (2 minggu)
Ketokonazole krim 2%
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Perut perih
KT: Gatal di selangkangan
RPS: Pasien datang dengan keluhan perut perih sejak 4 hari yang lalu, tidak
dipengaruhi makanan, perut juga terasa panas. Keluhan perut perih sudah dialami
berbulan-bulan akan tetapi memebrat dalam 4 hari ini. Pasien juga mengeluhkan
gatal di selangkangan sejak beberapa minggu yang lalu, selangkangan terasa
lembab dan apabila lembab terasa semakin gatal. Gatal juga terasa memberat saat
malam hari. Keputihan (-)
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), DM(-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan pegawai negeri sipil
Riwayat Pengobatan: tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 110/70 mmHg
HR: 83 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,5C
IMT: 23(Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi Lesi:
Pada region ingunalis dextra dan sinistra tampak patch eritematous batas tegas
dengan tepi ireguler dan aktif (meninggi) membentuk konfigurasi polisiklik.
Bagian tengah mengalami penyembuhan (central healing) permukaan ditutupi
skuama halus dengan distribusi bilateral
Data Diagnosis K30 Functional Dyspepsia
B35.6 Tinea Cruris
Data Detil Diagnosis Dyspepsia tipe like ulcer + Tinea Cruris
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 19 Agustus 2022
Data Dasar Pasien L, 60 tahun, BB: 62 kg, TB:159 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Captopril 12,5mg 2x1
Penatalaksanaan Colcicin tab 2x1
Edukasi untuk menjaga pola makan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit di tengkuk
KT: Sakit kaki, merah, susah jalan
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit di tengkuk sejak 2 hari ini, terus
menerus dan terasa tidak nyaman seperti ada beban. Pasien juga mengeluhkan
sakit di kaki, di jempol kiri, kadang memberat dan sembuh saat minum obat dari
bidan. Batuk (-)
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ingat nama obatnya
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/90 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,7C
IMT: 26,9 (Overweight)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal.
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat,
Sinistra: MTP 1 hiperemis (+), palor (+), tofus (+)
GDS: 84 mg/dl
Cholesterol:196
Asam urat: 8,6
Data Diagnosis I10 Primary (Essential) Hypertension
M10.9 Gout, Unspecified
Data Detil Diagnosis Hipertensi stage 2 + Gout Arthritis
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 19 Agustus 2022
Data Dasar Pasien M, 53 tahun, BB: 69kg, TB:170 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Captopril 12,5 2x1
Penatalaksanaan Rencana Rujuk poli kulit pada 20 Agustus 2022
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit dan gatal pada wajah
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit dan gatal pada wajah sejak 1 tahun yang
lalu, muncul merah merah dan kemudian menghitam pada wajah dan kepala
pasien. Pasien sudah sering ke poli kulit untuk kontrol ulang. Saat ini pasien
dating denga keluhan badan tidak fit dan kurang nyaman
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK: Tidak ada
Riwayat Sosial: Pasien merupakan guru sekolah
Riwayat Pengobatan: Methylprednisolon
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 170/100 mmHg
HR: 89 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,6C
IMT: 23,9 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi lesi:
Pada region facialis, capitis, auricularis tampak plak dengan skuama tebal
diatasnya dengan dasar eritematous dan hiperpigmentasi dengan batas tidak tegas,
teri irregular permukaan tertutup skuama dan krusta dengan ukuran gutata sampai
plakat, distribusi generalisata.
Data Diagnosis L40.50 Arthropatic Psoriasis
I10 Primary (Essential) Hypertension
Data Detil Diagnosis Susp. Psoriasis Autoimmune + Hipertensi stage 2
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 19 Agustus 2022
Data Dasar Pasien S, 41 tahun, BB: 60kg, TB:155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Hidrocortison cream 2,5%
Penatalaksanaan Cetirizin 10mg 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kemerahan gatal dan sakit
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul kemerahan di tangan dan betis sejak
1 minggu yang lalu, pada awal muncul kemerahan terasa agak sakit dan gatal
dengan bagian tengah seperti luka kecil. Saat ini luka berubah mengeras.
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 100/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,5C
IMT: 25 (Overweight)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi lesi:
Pada region dorsum manus sinistra dan tibialis tampak macula eritematous
dengan bagian hiperpigmentasi dengan batas tidak tegas, tepi irregular,
permukaan tertutup skuama kasar dan ekskoriasi ukuran gutata sampai jumlah
multiple distribusi generalisata.
Data Diagnosis L23.7 Allergis Contact Dermatitis due to plant except food
Data Detil Diagnosis Dermatitis toxic Irritant / Venenata
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 20 Agustus 2022
Data Dasar Pasien ARP, 20 bulan, BB: 9 kg
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Bayi, Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicillin syr 3x3/4cth
Penatalaksanaan Ambroxol syr 3x1/2cth
Paracetamol syr 3x3/4cth
Cetirizin syr 2x ½ cth
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Batuk
KT: Demam, pilek
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak seminggu yang lalu, batuk
berdahak tidak tau warnanya. Pasien juga mengeluh pilek sejak seminggu yang
lalu, pilek berwarna hijau dan ibu mengatakan pasien kadang sulit bernafas.
Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari ini, terus menerus dan reda dengan
obat.
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi (-)
RPK: Ibu pasien batuk pilek
Riwayat Sosial: Pasien aktif
Riwayat Pengobatan: Paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 104 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37,3C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis J06.9 Acute Uppuer Respiratory Infection, Unspecified
Data Detil Diagnosis ISPA
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 23 Agustus 2022
Data Dasar Pasien Z, 53 tahun, BB: 55 kg TB:167 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Kejiwaan
Data Rujuk Poli Jiwa RS Datu Beru
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sesak
KT: Dada berdebar, sering cek barang berkali-kali
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak beberapa bulan yang lalu, sesak
tidak di pengaruhi aktifitas atau cuaca. Pasien juga mengeluhkan dada seperti
berdebar. Pasien tinggal berdua bersama istri, sering menghawartirkan keadaan
anak. Pasien sering mengecek pintu dan kompor berkali kali, merasa belum
mematikan kompor dan mengunci pintu. Pasien sudah pernah berobat ke dokter
jantung dan di rujuk ke spesialis jiwa. Saat ini keluhan sesak sudah berkurang
RPD: Asma (-), Alergi (-), DM (-), Hipertensi (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai pedagang
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/90 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,5 C
IMT: 19,7 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis F41.1 Generalized Anxiety Disorder
F42.9 Obsesif Compulsif Disorder, Unspecified
Data Detil Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh + Gangguan Obsesif Kompulsif
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 23 Agustus 2022
Data Dasar Pasien ES, 45 tahun, BB: 60 kg, TB:155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Kebidanan dan Perinatal
Data Selesbion 1x1 tab
Penatalaksanaan Edukasi pola hidup sehat
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Haid tidak lancar
KT: Sulit tidur, badan panas
RPS: Pasien datang dengan keluhan haid tidak teratur, pasien sudah 3 bulan ini
tidak dating haid, sebelumnya pernah tidak haid selama 2 bulan. Selama ini siklus
haid teratur setiap bulan. Pasien tidak menggunakan KB. Pasien juga
mengeluhkan sulit tidur, mengeluhkan badan tidak nyaman, kesemutan dan terasa
panas. Pasien juga mengeluhkan kulit kering dan mudah lelah.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien aktif
Riwayat Pengobatan: Paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 100/80 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
IMT: 25 (Overweight)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis N95.9 Menopausal and Perimenopausal Disorder
Data Detil Diagnosis Syndrome Pre Menopause
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 2 September 2022
Data Dasar Pasien ZA, 2 tahun, BB: 10,8 kg, TB:89 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Bayi, Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol syr 3x1cth
Penatalaksanaan Ambroxol syr 3x1/2cth
Cetirizin syr 2x1/2cth
Edukasi hindari allergen dan ayah agar tidak merokok di dalam rumah
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Batuk
KT: Demam, pilek, mata berair
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, berdahak warna
putih. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu, terus menerus akan
tetapi tidak terlalu panas. Pasien juga mengeluh pilek warna bening/putih.
RPD: Asma (-), Alergi(+), Hipertensi (-), DM(-)
RPK: Kakak batuk
Riwayat Sosial: Pasien aktif
Riwayat Pengobatan: tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 102 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 37,4C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis J00 Acute Nasopharingitis (Common Cold)
Data Detil Diagnosis Common Cold
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 2 September 2022
Data Dasar Pasien FH, 20 bulan, BB: 9,4 kg, TB:87 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Bayi, Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Nystatin drop 4x1gtt
Penatalaksanaan Paracetamol Syr 3x1 cth
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Muncul putih di lidah
KT: Tidak mau makan, demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul sesuatu berwarna putih di lidah sejak
3 hari yang lalu. Bagian pinggir lidah juga seperti ada luka. Hal ini menyebabkan
pasien tidak mau makan dan hanya mau minum susu. Pasien juga mengeluh
demam sejak tadi malam, terus menerus dan sudah minum obat paracetamol.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien aktif
Riwayat Pengobatan: Paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 110 x/menit
RR: 28 x/menit
T: 36,9C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut:. Pada lidah tampak plak berwarna putih menutupi
permukaan lidah.
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis B37.0 Candida Stomatitis
R50 Fever of Unknown Origin
Data Detil Diagnosis Candidiasis Oral + Obs Febris
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 3 September 2022
Data Dasar Pasien SA, 81 tahun, BB: 50 kg, TB:155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Metformin 500mg 2x1
Penatalaksanaan Captopril 12,5mg 2x1
Allopurinol 100mg 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kontrol ulang
KT: -
RPS: Pasien datang dengan kontrol ulang, badan tidak nyaman dan sering capek.
Sering kencing (-), kepala sakit (-), Batuk (-)
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), DM (+), Hipertensi (+)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien tidak bekerja
Riwayat Pengobatan: Amlodipin, Metformin
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 180/100 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 36,7C
IMT: 20,8 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(+/+), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
GDS: 216 mg/dl
Asam Urat: 7,6
Data Diagnosis E11 Type 2 Diabetes Mellitus
I10 Primary (Essential) Hypertension
E79.0 Hiperuresemia with outsign of inflammatory arthritis and Tophaceous
Disease
Data Detil Diagnosis DM tipe 2 Non Obese + Hipertensi stage 2 + Hiperuresemia
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 13 September 2022
Data Dasar Pasien KAH, 7 tahun, BB: 15kg, TB:107 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicillin syr 3x1 cth
Penatalaksanaan Zinc syr 1x1cth (10 hari)
Domperidon syr 2x1/2cth
Paracetamol syr 3x1 1/2cth
Cetirizin syr 2x1/2 cth
Hidrocortison cream 2,5%
Edukasi personal Hygiene
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Diare
KT: Muntah, Demam, Gatal di kaki
RPS: Pasien datang dengan keluhan diare sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi
4 kali sehari air>ampas, lender (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan muntah 3
kali sejak pagi, muntah berupa air dengan sedikit ampas. Pasien juga
mengeluhkan demam sejak tadi malam. Pasien juga mengeluhkan muncul bimbik
bintik berisi air di kaki dan tangan sejak seminggu yang lalu. Gatal (+)
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien pelajar, aktif
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 96 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 37,6C
Kepala: Ubun-ubun cekung (-)
Mata: Konjungtiva anemis (-), Cekung (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel, Turgor kembali cepat
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi Lesi:
Pada regio plantar dextra sinistra dan palmar dextra sinistra tampak vesikel berisi
air ukuran milier sampai lentikuler, jumlah pultiple distribusi bilateral.
Data Diagnosis A09 Infectious Gastroenteritis ang Colitis Unspecified
B08.4 Enteroviral Vesicular Stomatitis with Exanthem
Data Detil Diagnosis Gastroenteritis Akut + Hand Mouth and Foot Disease
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 13 September 2022
Data Dasar Pasien MDD, 84 tahun, BB: 56 kg, TB:160 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Metformin 500mg 2x1
Penatalaksanaan Selesbion 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kesemutan
KT: -
RPS: Pasien datang kontrol ulang ingin cek gula. Pasien dengan keluhan kebas
dan kesemutan di jari tangan dan kaki sejak sebulan ini dan terasa semakin
memberat. Mata kabur (-)
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), Hipertensi (-) DM (+)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien tidak bekerja
Riwayat Pengobatan: tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/80 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,7C
IMT:21,9 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis E11.4 Type 2 Diabetes Mellitus with Neurological Complication
Data Detil Diagnosis DM tipe 2 Non Obese dengan Neurophaty
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 13 September 2022
Data Dasar Pasien S, 58 tahun, BB: 55kg, TB:145 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Kejiwaan
Data Metformin 500mg 2x1
Penatalaksanaan Selesbion tab 1x1
Captopril 12,5mg 2x1
Edukasi pasien cara mengelola stress dan saran rujuk ke poli jiwa RS Datu Beru
pada 14/9/2022
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Berdebar
KT: Cemas, Sakit di jari-jari, kebas
RPS: Pasien datang dengan keluhan berdebar sejak 20 hari yang lalu, keluhan
berdebar memberat saat pasien sendiri menyebabkan pasien lemas seperti tidak
ada tenaga. Pasien sering terbangun karena cemas dan pasien takut akan
meninggal saat itu juga akibat sakit yang di derita pasien, pasien juga merasa
takut anak dan suaminya mengalami kecelakan saat suami berangkat kerja.
Keluhan lain jari jari pasien terasa kesemutan dan kebas. Pasien merupakan
penderita Diabetes Mellitus. Batuk (-)
RPD: Asma (-), Alergi (-), DM (+) Hipertensi (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Metformin
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 140/90 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,7C
IMT: 26,2 (Overweight)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
GDS: 252 mg/dl
Data Diagnosis F41.1 Generalized Anxiety Disorder
E11.4 Type 2 Diabetes Mellitus with Neurological Complication
I10 Primary (Essential) Hypertension
Data Detil Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh + DM tipe 2 Non Obese dengan Neurophaty +
Hipertensi stage I
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 13 September 2022
Data Dasar Pasien RNR, 35 tahun, BB: 58kg, TB: 157 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 500mg 3x1
Penatalaksanaan Edukasi kompres hangat di lipatan dan menghindari stress
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit kepala
KT: Demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak beberapa bulan yang lalu
namun memberat sejak kemarin siang. Sakit kepala sering muncul saat siang hari
pasien sedang beraktivitas dan tidak sempat istirahat, sakit kepala juga sering
muncul saat pasien sedang banyak pekerjaan. Sakit kepala mereda saat malam
hari pasien mau tidur. Pasien juga mengeluhkan demam sejak tadi malam, terus
menerus dan belum minum obat
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,5C
IMT: 23,5 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis G44.209 Tension Type Headache Unspecified
R50 Fever of Unknon Origin
Data Detil Diagnosis Tension Type Headache + Obs. Febris
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 13 September 2022
Data Dasar Pasien A, 9 tahun, BB: 25kg TB: 131 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Acyclovir 400mg 4x2tab
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 3x1
Salicyl talk
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Muncul bintil berisi air
KT: Demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul bintil bintil berisi air sejak 3 hari
yang lalu, awalnya bintil berisi air timbul di wajah kemudian menyebar ke dada
perut dan seluruh tubuh. Sebelum muncul bintil pasien demam tidak terlalu tinggi
dan pasien hanya minum paracetamol. Pasien tidak mengeluhkan batuk, pilek
maupun diare.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), DM (-), Hipertensi (+)
RPK: Nenek pasien mengalami keluhan yang sama 2 minggu yang lalu, saat ini
abang pasien juga mengalami keluhan yang sama
Riwayat Sosial: Pasien aktif di sekolah
Riwayat Pengobatan: Paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 87 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,4C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi lesi
Pada region facialis, trunk, ekstremitas superior dan inferior tampak vesikel
seperti tetesan air di atas kulir eritematous, isi vesikel jernih, bebepara sudah
pecah membentuk krusta ukuran lentikuler sampai gutata, jumlah multiple
distribusi generalisata.
Data Diagnosis B01 Varicella
Data Detil Diagnosis Chicken Pox (Varicella)
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 13 September 2022
Data Dasar Pasien A, 13 Tahun, BB: 30 kg, TB: 142 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Bayi, Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Acyclovir 400mg 5x2tab
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 3x1
Salicyl talk
Cloramphenicol 3% tetes telinga 4x1gtt
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Bintil berisi air
KT: Demam, telinga kiri sakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul bintil bintil berisi air sejak 2 hari
yang lalu, awalnya bintil berisi air timbul di wajah kemudian menyebar ke dada
perut dan seluruh tubuh. Sebelum muncul bintil pasien demam tidak terlalu tinggi
tapi pasien belum minum obat. Pasien juga mengeluhkan telinga kiri sakit dan
berdenyut sejak 4 hari yang lalu, terus menerus, sehingga saat telinga di pegang
juga sakit. Pasien tidak mengeluhkan batuk, pilek maupun diare.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-), Serumen prop (+)
RPK: Nenek pasien mengalami keluhan yang sama 2 minggu yang lalu, saat ini
abang pasien juga mengalami keluhan yang sama
Riwayat Sosial: Pasien merupakan pelajar pesantren dan aktif
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,2C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga: CAE (Lapang/Sempit) Hiperemia (-/+) Pustul (-/+), Serumen
(minimal/minimal), Sekret (-/-), Membran timpani (intak/tidak bisa dinilai)
Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi lesi
Pada region facialis, trunk, ekstremitas superior dan inferior tampak vesikel
seperti tetesan air di atas kulir eritematous, isi vesikel jernih, bebepara sudah
pecah membentuk krusta ukuran lentikuler sampai gutata, jumlah multiple
distribusi generalisata.
Data Diagnosis B01 Varicella
A60.90 Unspecified Otitis Externa
Data Detil Diagnosis Chicken Pox (Varicella) + Otitis Externa Sirkumkripta
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 15 September 2022
Data Dasar Pasien S, 37 tahun, BB: 69 kg, TB: 155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Ketokonazole 200mg 1x1 (2 minggu)
Penatalaksanaan Ketokonazole krim 2%
Miconazole krim 2%
Edukasi Personal Hygiene yang baik
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Gatal di selangkangan
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal di selangkangan sejak beberapa minggu
yang lalu, selangkangan terasa lembab dan apabila lembab terasa semakin gatal.
Gatal juga terasa memberat saat malam hari. Suami pasien juga mengeluhkan hal
yang sama.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 130/80 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,5C
IMT: 28,2 (Overweight)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi Lesi:
Pada regio ingunalis dextra dan sinistra tampak patch eritematous batas tegas
dengan tepi ireguler dan aktif (meninggi) membentuk konfigurasi polisiklik.
Bagian tengah mengalami penyembuhan (central healing) permukaan ditutupi
skuama halus dengan distribusi bilateral
Data Diagnosis B35.6 Tinea Cruris
Data Detil Diagnosis Tinea Cruris
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 15 September 2022
Data Dasar Pasien ARR, 13 tahun BB: 69 kg, TB: 155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Gentamicin tetes mata 3% 4x1
Penatalaksanaan Vit B Complex 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Mata merah
KT: Gatal
RPS: Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari yang lalu
semakin memberat, mata terasa sangat gatal, dengan cairan warna putih. Keluhan
diawal mata kanan, saat ini mata kiri juga sudah mulai gatal. Banyak teman
pesantren pasien mengalami keluhan yang sama.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK: Teman sekolah pasien banyak yang sakit mata
Riwayat Sosial: Pasien aktif
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 82 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 37,0C
Mata: Edema palpebral (+/-), Sekret (+/+) jernih, Injeksi konjungtiva (+/-), Injeksi
Silier (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+) Infiltrat (-/-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis B30.9 Viral Conjungtivitis, Unspecified
Data Detil Diagnosis Conjungtivitis Viral
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 15 September 2022
Data Dasar Pasien TZ, 23 tahun BB: 44 kg, TB: 154 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Vitamin K 1x1
Penatalaksanaan Edukasi tatalaksana awal mimisan menghindari terkena panas dan terlalu lelah
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Mimisan
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan mimisan 2 hari ini dengan frekuensi 2 kali
sehari, siang dan malam. Pasien sering olahranga tengah hari. Pasien juga
mengaku sering kelelahan.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai atlit m
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,0C
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis R04.0 Epistaksis
Data Detil Diagnosis Epistaksis Anterior
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 27 September 2022
Data Dasar Pasien MG, 24 tahun BB: 50 kg, TB: 155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Rujuk Poli THT RS Datu Beru
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Hidung tersumbat
KT: Pilek
RPS: Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 1 bulan yang lalu.
Sumbat terus terusan, pasien juga mengeluh sulit bernafas dan serung bernafas
melalui mulut. Keluhan lain pasien sering pilek.
RPD: Asma (-), Alergi dingin (+) Hipertensi (-), DM (-)
RPK: Ayah pasien memiliki riwayat polip nasi, sudah operasi
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 90/70 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
Mata: Konjungtiva anemis (-/-)
Hidung: Cavum nasi (simpit/sempit), Konka Inferior (eutrofi/eutrofi) (merah
muda/merah muda), tidak mudah berdarah, Konka media (eutrofi/eutrofi) (merah
muda/merah muda), Massa bertangkai (+/+) hiperemis. Nyeri ketuk (-/-)
Telinga/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis J33.9 Nasal Polip, Unspecified
Data Detil Diagnosis Polip Nasi
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 27 September 2022
Data Dasar Pasien PG, 32 tahun BB: 65 kg, TB: 158 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Eritromicin 400mg 4x1
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 3x1
Gentamicin zalf
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Muncul bintil bernanah
KT: Demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul bintil bernanah pada betis dan
belakang paha kanan sejak 5 hati yang lalu, terasa nyeri dan panas. Pasien juga
mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu terus menerus dan belum minum
obat.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 36,9C
Mata: Konjungtiva anemis (-/-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi Lesi:
Pada regio femoralis posterior dextra dan cruris posterior dextra tampak pustule
berukuran gutata jumlah multiple distribusi unilateral
Data Diagnosis L02.92 Furunkel, Unspecified
Data Detil Diagnosis Furunkel
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 30 September 2022
Data Dasar Pasien N, 47 tahun BB: 65 kg, TB: 150 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Cotrimoxazole 2x1
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 3x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sering kencing
KT: Nyeri, demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan sering kencing sedikit-sedikit dan tidak
lampias sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada akhir
kencing. Keluhan lain pasien demam terus menerus 2 hari ini.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), DM (-), Hipertensi (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,0C
Mata: Konjungtiva anemis
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis N39.0 Urinary Tract Infection, Site Not Specified
Data Detil Diagnosis Infeksi Saluran Kemih Komplikata
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping