KONTROL_ULANG_PASIEN_KRONIS

Muhammad Qisthi Lazuardi Herman
Tanggal Pelayanan 20 Juni 2022

Data Dasar Pasien Ny. M, 64 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Amlodipin 1x5mg
Penatalaksanaan Metformin 2x500mg
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kontrol ulang
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang dengan penyakit hipertensi yang
terkontrol
RPD: Asma (-), DM (+), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien seorang ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan : Amlodipin, Metformin
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 140/90 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 36.8C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior : Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis I10 Essential (Primary) Hypertension
E11 Type 2 diabetes melitus
B35.3 Tinea Pedis
Data Detil Diagnosis Diabetes melitus tipe 2 + Hipertensi stage 2
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Data Dasar Pasien Tn. I, 28 tahun
Jenis Kelamin Laki – laki
Kode Kegiatan Medik
Data Selesbion 1x1
Penatalaksanaan Edukasi olahraga ringan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Lengan kedutan
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan otot lengan yang kedutan. Keluhan
dirasakan di bagian lengan atas dan samping paha. Keluhan dirasakan sejak 4
hari yang lalu.
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien pekerja kantor dengan kebiasaan duduk lama didepan
komputer
Riwayat Pengobatan : tidak ada
O//
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/80 mmHg
HR: 86 x/m enit
RR: 18 x/menit
T: 36.7C
Data Diagnosis R25.3 Fasciculation
Data Detil Diagnosis Fasikulasi
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Data Dasar Pasien Ny S, 64 tahun
Jenis Kelamin Perempuuan
Kode Kegiatan Medik
Data Metformin 1x500mg
Penatalaksanaan Glibenklamid 1x5mg
Amlodipin 1x5mg
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kontrol ulang dengan hipertensi dan diabetes
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang dengan hipertensi dan diabetes yang
terkontrol dengan obat obatan.
RPD: Asma (-), DM (+), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan : Amlodipin, metformin, glibenklamid, allopurinol
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 140/90 mmHg
HR: 90 x/m enit
RR: 17 x/menit
T: 36.8C
Data Diagnosis I10 Essential (Primary) Hypertension
E11 Type 2 diabetes melitus
Data Detil Diagnosis Diabetes melitus type 2 + Hipertensi stage 2
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Data Dasar Pasien Ny. M, 39 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Ciprofloxacin 2x500mg
Penatalaksanaan Paracetamol 3x500mg
Omeprazol 3x20mg
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: Mual, nyeri kepala
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu disertai
mual dan nyeri kepala. Demam dikeluhkan semakin terasa saat sore hingga
malam hari. Pasien tidak mengeluhkan muntah dan gangguan BAB.
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 80 x/m enit
RR: 16 x/menit
T: 36.8C
Data Diagnosis A01.0 Thypoid fever
Data Detil Diagnosis Susp. Demam tifoid
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Data Dasar Pasien An. AR, 4 tahun 1 bulan
Kategori Pasien Anak
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 3x1cth (prn)
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: -
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 1 malam
sebelum berobat, demam dirasakan terus menerus namun tidak tinggi. Tidak
ada keluhan batuk, bersin maupun sesak. Pasien tidak memiliki keluhan untuk
makan dam minum
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien aktif dirumah
O/
Keadaan Umum: Baik
BB : 12.9kg
TB : 93.3cm
HR: 90 x/m enit
RR: 19 x/menit
T: 37.8C
Data Diagnosis R50.9 Fever, unspecified
Data Detil Diagnosis Obs. Febris
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Data Dasar Pasien An. HUR, 3 tahun 10 bulan
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 3x1cth (prn)
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: -
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 1 malam
sebelum berobat, demam dirasakan terus menerus. Tidak ada keluhan batuk,
bersin maupun sesak. Pasien tidak memiliki keluhan untuk makan dam
minum.
RPD: Asma (-), , Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
BB : 11.3kg
TB : 93cm
HR: 94 x/m enit
RR: 19 x/menit
T: 37.9C
Data Diagnosis R50.9 Fever, unspecified
Data Detil Diagnosis Obs Febris
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Data Dasar Pasien Ny. MD, 25 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Loperamide 2x2mg prn
Penatalaksanaan Omeprazole 1x20mg
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Diare
KT: Batuk
RPS : Pasien datang dengan keluhan BAB cair yang dirasakan sejak 3 hari
yang lalu, terakhir pagi hari sebelum datang ke puskesmas. Keluhan disertai
dengan rasa tidak nyaman pada perut dan mules sebelum BAB cair. Mual
tidak dikeluhkan. BAB lebih banyak air dari ampas. Tidak ditemukan tanda
dehidrasi, pasien masih mau minum. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak
yang sudah dirasakan sejak hampir 1 minggu.
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien makan makanan asam sebelum mulai keluhan
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36.7C
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), bising usus dalam batas normal
Data Diagnosis R19.7 Diarrhea, unspecified
Data Detil Diagnosis Diare
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Data Dasar Pasien An. RP, 12 tahun
Jenis Kelamin Laki laki
Kode Kegiatan Medik
Data Domperidone syr 3x1 cth
Penatalaksanaan Zinc 1x1cth
Oralit
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Perut tidak nyaman
KT: BAB cair
RPS : Pasien datang dengan keluhan perut tidak nyaman yang dirasakan sejak
2 hari yang lalu, rasa tidak nyaman juga disertai dengan BAB cair sejak 2 hari,
cairan lebih banyak dari ampas. Orang tua pasien mengaku pasien mengalami
keluhan tersebut setelah makan makanan di luar rumah. Saat ini pasien masih
mau minum namun hanya mau makan sedikit karena perut tidak nyaman.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 90 x/m enit
RR: 19 x/menit
T: 37.8C
BB : 18kg
Mata: Konjungtiva anemis (-), mata cekung (-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), turgor kembali cepat
Data Diagnosis K30 Functional dyspepsia
R19.7 Diarrhea, unspecified
Data Detil Diagnosis Gastroenteritis + diare
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

KONTROL_ULANG_PASIEN_KRONIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KONTROL_ULANG_PASIEN_KRONIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Muhammad Qisthi Lazuardi Herman

Tanggal Pelayanan 20 Juni 2022

Tanggal Pelayanan 20 Juni 2022

Tanggal Pelayanan 20 Juni 2022

Tanggal Pelayanan 20 Juni 2022

Tanggal Pelayanan 21 Juni 2022

Tanggal Pelayanan 21 Juni 2022

Tanggal Pelayanan 22 Juni 2022

Tanggal Pelayanan 24 Juni 2022

Anda mungkin juga menyukai