Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID (F. 20. 0)

Oleh: Maisarah Azzahra Ledisda Apriana Ciptadi Iqbal Elvera Eklasia Azeli Riswan I1A007008 I1A007013 I1A007068 I1A003076 I1A002019

Pembimbing: dr. H. Akhyar Nawi Husin, Sp. KJ MM

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNLAM - RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN Banjarmasin, 2011

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat : Tn. KA : Laki-laki : 30 tahun : Sei Namang RT. 03 Danau Panggang HSU Pendidikkan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Masuk Poli : SMP : Pandai Besi : Islam : Banjar/Indonesia : Belum menikah : 10 Oktober 2011

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesa dilakukan tanggal 11 Oktober 2011 jam 10.30 WITA dari Tn B, hubungan dengan penderita sebagai paman. Dan autoanamnesa diperoleh tanggal 11 Oktober 2011 jam 11.00 WITA.

A.

KELUHAN UTAMA Mengamuk

B. A.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Riwayat penyakit sekarang :

Os mengamuk sejak 5 bulan yang lalu. Os sering mengancam ingin membunuh orang lain dan juga ingin bunuh diri karena frustasi dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, os cepat tersinggung dan tidak mau keluar rumah, os mengaku sering mendengar suara suara yang membuat dirinya ingin membunuh orang lain dan kadang menyuruhnya bunuh diri dan biasanya os melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan minum racun tikus. Os juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri. Os hanya mandi tiap 3 hari. Os tidak pernah dirawat di RS. Os sebelumnya pernah berobat rawat jalan ke dokter praktek dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat. Menurut Os gejala yang dirasakan sudah berkurang semenjak mengkonsumsi obat-obat tersebut.

D.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah masuk RS sebelumnya. Pasien mengalami hal semacam ini pertama kalinya. pasien tidak memiliki gangguan neurologi seperti kejang. Pasien mempunyai riwayat penyakit paru paru semenjak kecil, pasien juga tidak mengalami penyakit infeksi, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang, merokok (+).

E.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam keluarga, pasien lahir normal,cukup bulan, di tolong bidan dan

tidak ada trauma lahir maupun cacat bawaan. Hubungan pasien terhadap keluarga dan teman-temannya baik, pasien hanya

melanjutkan sekolah sampai SMP. 2. Riwayat Masa Bayi (0-1 tahun) Sulit dievaluasi karena keluarga pasien sudah tidak ingat lagi tentang riwayat masa bayi pasien 3. Riwayat Masa Kanak (1-12 tahun) Pada masa kanak pasien merupakan anak yang penurut dengan kedua orang tuanya. Pasien merupakan anak yang pendiam dan kurang begitu bisa bergaul sehingga hanya memiliki sedikit teman. Pasien juga tidak terlalu suka dengan keramaian. Pasien merupakan anak yang pendendam, bila pasien marah dengan seseorang maka pasien akan terus mengingatnya. 4. Riwayat Masa Remaja Pasien merupakan remaja yang baik, pasien tidak pernah ada riwayat menggunakan obat-obatan terlarang atau minuman keras. Pasien termasuk remaja yang sulit bergaul, pasien jarang sekali bermain ke tempat teman-temannya. Pasien hanya sering duduk-duduk di rumahnya. 5. Riwayat Pendidikan Pasien hanya bersekolah sampai kelas 3 SMP. 6. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pandai besi sejak masih remaja sampai sekarang. 7. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah.

F.

RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Di rumah

pasien tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Hubungan antara anggota keluarga baik. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang sederhana. Dalam keluarga hanya pasien yang ada manderita gangguan jiwa. Genogram:

Keterangan Laki-laki Perempuan Pasien : : :

G.

RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Penghasilan pasien cukup untuk makan sehari-hari. Ekonomi keluarga pasien menengah. Keadaan pasien yang sering mengamuk tanpa sebab menjadi beban bagi keluarganya, dan keluarga mengharapkan penderita sembuh seperti semula dan tidak mengamuk lagi sehingga penderita dibawa ke dokter SpKJ, dan keadaan pasien sudah berangsur baik. Utnuk mengadakan pengobatan lanjutan pasien dibawa ke Poli Jiwa RSU Ansari Saleh Banjarmasin.

H.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sakit.

III. A. 1.

STATUS MENTAL DESKRIPSI UMUM Penampilan Pada saat datang ke Poli RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh 10 Oktober 2011. Seorang laki-laki, sesuai usia, berperawakan sedang, bearmbut agak bergelombang. Pasien datang dengan keadaan sadar. Pasien menggunakan baju kaos lengan panjang berwarna abu-abu dengan celanan panjang warna hitam. Rambut hitam dipotong pendek. Pasien terkesan terawat dan rapi. Pasien datang diantar oleh paman dan tante dari pasien. Pasien tampak tenang ketika diajak bersalaman dan ketika ditanya.

2.

Kesadaran Jernih, komposmentis

3.

Periaku dan aktifitas psikomotor Normoaktif

4.

Pembicaraan Pembicaraan lancar, relevan, dan koheren

5.

Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif

6.

Kontak psikis Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan

B.

KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA EMPATI

1. 2. 3. 4.

Afek Ekspresi afektif Keserasian Empati

: : : :

Eutym Stabil, terlihat tenang appropriate Tidak dapat dirabarasakan

C. 1. 2.

FUNGSI KOGNITIF Kesadaran Orientasi Waktu Orang : : Tidak terganggu Tidak terganggu : Jernih

Tempat 3. 4. Konsentrasi Daya ingat Segera Jangka pendek Jangka panjang 5.

: :

Tidak terganggu Tidak Terganggu

: : :

Tidak terganggu Tidak terganggu Tidak Terganggu

Intelegensia dan pengetahuan umum : Sesuai dengan taraf pendidikan yaitu SMP

6.

Pikiran abstrak

Tidak terganggu

D. 1.

GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi :

Auditorik (+) mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk membunuh orang lain. 2. Depersonalisasi/derealisasi :

Pasien merasa banyak yang membicarakan dan menjelekannya. E. 1. PROSES PIKIR Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi pikir : Kurang : Relevan, Koheren : tidak ada

a.

Preokupasi

pasien ada merasa ingin bunuh diri, pasien juga merasa isi pikirannya

diketahui orang banyak. b. Waham : waham curiga karena pasien selalu merasa bahwa orang-orang yang ada di sekitarnya selalu membicarakan dan menjelek-jelekannya. c. Autistik : pasien karena pernah merasa marah-marah ada yang sendiri sedang

membicarakan dan menjelek-jelekannya.

F.

PENGENDALIAN IMPULS Terkendali

G.

DAYA NILAI 1. 2. 3. Daya nilai sosial Uji daya nilai Penilaian realitas : : : terganggu tidak terganggu terganggu pada saat pasien mengalami halusinasi dan waham

H.

TILIKAN Tilikan derajat 6 : Derajat 6 (sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I.

TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya

IV. A. a. b.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT STATUS INTERNUS Keadaan Umum Tanda vital Tensi Nadi Respirasi Suhu : : : : : : 130/80 mmHg 85 x/menit 20 x/menit 36,5 0C sedang sawo matang : baik

c. d. e.

Bentuk badan Kulit Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata

: : : :

normocephali hitam, tipis, dan agak keriting simetris palpebrae tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata tidak rontok, konjungtiva tidak anemis, skera tidak ikterik,

produksi air mata dalam batas normla Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+ normal

Kornea Telinga

: :

refleks kornea +/+ normal bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung

bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal

Mulut

bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah dan tidak bengkak

Lidah Faring Tonsil

: : :

tidak kotor, tidak hiperemi tidak hiperemi warna merah muda, tidak ada

pembesaran f. Leher : pulsasi vena jugularis tidak terlihat, distensi vena tidak ada, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada kaku kuduk, tidak ada massa dan tortikolis g. Thoraks Inspeksi : : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispneu, ritem pernafasan normal,

frekuensi 20 x/menit Palpasi Perkusi : : fremitus vokal simetris sonor

Auskultasi

vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

h.

Jantung Inspeksi

: : tidak tampak voissure cardiac, pulsasi ataupun ictus cordis

Palpasi

thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri

Perkusi

batas kanan ICS IV LPS kanan batas kiri ICS V LMK kiri batas atas ICS II LPS kanan

Auskultasi i. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Aukultasi j. Ekstremitas Atas Bawah

: : : : : : : : :

S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada

bentuk datar, simetris tidak ada massa dan nyeri timpani, tidak ada tanda-tanda ascites bising usus normal

tidak ada edema dan sianosis, parese (-) tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

B.

STATUS NEUROLOGIS Nervus I - XII : tidak ada kelainan tidak ada

Gejala rangsang meningeal :

Gejala TIK meningkat Refleks fisiologis Refleks patologis

: : :

tidak ada normal tidak ada

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa Os mengamuk sejak 5 bulan yang lalu. Os sering mengancam ingin membunuh orang lain dan juga ingin bunuh diri karena frustasi dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, os cepat tersinggung dan tidak mau keluar rumah, os mengaku sering mendengar suara suara yang membuat dirinya ingin membunuh orang lain dan kadang menyuruhnya bunuh diri dan biasanya os melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan minum racun tikus. Os juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri. Os hanya mandi tiap 3 hari. Os tidak pernah dirawat di RS. Os sebelumnya pernah berobat rawat jalan ke dokter praktek dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat. Menurut Os gejala yang dirasakan sudah berkurang semenjak mengkonsumsi obat-obat tersebut. Autoanamnesa y y Perilaku dan aktifitas psikomotor Pembicaraan : : normoaktif relevan, koheren, menjawab bia ditanya y y Afek Ekspresi afektif : Eutyme

Stabilitas Pengendalian Kesungguhan Empati Kedalaman Skala diferensiasi Arus emosi y y y Keserasian Konsentrasi Daya ingat Segera Jangka pendek Jangka panjang y y y y y y Intelegensia Halusinasi Arus pikir Waham Tilikan Penilaian realita tentang diri sendiri

: : : : : : : : :

stabil tidak terganggu diragukan tidak dapat dirabarasakan dangkal sempit lambat appropriate baik

: : : : : : : : :

tidak terganggu tidak terganggu tidak terganggu sesuai tingkat pendidikkan auditorik dan visual lambat curiga derajat 6 tidak terganggu

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia Tak terdiferensiasi (F. 20. 0) DD

Skizofrenia Paranoid (F. 20.3) Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Ciri kepribadian paranoid : Penyakit Paru-paru Non- TB : None : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (60-51)

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelaianan 2. Psikologik Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek eutyme, empati tidak dapat dirabarasakan, ekspresi afektif normoaktif, daya ingat tidak terganggu, intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan, halusinasi auditorik dan visual, waham curiga, tilikan derajat 6. 3. Sosial Tidak didapatkan stressor psikososial.

IX. a. b. c.

PROGNOSIS Diagnosis penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian : : : dubia ad malam dubia ad malam dubia ad malam

d. e. f. g. h.

Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Organobiologik Aktivitas pekerjaan

: : : : : :

dubia ad malam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

Kesimpulan

X. y

RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Risperidon 2 mg 3 x1 Trifluoperazine HCL 5 mg 3x1 Trihexyphenidyl 2 mg 3x1

XI.

DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status interna, neurologis, dan mentalis maka pasien pada kasus ini berdasarkan PPDGJ III menderita skizofrenia paranoid sudah terpenuhi dengan adanya gangguan dominan berupa halusinasi auditorik, visual , waham curiga. Onset lebih dari 1 bulan (5 bulan yang lalu). Gangguan psikotik yang terjadi adalah adanya gangguan persepsi yang ditandai dengan adanya halusinasi, isi pikiran yang berwaham serta didapatkan pula adanya perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior). Sehingga secara spesifik dapat digolongkan ke dalam kode F 20. 0.

Berdasarkan pengamatan, penderita selama wawancara didapatkan afek yang datar, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, adanya waham curiga yang menonjol dan terganggunya tilikan dari derajat I. Berdasarkan alloanamnesa, dapat diketahui bahwa pada penderita ini fase prodromal dimulai pada Maret 2011, yang ditandai dengan mulai sering sulit tidur, sering murung, suka menyendiri dan malu jika bertemu orang banyak. Sedangkan fase aktif dimulai pada bulan Mei 2011 yang ditandai dengan pasien mengamuk dan mencoba menyerang orang-orang yang ada didekatnya, mendengar ada bisikan yang menyuruhnya untuk membunuh orang lain dan membunuh dirinya sendiri., serta waham curiga. Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalan berupa farmakoterapi yaitu Risperidon 2 mg 3 x1 dan Trifluoperazine HCL 5 mg 3x1 sebagai anti psikotik dengan efek sekunder berupa sedasi yang kuat untuk mengatasi gangguan tidur. Trihexyphenidyl 2 mg 3x1 sebagai obat yang mengurangi gejala Ekstrapiramidal/Sindrom Parkinson. Pemeriksaan laboratorium juga sangat diperlukan untuk memonitor apakah penderita menderita infeksi atau tidak, serta mencari adanya gangguan fungsi hati dan ginjal karena efek samping obat psikofarmaka, salah satu satunya adalah hepatotoksik dan nefrotoksik.

Lampiran

Autoanamnesa Wawancara dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2011 DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P D P DM P D P DM P DM P : : Dokter Muda Pasien

: Assalamu alaikum pak! : waalaikum salam ! : Perkenalkan nama saya syahrini, Dokter muda di sini (sambil berjabat tangan) :! : boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar pak? : Boleh : Bagaimana keadaan bapak hari ini? : Baik bu : Sudah makan dan minum obat pak? : sudah : siapa yang bawah bapak kesini? : keluarga bu.. : Siapa nama keluarganya pak ? : Tn. B :kita tau ini dimana? : RS JIWA :Artinya bapak sakit jiwa ya? : iya bu. :Bagaimana ceritanya sampai bapak dibawa kesini? : saya sering ngamuk-ngamuk bu beberapa tahun yang lalu sampai ingin membunuh orang : kenapa ingin membunuh orang? : iya kalau mendengar bisikan-bisikan timbul keinginan saya untuk membunuh orang dan juga kadang bisikan itu menyuruh saya untuk bunuh diri. :setiap hari bapak dengar? :iya setiap hari, setiap mau tidur

DM P

DM P DM P DM P DM P DM P D P DM

:jadi kalo dengar suara suruh bunuh orang atau bunuh diri, slalu bapak ikuti ? :tidak, kadang kuikuti kadang juga kubiarkan saja, tidur saja terus. :bukan karena permasalahan dengan keluarga atau teman bapak mau membunuh orang atau bunuh diri ? : bukan. :saya mau Tanya,100-7,berapa? :Nda tau bu, kada pintar matematika :Ooo.. Kalo gitu peribahasa. bapak bisa :iya :kalau panjang tangan apa maksudnya? : PENCURI :kalau dapat dompet di jalan, kita kembalikan? Atau kita apakan? :Saya cari orangnya baru dikasi kembalikan.. :makasih atas waktunya ya pak, kembali istirahat dan jangan lupa minum obatnya ya!!