Pembimbing : Dr.

Siti Khalimah, SpKJ

Oleh : Asti Anindya Istasadhya MS. Miranti Addie Mohammad

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RSMM

: Tn. T : Laki-laki : 20 tahun : Islam : Indonesia/ Aceh : Belum Menikah : SLTA : Tukang Parkir : Ciledug - Tangerang : R. Kresna 21 Maret 2011 R. Gatot Kaca 23 Maret 2011

KELUHAN UTAMA : Pasien sering marah-marah sejak 4 hari yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN : Memukul-mukul tembok dan lemari, mudah tersinggung, sulit tidur, malas mandi.

4 hari SMRS sering marah-marah. Hampir tiap hari pasien marah-marah kepada ibunya. Ia menyadari bahwa ia sering marah-marah karena tidak diberi cukup uang oleh ibunya untuk membeli kopi dan rokok. Namun ia tidak pernah membahayakan orang lain dan lingkungannya. Ia hanya memukul-mukul tembok dan lemari di rumahnya. Ia juga jadi mudah tersinggung atas sebab yang tidak jelas. Ia merasa bahwa ibunya mendapat bayaran dari sesorang untuk merebut rembulan darinya sehingga ia beranggapan bahwa ibunya akan melakukan cara apapun termasuk membawa pasien ke BNN dan kemudian membawanya ke rumah sakit.

Sejak dua bulan yang lalu, pasien mengaku sering mendengar suara-suara laki-laki dan perempuan yang membicarakan tentang Tuhan yang meminta dia untuk melindungi rembulan dan membasmi jin hitam agar dunia terbebas dari kegelapan. Suara-suara itu terdengar ketika pasien sedang santai dan ketika pasien hendak tidur dan menyebabkan ia menjadi sulit tidur bila malam. Hampir setiap malam hari, pasien merasa sulit tidur dan selalu tidur diatas jam satu malam. Ia juga mengaku sering didatangi wanita cantik penjelmaan rembulan. Ibunya mengatakan. Pasien menjadi jarang mandi, kecuali bila disuruh. Ia juga mengatakan bahwa dirinya lebih istimewa daripada orang lain. Ia dapat melihat jelas matahari dengan mata telanjang.

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Os belum pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya

2. Riwayat Penyakit Medis Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala. Os juga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat lainnya, hanya batuk pilek saja sewaktu os kecil.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien mengaku mengkonsumsi ganja sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sehari pasien menghabiskan 3-4 linting ganja dan mengaku telah berhenti mengkonsumsi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merupakan seorang perokok aktif. Dalam sehari pasien mengaku bisa menghabiskan paling banyak 1 bungkus rokok.

Riwayat Prenatal dan perinatal Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak mengalami gangguan kesehatan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan, tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Masa Kanak Awal (0 3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. Pasien senang bermain dengan teman teman-teman di lingkungan tempat tinggalnya. Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun) Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya. Prestasi belajarnya biasa saja. Pasien mempunyai sedikit teman.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Hubungan Sosial teman cukup banyak, tidak ada seseorang yang dibenci pasien secara khusus. Pasien suka bermain band dengan teman-temannya. Riwayat Pendidikan prestasi belajar pasien cukup, tidak pernah tinggal kelas. Pasien tamat hingga SLTA. Riwayat Psikoseksual Pasien mengaku mempunyai pacar. Riwayat Agama Pasien beragama Islam, jarang shalat.

Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan Setelah tamat SLTA, pasien menjadi seorang petinju selama 1 tahun kemudian keluar karena masalah dengan pelatihnya. Setelah itu pasien bekerja menjadi tukang parkir di Aceh selama 4 bulan Aktivitas Sosial Pasien sulit bersosialisasi di lingkungan kerjanya. Riwayat Pernikahan belum pernah menikah

: laki-laki

: pasien

: perempuan

: meninggal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama ibunya. Ibu pasien hanya seorang ibu rumah tangga. Keluarga pasien hidup dalam keadaan ekonomi yang cukup sulit. Perekonomian keluarga ditanggung kakak-kakak pasien.

PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRINYA DAN KEHIDUPAN Pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit jiwa, tetapi menyangkal dirinya sakit jiwa. Pasien menganggap dirinya baik-baik saja dan sehat.

DESKRIPSI UMUM

PENAMPILAN - tampak lebih tua dibanding usia pasien - Rambut hitam, pendek, kulit sawo matang, kurus. - Kebersihan diri kurang baik - Kooperatif KESADARAN Kesadaran biologis : Compos mentis PERILAKU DAN AKTIVITAS MOTORIK Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk-duduk di bangsal bersama teman-temannya. Selama wawancara : Pasien menjawab pertanyaan dengan aktif Setelah wawancara : Pasien masuk ke kamarnya Sikap terhadap pemeriksaan : Kooperatif

PEMBICARAAN Cara berbicara : Spontan, lancar, volume suara cukup baik untuk didengar. Gangguan berbicara : Tidak ada SIKAP TERHADAP PEMERIKSA Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan

ALAM PERASAAN Afek terbatas Ekspresi Afektif Stabilitas : Pengendalian : Echt/unecht : Empati : Dalam/dangkal : Keserasian :

Stabil Cukup sungguh-sungguh Dapat dirabarasakan Dangkal Serasi

FUNGSI INTELEKTUAL Taraf pendidikan : Taraf pengetahuan : Taraf Kecerdasan : Daya konsentrasi : Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat sesaat Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat Daya orientasi personal Pikiran abstrak Kemampuan menolong diri

SLTA (tamat) Baik Baik Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

HALUSINASI -Pasien menceritakan dirinya mendengar suarasuara dari satu orang, laki-laki, yang memerintahkan pasien untuk menyelamatkan dunia dari iblis -Pasien juga menceritakan dirinya sering didatangi oleh Tuhannya dan seorang wanita cantik -Sejak masuk RS, pasien mengaku sudah tidak mendengar suara-suara dan bayangan tersebut Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada

Arus pikir Produktivitas : Cukup Kontinuitas : Baik Hendaya berbahasa : Tidak ada Isi pikir Waham :waham kebesaran Saat ini pasien masih memiliki isi pikir seperti itu

Preokupasi : tidak ada

Pengendalian Impuls Cukup, selama wawancara pasien duduk tenang, tidak gelisah Daya Nilai Daya nilai sosial : Baik, dimana pasien tidak memiliki keinginan bunuh diri dan menyadari tindakan marah-marah dan merusak barang yang dilakukannya adalah merugikan dan tidak akan diulangi Uji daya nilai : Baik, jika pasien dalam menemukan dompet di jalan pasien akan mengambil dompet tersebut dan diberikan ke polisi. Daya nilai realitas : Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan visual juga adanya waham kebesaran.

Tilikan Terganggu, derajat I

Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya

STATUS INTERNUS Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu : Afebris Frekuensi pernapasan : 20 x/mnt Frekuensi nadi : 94 x/mnt

Kepala : Normocephali, rambut hitam. Mata : Pupil bulat isokor, Reflek cahaya langsung dan Reflek cahaya tidak langsung +/+,Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-. THT : Uvula lurus di tengah, faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, hiperemis (-) Mulut : Tidak ada kelainan Leher : KGB tidak teraba, trakea lurus tengah, Tiroid tidak teraba membesar.

Thorax Cor :S1-S2 reguler,murmur(-),gallop (-) Pulmo :Sn vesikuler,rhonki(-),wheezing (-) Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+), H/L tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-). Kesimpulan : Status fisik dalam batas normal.

STATUS NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Positif normal Refleks patologis : Negatif Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

Tn. T, laki-laki, usia 20 tahun, bekerja sebagai tukang parkir. Pertama kali mengalami gejala saat usia 20 tahun, dan hanya dibawa ke BNN. Gejala yang muncul ditemukan selama 2 bulan Ditemukan gejala prodromal berupa : 1. Deteriorasai dari taraf fungsi penyesuaian 2. Penarikan diri dari kehidupan sosial 3. Hendaya dalam fungsi peran 4. Tingkah laku aneh 5. Hendaya dalam higiene diri

Gejala Positif
Halusinasi Auditorik Halusinasi Visual Waham Kebesaran Merasa hebat Kekacauan dalam pikiran Pikiran penuh kecurigaan

Gejala Negatif
Tidak ada inisiatif Hendaya Higienitas

Penampilan Berpenampilan fisik lebih tua dari usianya. Rambut hitam pendek, warna kulit sawo matang, dan kurus. Kebersihan dan perawatan diri kurang baik. Pembicaraan Selama wawancara cukup banyak kata-kata yang diucapkan, spontan, lancar. Ide cerita banyak Kesadaran biologis : Compos mentis

Gangguan alam perasaan Afek : Luas Ekspresi Afektif : Empati tidak dapat dirabarasakan, dangkal, serasi. Gangguan Alam pikiran berupa: Gangguan isi pikir : Waham curiga, waham kebesaran Preokupasi : ada Pada saat dilakukan wawancara waham (+) preokupasi tidak ada.

Gangguan persepsi

: Halusinasi auditorik dan visual

Daya Nilai Realita Tilika n Taraf dapat dipercaya

: Terganggu : Terganggu Derajat I : Dapat dipercaya

AXIS I pasien tidak ada riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

ditemukan riwayat penggunaan ganja semenjak 5 tahun lalu dengan frekuensi pemakaian tiga hingga empat linting ganja dalam sehari. Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) memungkinkan.

kasus ini dapat digolongkan kedalam: Gangguan Psikotik, karena adanya hendaya berat dalam menilai realita, dibuktikan dengan adanya : a. Halusinasi Auditorik dan visual yang bisa dideskripsikan pasien. b. bicara kacau, marah-marah, sulit tidur, waham kebesaran. c. Gejala negatif : hendaya higienitas , tidak ada inisiatif

AKSIS II Pada pasien ditemukan ciri kepribadian skizoid, pasien mempunyai sikap pribadi pendiam dan cenderung menarik diri dari lingkungannya.

AKSIS III Tidak ada diagnosis

AKSIS IV Pasien sulit bergaul, dan ekonomi keluarga termasuk menengah ke bawah

AKSIS V GAF HLPY : 78 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll) GAF Current : 55 (Gejala berat/serius dan hendaya berat dalam fungsi)

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV

Aksis V

: Gangguan Psikosis Akibat Zat : Ciri kepribadian Skizoid : Tidak ada diagnosis : Pasien sulit bergaul di tempat kerja, dan ekonomi keluarga termasuk menengah ke bawah : GAF current 55; HLPY 78

Organobiologik : Tidak ada Psikologis : Halusinasi auditorik dan visual Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan

Ad vitam Ad Functionam Ad Sanationam

: Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Faktor Yang meringankan
Pendidikan cukup Dukungan keluarga baik Sosialisasi cukup baik

Faktor Yang Memperberat

Onset usia muda Faktor pencetus tidak jelas Belum menikah Kepribadian pendiam Adanya gejala negatif

Tilikan derajat I
Ekonomi mengah ke bawah

Psikofarmaka : Risperidon 2x2 mg Chlorpromazine 1x 100 mg Psikoterapi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan isi hatinya, masalahnya, dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalahnya dan supaya pasien dapat menghilangkan rasa curiga dan dapat bergaul dengan lingkungan sekitar. Memotivasi pasien untuk minum obat teratur. Sosioterapi - Memberi kesempatan kepada pasien untuk aktif dalam kegiatan di RSMM - Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan memberikan dukungan.

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Puskesmas yang terdekat dan mengambil obat secara teratur Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.