Nama Desrina Harnum, S.

Ked
NIM 130611047
LAPORAN KASUS
Stase Ilmu Kesehatan Jiwa
Preseptor dr. Afrina Zulaikha, Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Tidak ada
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Blang Mangat
Tanggal Pemeriksaan : 04 Oktober 2021

Identitas Allo
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Petugas kebersihan
Pendidikan : SD
Alamat : Blang Mangat
Hubungan dengan pasien : Kakak Kandung
Keakraban dengan pasien : Dekat
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk di rumahnya, mengancam dan mencoba melukai ibunya
sendiri dengan menggunakan benda tajam. Pasien juga sering berbicara sendiri
dan mendengar suara bisikan. (Ny. J)

B. Riwayat Penyakit Sekarang

I. Autoanamnesis
Wawancara dilakukan di ruang inap psikiatri. Saat dilakukan wawancara,
pasien kooperatif dan langsung datang kearah pemeriksa saat dipanggil. Pasien
berpenampilan sesuai umur, perawakan kurus dan memakai pakaian gamis. Pasien
sadar saat diwawancara pasien sedang berada di rumah sakit cut meutia, siang hari
dan dibawa oleh abang dan keluarganya ke rumah sakit. Pasien saat diwawancara
mengatakan bahwa dirinya dibawa oleh keluarga ke rumah sakit karena mengalami
masalah kejiwaan dan mengamuk saat dibuntuti oleh ibunya. Pasien juga mengaku
ibunya selalu mengekang dan tidak membolehkannya melakukan kegiatan apapun.
Pasien menyangkal pernah merasa sedih yang berlebihan, niat melukai diri sendiri.
Pasien tidak menyangkal adanya suara bisikan di telinga beberapa bulan
yang lalu, tetapi saat ini pasien mengaku tidak lagi mendengar suara bisikan
tersebut. Saat diwawancara, bisikan yang sering didengar adalah suara suaminya
tanpa sosok bayangan, bisikan tersebut berupa perintah jahat untuk melakukan
tindak kekerasan yang biasanya sering dialami pasien pada waktu pagi hari ketika
bangun tidur.
Pasien mengaku saat ini tinggal bersama ibu dan anaknya di Blang
Mangat, dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu oleh ibu dan abangnya.
Pasien terakhir kali bekerja sebagai pemulung di daerah sekitar tempat
tinggalnya, sebelumnya pasien mengaku bekerja serabutan, pasien mengaku
belum pernah melamar pekerjaan di suatu tempat.
 Pasien mengenyam pendidikan hingga tamat SMA. Pasien mengaku dapat
mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat
bersosialisasi dengan temannya dan tidak memiliki masalah saat masih sekolah.
Pasien saat masih kecil memiliki teman dan sahabat di lingkungan
rumahnya. Pasien berhubungan baik dengan temannya waktu kecil dan tidak
pernah dibuli atau dikucilkan. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi zat-
zat terlarang ataupun minum alkohol semasa hidupnya.
Ketika ditanya mengenai perasaan pasien selama beberapa hari terakhir
ini, pasien menjawab bahwa perasaannya saat ini biasa saja. Ada sedih namun
tidak pernah sedih yang berlebihan atau gembira yang berlebihan. Pasien merasa
bahwa dirinya sekarang sudah sehat. Pasien meminta agar dapat segera diizinkan
pulang, hanya perlu diberikan obat minum di rumah dan berobat jalan ke poli
jiwa. Keinginan pasien saat ini adalah untuk pulang dan dapat melakukan
aktivitasnya sehari-hari seperti memasak, membuat kue dan bersih-bersih di
rumah.

II. Alloanamnesa
Anamnesis dilakukan dengan kakak pasien (Ny.N) melalui wawancara
langsung melalui telepon pada hari Senin, 04 Oktober 2021. Pasien dibawa oleh
abang dan keluarganya ke RSCM pada tanggal 29 September 2021 karena
sebelumnya pasien mengamuk dan mencoba melukai ibunya. Awalnya pasien
tidak bermaksud untuk melukai ibunya, hanya untuk menakut-nakuti saja agar
tidak dilarang untuk membuka pintu dan keluar rumah pada malam hari, namun
saat ibunya merebut pisau dari tangan pasien tanpa sengaja melukai bagian leher
ibunya. Ny. Y juga mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak berani keluar
rumah dan hanya mengurung diri karena merasa dibicarakan oleh tetangga sekitar.
Ny. N menjelaskan bahwa pasien sudah lama menderita gangguan jiwa
sekitar 3 tahun yang lalu, pada kunjungan terakhir ke poli jiwa RSCM sekitar 3
minggu yang lalu pasien merasa tidak cocok dengan obat yang diberikan, karena
berbeda dengan obat yang biasa dia minum. Ny. N mengatakan pasien rutin dalam
berobat jalan dan minum obat.
 Ny. N mengatakan bahwa pasien saat masih kecil memiliki teman dan
sahabat di lingkungan rumahnya. Pasien berhubungan baik dengan temannya
waktu kecil dan tidak pernah dibuli atau dikucilkan. Pasien mengaku tidak pernah
mengkonsumsi zat-zat terlarang ataupun minum alkohol semasa hidupnya. Pasien
juga sering ribut dengan mantan suami saat masih tinggal bersama.
Ny. Y juga mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah dirawat di
RSCM cut meutia selama 2 minggu, dan pasien pulang dengan obat yang
diberikan dokter. Pasien saat pulang dalam keadaan membaik.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatrik
Pasien mengatakan tidak pernah punya penyakit jiwa
2. Riwayat penyakit medis
Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikotropika atau alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif
lainnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat psikiatri.

E. Riwayat penggunaan alkohol/NAPZA

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif lainnya.

F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak dari Tn. A dan Ny. F. Pasien merupakan anak ke 3
dari 3 bersaudara. Orang tua pasien memiliki 2 anak perempuan dan 1 anak laki-
laki. Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan anaknya sejak bercerai dengan
suaminya sekitar 8 bulan yang lalu.
 Diketahui pasien tidak memiliki konflik internal dengan anggota
keluarganya yang lain. Diketahui bahwa tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalami penyakit yang sama seperti pasien.

G. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir pada tgl 03 Juli 1992, saat ini pasien berusia 29 tahun. Pasien
dilahirkan secara normal di rumah sakit tanpa komplikasi obstetri.

H. Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien saat masih kecil dan saat masih sekolah, pasien baik-baik saja.
Pasien tidak pernah tinggal kelas dan selalu rajin ikut mengaji.

I. Riwayat Pendidikan
Pasien mengenyam pendidikan hingga tamat SMA. Pasien tidak pernah
tinggal kelas dan dapat mengikuti pelajaran semasa sekolah. Pasien tidak
memiliki masalah saat sekolah.

J. Riwayat Pekerjaan
Pasien terakhir kali bekerja sebagai pemulung, sehari-hari pasien
mengumpulkan barang bekas di daerah sekitar tempat tinggal bersama
ibunya. Pasien mengaku tidak pernah bekerja di suatu tempat yang tetap

K. Riwayat Premorbid
Pasien sebelumnya memiliki kepribadian yang murung dan jarang
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumahnya. Pasien tidak suka
berkumpul dengan teman di lingkungannya karena sering menceritakan aib
orang lain saat berkumpul.
L. Riwayat Preseksual
Pasien menyukai lawan jenis, tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual
atau melakukan pelecehan seksual.

M. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Kesadaran : Kuantitas (Compos mentis), Kualitas (Jernih)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 130x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
-
Temperatur :

B. STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru : pergerakan dada normal
Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
-Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-), anemis (+/+)
-Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-), anemis (+/+)

C. STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6 (Compos mentis)
Tanda rangsangan meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Peningatan TIK : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf Kranial (I-XII) : Tidak ada kelainan
 Motorik : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Dalam batas normal
Gangguan khusus : Tidak ditemukan

D. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan : Pasien dewasa perempuan penampilan sesuai
umur, perawakan kurus, menggunakan pakain
gamis. Pasien tampak rapi.
Kesadaran : Composmentis, jernih.
Perilaku & Psikomotor : Baik
Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif
2. Mood dan Afek
Mood : Eutimik
Afek : Normal
3. Pembicaraan :Pasien berespon normal, nada suara normal,
Relevan (+) dan lancar (+)
4. Persepsi
Halusinasi : Halusinasi pendengaran (-)
Ilusi : (-)
5. Pikiran
Bentuk Pikir : Non Realistis
Arus Pikir : Koheren
Isi Pikir : Waham (-)
6. Sensorium dan Kognitif
a) Orientasi
- Orang : Baik
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
b) Daya Ingat
 - Jauh : Baik
- Agak lama : Baik
- Baru : Baik
- Segera : Baik
c) Konsentresi, Perhatian dan Kalkulasi : Terganggu
d) Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik
e) Kemampuan Visuospatial : Baik
f) Pikiran Abstrak : Baik
g) Intelegensi : Baik

6. Pengendalian Impuls : Baik. Pasien bersikap tenang dan kooperatif selama

di wawancara.
7. Tilikan : Tilikan derajat 4, karena pasien menyadari dirinya
sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya.
8. Taraf Kepercayaan : Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh
bahwa jawaban pasien tidak dapat dipercaya
seutuhnya karena pasien terkadang tidak konsisten
dengan jawaban dari pertanyaan yang diberikan.

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Paranoid
2. Gangguan waham menetap
3. Gangguan skizoafektif
4. Episode Depresif Berat dengan Gejala psikotik

VI. DIAGNOSA MULTIAKSIAL

DIAGNOSIS AKSIS I
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak
terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai
dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi atau daya ingat (jangka pendek,
 panjang dan segera), serta orientasi yang masih baik, sehingga pasien ini
bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
 Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita berupa
adanya halusinasi, maka pasien ini menderita gangguan Psikotik (F.2).
Halusinasi yang dialami pasien sudah terjadi sejak ± 3 tahun yang lalu,
sehingga sudah termasuk kedalam Skizofrenia (F.20).

DIAGNOSIS AKSIS II
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga SMA dan tidak pernah
tinggal kelas. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami
retardasi mental. Pasien sebelumnya memiliki kepribadian yang murung
dan jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumahnya. Pasien
sering merasa curiga kepada tetangga yang duduk berkumpul di warung
dengan mengatakan bahwa mereka sedang membicarakannya, selain itu
pasien juga merasa diikuti dan diintai setiap gerak geriknya, sehingga
pasien ini termasuk ke dalam Gangguan Kepribadian Paranoid (F.60.0).
DIAGNOSIS AKSIS III
Pasien tidak mengetahui penyakit medis umum sebelumnya.

DIAGNOSIS AKSIS IV
Pasien sudah menikah tapi sudah bercerai dan saat ini tinggal dengan ibu
dan anaknya. Pasien melahirkan 3 orang anak dari pernikahannya. Pasien
juga merasa kesulitan dalam melakukan kegiatan sosial.

DIAGNOSIS AKSIS V
Pasien sempat mengamuk dan mengancam ibunya dengan menggunakan
benda tajam sehingga beresiko untuk mencederai orang lain, oleh karena
itu didapatkan GAF scale 20-11.

Axis I Skizofrenia paranoid berkelanjutan (F20.00)

Axis II Gangguan Kepribadian Paranoid (F.60.0)
Axis III Tidak ada
Axis IV Berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V GAF Scale 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain)
VII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakologi
 Risperidone 2 x 2 mg
 Asam folat 1 x 1 mg

B. Terapi Psikoterapi
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan cara
mengatasinya.
 Meminta pasien dan mengingatkan keluarga untuk meminum obat
secara teratur.
 Lebih membuka diri dan mau untuk menceritakan masalah yang
dialami kepada ibu atau saudara-saudaranya.
  Memberikan semangat dan motivasi kepada pasien dan keluarga
agar tetap optimis dalam melaksanakan pengobatan.
 Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah.

VIII. PROGNOSIS
Baik: Perempuan
Negara berkembang
Usia muda