UJIAN LONG CASE

Penguji I : dr. Anna Purnamasari S, Sp.KJ

Penguji II : dr. Diana Bonton Wardanita

Disusun oleh :

Anwirul Khoiruddin

201820401011149

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wedyodiningrat Lawang
 STATUS PASIEN

I. Identitas pasien

Nama : Tn. E

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 15 mei 1985

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Marital : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan Terakhir : Pabrik Kayu

Alamat : Rembang kediri

Waktu Pemeriksaan : 04-12-2019 Jam : 17.30

II. Anamnesis (5W+1H)

a. Keluhan Utama : Marah-marah

b. Autoanamnesis

Seorang pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh

kakaknya menggunakan mobil. Pasien berjalan dengan digandeng petugas

dan kakaknya dari mobil menuju bed. Pasien laki-laki, berpenampilan

rapi, tidak berbau, roman wajah sesuai usia, dan kooperatif.

Saat menjawab pertanyaan, pasien menjawab sesuai pertanyaan,

pasien menjawab dengan lancar, relevan dan terdapat kontak mata. Pasien

dapat menjawab (nama, usia tanggal lahir dan alamat) saat ditanya

identitas, pasien dapat menjawab dengan benar yakni bernama Tn. E, usia

36 tahun, tanggal lahir 15 mei 1985 dan berasal dari Kediri. Saat ditanya

waktu, tempat dan orang yang mengantar, pasien dapat menjawab dengan

baik yakni sekarang sore hari, saat ini dirumah sakit, namun tidak tahu

dirumah sakit mana, dan diantar oleh kakak kandungnya.

Pasien dapat mengingat dengan baik tahun sekarang yakni 2019 dan

kendaraan yang digunakan menuju RSJ yakni mobil. Pasien menjawab

kesini karena ingin control saat ditanya alasan ke RS. Pasien juga merasa

tidak sedang sakit. Saat diajak bicara, pasien kadang senyum-senyum

sendiri. Saat pemeriksa bertanya kenapa pasien senyum-senyum sendiri,

pasien menjawab tidak apa-apa. Saat ditanya ada yang lucu, pasien hanya

diam sambil senyum.

Saat pemeriksa bertanya apakah mendengar suara bisikan/suara-suara

pasien menjawab iya, seperti ada yang mengajak bicara. Saat pemeriksa

mengkonfirmasi apakah dalam bentuk bisikan dalam telinga atau hanya

perasaan, pasien menjawab iya terdengar di telinga. Saat pemeriksa

bertanya bisikannya laki-laki atau perempuan, pasien menjawab banyak

suaranya sambil tersenyum.

Pasien mengaku pernah melihat sesosok maklampir diluar rumahnya,

saat ditanya sosok itu berbicara atau tidak pasien menjawab tidak, apa

disana ada orang atau tidak pasien hanya senyum dan pasien tidak bisa

menggambarkan seperti apa yang dilihat.

Pasien dapat menjawab anak ketiga dari empat bersaudara saat ditanya

anak keberapa dan berapa bersaudara. Pasien juga dapat menyebutkan

masing-masing saudaranya. Saat ini pasien merasa masih tinggal bersama

orang tuanya dan kakaknya padahal orang tua pasien sudah meninggal.

Pasien mengaku sulit tidur, kemudian pasien suka berpergian dari

rumah saat ditanya kenapa sering keluar berjalan kaki sendirian dan tidak

pulang, pasien menjawab hanya ingin main saja.

c. Heteroanamnesis (didapat dari anak kelima pasien)

1. Rincian keluhan utama

Pasien marah-marah sejak lebih dari satu bulan terakhir dan

memberat 1 minggu terakhir hingga pasien menyekik

keponakannya saat dirumah kakaknya

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

 Jika ada yang bertanya dan menyinggung, pasien langsung

marah dan mengambil benda tajam.

  Pasien saat 1 bulan ini suka bicara sendiri dan senyum-senyum

sendiri.

 Pasien suka keluyuran dari rumahnya sampai tuban 1 minggu

yang lalu dan tidak pulang selama 1 hari 1 malam.

 Pasien seperti bicara dengan orang dan melihatnya seperti ada

orang padahal tidak ada siapa-siapa.

 Pasien pernah dekat dengan wanita, namun wanita tersebut

menikah dengan orang lain kurang lebih 6 tahun yang lalu,

sehingga pasien menjadi pendiam, suka melamun, dan pasien

tidak pernah cerita ke keluarganya. Namun setelah itu keadaan

pasien membaik seperti biasa.

 Pasien bertambah parah ketika orang tuanya meninggal dunia,

karena terbiasa dimanjakan oleh orang tuanya, tidak pernah

disuruh apa-apa.

 Sulit tidur, makan teratur 3-4 kali sehari tetapi harus disuruh

terlebih dahulu

 Mandi teratur, namun harus disuruh terlebih dahulu baru pasien

mandi

3. Gejala prodromal

Pasien menjadi pribadi yang tertutup dan suka berbicara sendiri

4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama

  Pasien pernah dekat dengan wanita, namun wanita tersebut

menikah dengan orang lain kurang lebih 6 tahun yang lalu,

sehingga pasien menjadi pendiam, suka melamun, dan

pasien tidak pernah cerita ke keluarganya. Namun setelah itu

keadaan pasien membaik seperti biasa.

 Pasien bertambah parah ketika orang tuanya meninggal

dunia, karena terbiasa dimanjakan oleh orang tuanya, tidak

pernah disuruh apa-apa.

5. Riwayat penyakit dahulu

 Pasien sakit seperti ini sejak kurang lebih 4 tahun, namun 6

bulan lalu pasien dijemput oleh puskesmas lalu dirawat

selama 1 bulan di puskesmas. Lalu pasien dianjurkan pulang

karena dirasa sudah membaik oleh dokternya. Lalu pasien

ikut tinggal dirumah kakak keduanya tanpa konsumsi obat

karena kehabisan obat dan tidak pernah kontrol.

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

 Masa prenatal

Pasien adalah anak yang direncanakan dan dikehendaki,

dikandung selama 9 bulan, tidak ada masalah saat

dikandungan, lahir spontan dibidan dan tidak ada kelainan

fisik.

 Masa kanak awal (0- 3 tahun)

 Tidak didapatkan data mengenai ASI pasien dan

diperlakukan sama dengan keluarganya.

 Masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun)

Saat kecil pasien diasuh oleh orang tuanya, pasien

memperoleh dukungan oleh kakak dan keluarganya.

 Masa kanak akhir (>11 tahun)

Seperti pada umumnya anak usia 11 tahun.

 Masa dewasa

Pasien hanya bersekolah sampai SMP, namun tidak lanjut ke

SMA karena pasien malas.

7. Riwayat social dan pekerjaan

1. Sosial : Sejak kecil pasien berpakaian rapi layaknya anak laki-

laki lainnya. Sejak kecil pasien tidak pernah berpacaran.

2. Pekerjaan: Pasien setelah lulus SMP tidak bekerja hanya

dirumah. Namun pernah bekerja dipabrik kayu, pasien jarang masuk

kerja karena malas.

8. Factor kepribadian premorbid

 Ciri kepribadian tertutup dan pendiam

9. Factor keturunan

 Dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien

dari 4 saudara dan dari orang tua juga tidak

10. Factor organic

  Pasien tidak mempunyai trauma kepala, demam tinggi,

kecelakaan, dan kejang, pasien juga tidak mempunyai

riwayat minum alcohol.

11. Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ditemukan penggunaan zat

psikoaktif atau narkoba.

12. Factor pencetus

Presipitasi : Pasien pernah melamar seorang wanita tetapi wanita

tersebut sudah menikah dengan orang lain. Dan juga gejala

memberat setelah orang tuanya meninggal.

Predisposisi : Pasien tidak minum obat selama 5 bulan terakhir

d. Tambahan informasi yang diperlukan

 Dari anamnesis, seharusnya ditanyakan bisikannya seperti apa,

siapa yang membisiki ? apakah hanya suara saja ? dan juga perlu

ditanyakan tentang hubungan social pasien dengan teman

sebayanya dan lingkungan sekitar.

 Pada anamnesis, perlu ditanyakan kepada pasien mengapa pasien

mencekik keponakannya.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Internistik

o Tekanan darah : 107/671 mmHg

o RR : 20 kali/menit
 o Frek Nadi : 74 kali/menit

o Temp : 36,1oC

o Keadaan Umum : Compos Mentis

o Kepala/Leher : anemis (-) icterus (-) cyanosis (-) dyspneu (-)

KGB tidak teraba, JVP dbn, Tiroid tidak membesar

o Thorax : Cor  s1 s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo  vesikuler/vesikuler seluruh lapang paru, Rhonki (-),

Wheezing (-)

o Abdomen : Soepl, BU (+) Normal, Perkusi: timpani di 9

regio, nyeri tekan (-) di 9 regio

o Ekstremitas : AHKM (+) pada 4 ekstremitas, edema (-) pada

4 ekstremitas, CRT < 2 detik, Ulkus (-)

b. Status Neurologis

o GCS : E4V5M6

o Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinki I (-),

Brudzinki II (-)

o Reflek Fisologis : BPR +2/+2, KPR +2/+2,

TPR +2/+2, APR+2/+2

o Reflek Patologis : Babinski (-/-) Chaddock (-/-)

Hoffman (-/-) Tromner (-/-)

IV. Status Psikiatri

 Kesan Umum : Pasien laki-laki berpenampilan rapi, tidak berbau,

roman wajah sesuai usia, dan kooperatif.

 Kontak : Kontak verbal (+), kontak mata (+), lancar, relevan

 Kesadaran : Kuantitatif  E4V5M6

Kualitatif  compos mentis

 Orientasi : Tempat  Baik

Waktu  Baik

Orang  Baik

 Daya Ingat : Sewaktu  Baik

Pendek  Baik

Panjang  Baik

 Persepsi : Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+)

 Proses Berfikir : Bentuk  Non-realistik.

Arus  Koheren.

Isi  Waham bizzare

 Afek/Mood : inkonrungen

 Kemauan : ADL  Menurun

Pekerjaan  Menurun

Sosial  Menurun

 Psikomotor : Meningkat
 Tilikan : Tilikan derajat I

V. Resume

Pasien laki-laki, 36 tahun datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh

kakaknya menggunakan mobil. Pasien berjalan dengan digandeng petugas

dan kakaknya dari mobil menuju bed. Pasien laki-laki, berpenampilan

rapi, tidak berbau, roman wajah sesuai usia, dan kooperatif dan

komunikatif. Pasien dibawa ke IGD karna marah-marah.

Dari autoanamnesis pasien selalu menjawab dengan benar sesuai

dengan pertanyaan, kontak non-verbal baik, kesadaran kuantitatif 456,

kesadaran kualitatif baik, orientasi baik, daya ingat baik. Mood/afek

pasien inkongruen, karena pada heteroanamnesis dikatakan pasien

mencekik keponakannya tetapi tidak ada rasa bersalah. Psikomotor pasien

meningkat, didapatkan dari heteroanamnesis bahwa pasien sering

keluyuran, 1 minggu yang lalu sampai ketuban. Pasien tidak dapat

merawat dirinya sendiri, mandi dan makan harus diingatkan. Pada

heteroanamnesis gejala ini bermula ketika pasien ingin melamar wanita

tetapi wanita tersebut sudah menikah dengan orang lain, sehingga pasien

menjadi pendiam, suka melamun dan tertutup. Gejala tersebut memberat

setelah orang tua pasien meninggal. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

neurologis pasien dbn.

VI. Diagnosis Multiaxial

o Axis I :

F23.13 Skizofrenia heberenik episodic berulang

o Axis II : Tidak ada (none)

o Axis III : Tidak ada (none)

o Axis IV : Masalah keluarga dan masalah psikososial

o Axis V : GAF Scale saat ini 20-11.

VII. Rencana Tindak Lanjut

- MRS

- Cek Laboratorium : DL, SGOT, SGPT, BUN, GDA, Toksikologi urin

a. Terapi Farmako : Inj. Diazepam 10 mg IM

Inj. Haloperidol 5 mg IM

b. Terapi Non Farmako :

 Psikoedukasi pada pasien

- Memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan mengenai

stressor yang dialami dan apa yang ia pikirkan dan rasakan

- Memberikan motivasi agar pasien rajin meminum obat

- Memberikan motivasi kepada pasien untuk tetap melakukan kegiatan

positif yang ia senangi, dan untuk mengembangkan kemampuannya

 Intervensi Keluarga

- Memberikan penjelasan tentang penyakit jiwa yang diderita oleh

pasien
 - Menenangkan dan memberikan dukungan emosional kepada keluarga

pasien

- Mengedukasi untuk tidak mengucilkan dan menambah stressor pada

pasien dan edukasi untuk tetap memberi dukungan pada pasien untuk

sembuh

- Mengedukasi keluarga pasien tentang cara mengatasi gejala penyakit

pasien

 Rehabilitasi

- Memfasilitasi pasien untuk mengembangkan skill sesuai dengan minat

- Memfasilitasi pasien untuk tetap berinteraksi social dan menjalankan

Activity Daily Living

 Prognosis

 Umur : usia muda (buruk)

 Status pernikahan : lajang (buruk)

 Pekerjaan : bekerja (baik)

 Pendidikan : SMP (buruk)

 Kepribadian premorbid : pendian dan tertutup (buruk)

 Factor pencetus : jelas (baik)

 Factor keturunan : tidak ada (baik)

 Onset : akut (baik)

  Jenis : hebefrenik (buruk)

 Gejala : gejala positif (baik)

 Insight : buruk (buruk)

 Pengobatan : terlambat diobati (buruk)

Dubia ad malam

VIII. Kesimpulan

Pasien laki-laki usia 36 tahun datang ke IGD Pasien laki-laki,

berpenampilan rapi, tidak berbau, roman wajah sesuai usia, dan

kooperatif.. Didapatkan halusinasi visual, pernah melihat sesosok

maklampir dan halusinasi auditorik, berupa bisikan-bisikan orang banyak.

Didapatkan kontak verbal,kontak mata masih baik, lancer dan relevan .

Kesadaran baik, orientasi baik, daya ingat baik. Proses berpikir bentuk

non-realistik, arus koheren, isi waham bizzare, afek/mood inkongruen,

kemauan ADL, pekerjaan, dan sosial menurun. Psikomotor meningkat.

Dari anamnesis didapatkan kepribadian premorbid pendiam dan tertutup.

Faktor pencetus Presipitasi : masalah keluarga. Predisposisi : Pasien tidak

minum obat selama 5 bulan terakhir. Diagnosis Axis I F23.1 Skizofrenia

heberenik episodic berulang, Axis II Tidak ada (none), Axis III Tidak ada

(none), Axis IV Masalah keluarga dan masalah psikososial, Axis V GAF

Scale saat ini 20-11.