LAPORAN KASUS

“GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

PENGGUNAAN ZAT MULTIPLE”

Oleh:
Ilham Akbar Erumbia, S. Ked
NIM : 702010028

Pembimbing:
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DR ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2015
 BAB I
STATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : Tn.J
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku / Bangsa : Indralaya / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ikut orang tua
Agama : Islam
Alamat : Indralaya, Kabupaten Ogan Ilir
Datang ke RS : Senin, 12 Januari 2015
Cara ke RS : Diantar Keluarga
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat
RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Selasa, 12 Januari 2015.
2. Alloanamnesis dengan adik kandung penderita pada Selasa, 12 Januari
2015.

A. Keluhan Utama
Penderita mengamuk ± 1 hari yang lalu.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 1 bulan yang lalu penderita tiba-tiba mengalami perubahan
perilaku. Penderita mudah tersinggung dan mudah curiga kepada
keluarganya sendiri. Penderita akan langsung marah-marah dan
mendatangi keluarganya bila melihat keluarga penderita sedang ngobrol

1
 didalam maupun diluar rumah. Penderita menganggap keluargaya sedang
membicarakan dia dan sudah tidak sayang lagi dengan penderita.
Penderita masih bisa makan dan mandi sendiri seperti biasa.
Sebelum perubahan ini muncul penderita mempunyai keinginan
untuk pergi merantau ke Batam, karena menganggap jika penderita masih
di rumah orang tuanya maka akan menyusahkan keluarga. Tetapi
keinginan penderita ini ditolak oleh keluarga, dan menyuruh penderita
mencari pekerjaan di tempat tinggal penderita saja.
Sejak ± 1 minggu yang lalu, penderita sulit tidur, tidak bisa diatur,
mengoceh sendiri dan selalu bersembunyi didalam rumah. Penderita
sering ketakutan dan mengatakan kalau dia sedang dikejar-kejar oleh
sesuatu.
Pada 1 hari yang lalu penderita mengamuk (marah-marah) kepada
adik kandungnya tanpa sebab yang jelas, serta penderita pernah 2x
mengancam adiknya dengan menggunakan parang. Penderita masih mau
makan dan mandi sendiri. Penderita lalu dibawa ke UGD rumah sakit
Ernaldi Bahar.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita baru pertama kali dirawat di RS Dr Ernaldi Bahar
Palembang.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat trauma kapitis (-)
2. Riwayat asma (-)
3. Riwayat demam tinggi (-)
4. Riwayat hipertensi (-)
5. Riwayat kejang (-)
6. Riwayat alergi: (-)

2
 C. Penggunaan Zat Psikoaktif
- Inex (+) sejak kelas 2 SMA, berhenti saat penderita tamat SMA.
- Shabu (+) sejak penderita tamat SMA sampai sekarang, penderita mengaku
kalau frekuensi pemakaian shabu tidak menentu. Terakhir penderita
memakai shabu 2 hari yang lalu.
- Alkohol (+) sejak SMA, terakhir penderita minum alkohol sore hari ini.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Menurut keluarga penderita lahir spontan dan cukup bulan
2. Anak : Menurut keluarga penderita banyak teman dan periang
3. Remaja : Menurut keluarga penderita mudah bergaul
4. Dewasa : Keluhan sekarang

B. Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita tinggal dengan orang tuanya.

C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Riwayat pendidikan
Penderita sekolah sampai tamat sekolah menengah atas (SMA).

E. Riwayat pekerjaan
Penderita tidak berkerja.

F. Riwayat pernikahan
Penderita belum menikah.

3
 G. Agama
Penderita beragama islam

H. Riwayat pelanggaran hukum

Penderita memakai narkoba sejak SMA tetapi belum pernah
berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa keluarganya sudah tidak sayang lagi dengan
penderita.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita berjenis kelamin laki-laki berusia 28 tahun dengan
penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara penderita
menggunakan pakaian jaket hitam, celana pendek berwarna coklat,
dan sandal berwarna hitam. Rambut tidak disisir, ekspresi wajah
normal, kuku panjang.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita tampak gelisah dan tidak mau diam secara perilaku
dan aktivitas psikomotor.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak (+), kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : hipertimik
2. Afek : labil
3. Keserasian : tidak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku

C. Pembicaraan
Koheren (+)

4
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik (+) ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)
- Produktivitas : baik
- Kontinuitas : kontinu
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi : (-)
- Gangguan pikiran : Waham curiga (+) .

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : baik
- Daya ingat jangka segera : baik
- Daya ingat jangka pendek : baik
- Daya ingat segera : baik
4. Konsentrasi dan perhatian : mudah teralih
5. Kemampuan membaca dan menulis : Penderita dapat membaca
dan menulis
6. Kemampuan visuospasial : Penderita dapat
menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr.
Ernaldi Bahar Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu, pasien
berpenampilan lusuh, tidak rapi dan rambut berantakan .

5
 G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas masih terkendali

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,
perbuatan, dan perilaku.
4. Tilikan :
Derajat 3, penderita sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan
kesalahan pada orang lain, pada faktor eksternal, atau pada faktor
organik.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Selasa, 12 Januari 2015
A. Status Internus
- Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran : compos mentis terganggu
- Tanda vital : TD : 139/89 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,5 0C
- Kepala : normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)

6
 B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot
N N
5 5 N N
5 5
Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa
penderita seorang laki-laki berusia 28 tahun, asal Indralaya kabupaten Ogan
Ilir, Islam, dengan pendidikan terakhir SMA tamat, pekerjaan tidak ada.
Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Selasa, 12
Januari 2015 dengan keluhan mengamuk ± 1 hari yang lalu.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan
tidak rapi menggunakan jaket dan celana pendek serta rambut yang
berantakan. Selama pemeriksaan, penderita tampak kooperatif dalam
menjawab setiap pertanyaan pemeriksa. Namun terkadang, penderita lama
berpikir untuk menjawab masalah obat-obatan yang dikonsumsi serta
tampak gelisah dan tidak mau diam.
Suasana mood penderita didapatkan hipertimik dengan afek labil.
Penderita tampak tidak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku.
Selama pembicaraan penderita tampak koheren. Didapatkan gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik. Proses dan bentuk pikiran pada

7
 penderita koheren dengan produktivitas baik dan kontinu. Gangguan pikiran
pada penderita ditemukan terdapat waham curiga.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
Derajat 3, penderita sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan
kesalahan pada orang lain, pada faktor eksternal, atau pada faktor organik.
Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita kurang
dapat dipercaya.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
gangguan mental dan perilaku serta ditemukan adanya penggunaan zat
multipel. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu
gangguan mental dan perilaku.
Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan adanya kelainan.
Tidak ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat
trauma capitis. Selain itu, penderita tidak ditemukan riwayat hipertensi yang
biasa terjadi pada usia lanjut. Status neurologi juga tidak ditemukan
kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara
fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan
kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental
oganik (F00 – F09) dapat disingkirkan.
Pada wawancara psikiatri ditemukan penderita memiliki riwayat
minum-minuman beralkohol serta penderita pernah mengkonsumsi obat-
obatan terlarang sehingga kemungkinan diagnosisnya gangguan mental
akibat zat psikoaktif (F10 – F19).
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi
auditorik serta gejala positif lainnya seperti waham curiga. Pada penderita
juga didapatkan bahwa penderita pernah memakai zat multiple dan
psikoaktif. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam F.19.

8
 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya.
Pada aksis II tidak terdapat diagnosis gangguan kepribadian.
Pada aksis III tidak terdapat diagnosis gangguan medik.
Pada aksis IV didapatkan bahwa penderita pada saat awal pertama kali
masuk ke RS dr Ernaldi Bahar, penderita mempunyai masalah berkaitan
dengan lingkungan social.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)
Scale 60-51.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya.
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah lingkungan sosial
Aksis V : GAF Scale 60-51

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik dengan waham curiga.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan orang tuanya.

XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad functionam : dubia
C. Quo ad sanasionam : dubia

9
XII. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Persidal 2 x 1 mg
2. THP 2 x 1 mg
3. Merlopam 1 x 0,5 mg

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar tidak lagi memakai
obat-obatan terlarang.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat
dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal pengawasan terhadap kemungkinan penderita terkena
narkoba lagi.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

10
 BAB II
DISKUSI

Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik serta waham curiga.

Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak yang baik dari penderita, sikap
penderita kooperatif, pandangan terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak
berbicara masih baik.
Pada penderita dipilih terapi obat anti psikotik golongan atipikal berupa
Persidal (Risperidon) 2 x 1 mg untuk menurunkan gejala positif serta penderita
diberikan THP untuk mengurangi efek ekstra piramidal yang timbul dengan dosis
2 x 1 mg tab perhari. Penderita juga diberikan obat anti anxietas - Merlopam
dengan dosis 1 x 0,5 mg untuk menghilangkan gejala cemas dan perasaan seperti
dikejar-kejar.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan. Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan

yang berasal dari kata yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

“Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin)”. (QS. Yunus : 57)
Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum

11
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psiko-
edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
serta membantu penderita dalam hal pengawasan supaya penderita tidak memakai
obat-obatan narkoba lagi.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Sa’ad bin Abi Waqash
ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karena dia sesungguhnya dokter yang pandai
memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila
penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta
adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan
penderita.

12
 TABEL FOLLOW UP

12 Januari 2015 KU: Gelisah

IGD S:
O: mood hipertimik, afek labil, emosi labil, kontak
(+), kooperatif, impulsifitas (-), Waham curiga (+),
halusinasi auditorik (+). TD: 139/89 mmhg, N: 104
x/menit Temp: afebris.

A: F.19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat

Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya.

P: MRS, pro konsul psikiater, Persidal 2 x 1 mg, THP

2 x 1 mg, Merlopam 1 x 0,5 mg

13 Januari 2015 S: Masih gelisah tetapi keluhan berkurang

Bangsal Camar
O: Keadaan fisik tampak baik.

A: F.19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat

Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya.

P: Persidal 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Merlopam 1 x

0,5 mg

14 Januari 2015 S: Keluhan berkurang, kooperatif, mengalami

Bangsal Camar perbaikan

O: Keadaan fisik tampak baik

A: F.19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat

Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya.

P: Persidal 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Merlopam 1 x

0,5 mg

13