LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. T

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : JL. Darussalam

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : SMA Sederajat

Tanggal Pemeriksaan : 15-02-2019

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Bisikan bunuh diri (RBD = Resiko Bunuh Diri)
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki berusia 29 tahun datang ke RSD Madani Palu
diantar oleh keluarganya dengan keluhan Bisikan bunuh diri, keluhan
dialami semenjak +/- 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan bahwa pasien mendengar suara-suara bisikan bahwa
pasien tidak pantas hidup lagi dikarenakan pisah dengan istrinya.
Pasien menyadari adanya bisikan yang memerintahkan sesuatu hal atau
membicarakan tentang dirinya secara berulang-ulang. Keluarganya
juga mengatakan sebelumnya pasien juga mengalami stress akibat
hubungan yang tidak baik dengan istrinya. Pasien juga terlihat gelisah
dan sulit tidur beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan pernah melihat bayangan hitam pada beberapa tempat 2
bulan bersamaan dengan bisikan yang sering ia dengar.
 Menurut pasien sudah pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan
yang sama. Menurut pengakuan keluarga pasien malas makan, jika
diberi makan oleh ibunya ia tidak mau dan hanya mau dilakukan
sendiri ataupun orang lain selain ibunya.
Menurut keluarga, sebelum pasien sakit, pasien adalah seorang yang
rajin bekerja, merawat anaknya dan sering bercerita dengan
tetangganya..

1. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

2. Faktor stressor psikososial

Pasien mengalami keluhan seperti ini setelah memiliki masalah yang
tidak bisa diselesaikan dengan baik dan pasien ditinggalkan oleh
istrinya.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
1) Infeksi pada otak (meningitis, encephalitis,
malaria cerebral dll) (-)
2) Penyakit Jantung (-)
3) Gangguan neurologi:
Trauma capitis (-)
Kejang (epilepsy) (-)
Tumor (-)
Stroke (-)
b) Riwayat penggunaan NAPZA, alkohol dan riwayat zat lainnya
a) NAPZA (-)
b) Merokok (-)
 c) Alkohol (-)
d) Obat-obatan lainnya (minum racun) (-)
c) Riwayat Psikiatri :
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya di RSD Madani.

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah, dan dibantu
oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, anak mengalami
pertumbuhan dan perkembangan seperti anak normal lainnya.
Kemudian pasien menamatkan sekolah dasarnya di sekolah dekat
rumahnya. Pasien mengaku dapat bergaul dengan teman-temannya.
Pasien juga dapat menulis, menghitung dan membaca dengan baik.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolahnya hingga tingkat SMA
sederajat, pasien membantu orang tuanya dan sering bersosialisasi
dengan temannya dilingkungan sekitar.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak
yang rajin membantu orang tuanya. Pada saat beranjak dewasa
pasien menikah dan belum memiliki seorang anak. Suaminya
mengatakan istrinya tersebut rajin dan melakukan tugas rumah
tangga sebagaimana biasanya.
 5. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dari satu ibu
dan satu ayah. Hubungan dengan orang tua dan saudara baik,
pasien merasa bertanggung jawab terhadap saudara-saudaranya.
6. Situasi Sekarang
Pasien kurang kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien
menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan. Dan saat ini bisikan
yang didengarkan pasien sudah mulai berkurang dan dapat beraktivitas
dengan normal di RSD Madani Palu.
7. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit.

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg,

 Denyut Nadi : 82 x/menit, reguler
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,6°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur

(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh

(-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem (-)

Status Lokalis
  GCS : E4V5M6

Status Neurologis

 Meningeal Sign : (-)

 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

II. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang pria memakai baju kaos berwarna
hitam dan celana pendek berwarna merah. Tinggi badan sekitar
162 cm, rambut bergelombang, cukup rapi, perawatan diri baik.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan dan
bersedia diwawancara
d. Pembicaraan : spontan, intonasi kurang jelas, artikulasi baik.
jawaban sesuai dengan pertanyaan.
e. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

1. Mood : Aleksitimia
2. Afek            : Tumpul
3. Keserasian     : Serasi
4. Empati   : tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :Sesuai
dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
4. Daya ingat:
- Segera                : Baik
- Jangka pendek   : Baik
- Jangka panjang  : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi                 : Halusinasi auditorik ( mendengar bisikan
bahwa pasien tidak pantas hidup lagi
dikarenakan pisah dengan istrinya.),
Visual (+) melihat bayangan
b. Ilusi                          : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada
5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas     : cukup
b. Kontiniuitas         : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi        : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada
6. Pengendalian Impuls baik selama pemeriksaan
 7. Daya Nilai
1. Norma sosial            : Baik
2. Uji daya nilai             : Baik
3. Penilaian realitas        : Terganggu
8. Tilikan (insight)
Derajat 6: Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien masuk dengan keadaan diam, sering termenung di tempat tidur ,
dan merasakan dirinya diceritakan dan mendengar bisikan yaitu pasien
tidak pantas hidup lagi dikarenakan pisah dengan istrinya.
 Keluhan pasien dialami semenjak +- 2 bulan lalu.
 Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat berkomunikasi
tetapi sedikit tertutup dan kurang kooperatif terhadap pertanyaan
pemeriksa. Terdapat gangguan persepsi (halusinasi auditorik dimana
pasien merasa mendengar bisikan dan halusinasi visual dengan melihat
bayangan ).

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I :

1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna

dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, gelisah
dan menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya yaitu hendaya
waktu senggang, social dan pekerjaan dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami Gangguan Jiwa
 2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu
terdapat halusinasi auditorik dan visual, sehingga pasien
didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu
gangguan psikotik. Dimana gejala tersebut sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien juga memiliki halusinasi auditorik dan visual. Berdasarkan
PPDGJ III memenuhi kriteria 2 gelaja yaitu halusinasi visual dan
auditorik, aktivitas psikomotor gaduh gelisah,, dan onset lebih dari
1 bulan sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia

AXIS II

Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0)

AXIS III

Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan

organik.
AXIS IV

Masalah berkaitan dengan lingkungan social dan keluarga

AXIS V

Gaf scale 70-61: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

V. DAFTAR PROBLEM
(a) Organobiologik
 Adanya gangguan pada neurotransmitter sehingga pasien ini
membutuhkan psikofarmaka
(b) Psikologi
- Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi
(c) Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, hendaya dalam
bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan skizofrenia tak terinci (f20.3)
2. Gangguan skizofrenia lainnya (f20.8)
3. Gangguan Depresif Berat (f.32-f.39)
VII. RENCANA TERAPI
 Farmakologi
Antipsikotik golongan atipikal : Risperidone 2 x 2 mg
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Terapi perilaku
B. Terapi suportif berorientasi tilikan
VIII. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah bonam. Namun prognosis
tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu
- Tidak ada factor genetik
- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak adanya gangguan organic
- Sudah menikah
-
Dan factor penghambat yaitu
 - Terkena pada usia muda
- Hubungan dengan lingkungan sosial buruk

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Untuk menegakkan diagnosis schizofrenia diperlukan pedoman
diagnostik sebagai berikut. :

1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam
atau kurang jelas) :
A. Thought
- Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran
ulangan, walaupun isi sama, namun kualitasnya berbeda atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari
luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal) atau
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya.

B. Delusion
- Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
 - Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya
dan pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (tentang
“dirinya“ : secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau
anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan
khusus);
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar,
yang bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat;
C. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara) atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
D. Waham-waham menetap jenis lainnya
Waham menetap jenis lainnya, yang menurut
budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik
tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
Tidak mungkin ada di dunia  waham bizarre (ex. bisa
mengendalikan cuaca)

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas :
1) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded
 ideas) yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari
selama berminggu – minggu atau berbulan – bulan terus
menerus;
2) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme;
3) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor; Furol
diatasnya gaduh gelisa
4) Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak
wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi
harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika
3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung
selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk
setiap fase nonpsikotik prodormal);
4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku
pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam
diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara
sosial.

Adapun menurut PPDGJ III,skizofrenia dibagi menjadi :

Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:

A. Skizofrenia paranoid (f20.0)

 Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini
biasanya terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan
bentuk-bentuk skizofrenia lain. Gejala terlihat sangat konsisten,
pasien dapat atau tidak bertindak sesuai dengan wahamnya.pasien
sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin agresif,
marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan
perilaku disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol sedangkan
afek dan pembicaraan hamper tidak terpengaruh.
B. Skizofrenia disorganisasi (f20.1)
Gejala-gejalanya adalah :
(1) Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
(2) Sering inkoheren
(3) Waham tak sistematis
(4) Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme
C. Skizofrenia katatonik (f20.2)
Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi)
beberapa bentuk katatonia :
- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons
terhadap lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang
sedang berlangsung di sekitarnya
- Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-
perintah atau usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya
- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau
rijit
- Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang
tidak biasa atau aneh
- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira
D. Skizofrenia tak terinci (f20.3)
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif
yang menonjol (misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria
 skizofrenia tetapi dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik,
hebefrenik, residual, dan depresi pasca skizofrenia.
E. Skizofrenia residual (f20.5)
Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih
memperlihatkan gejla-gejala residual (penarikan diri secara social,
afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar,
atau pikiran tak logis)
F. Depresi pasca skizofrenia (f20.4)
Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul
sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala
skizofrenia masih ada tapi tidak mendominasi.
G. Skizofrenia simpleks (f20.6)
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat
secara meyakinkan karena bergantung pada pemastian
perkembangan yang berlangsung perlahan, progresif darigejala
“negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa adanya
riwayat halusinasi, waham atau manifestasi lain tentang adany
suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan perubahan-
perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang
bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok,
kemalasan, dan penarikan diri secara social.
H. Skizofrenia lainnya (f20.8)
(5) Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform,
ytt
(6) Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-
skizofrenia akut.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

2. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2.
EGC : Jakarta

3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSD Madani Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Nur Aulia Pratiwi Sallatu

N 111 18 072

PEMBIMBING:
dr. Patmawati P, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019