TATALAKSANA INFEKSI

DENGUE ANAK
Yulia Iriani
 Prinsip tatalaksana dengue
• Suportif, tidak ada terapi spesifik
• Tatalaksana cairan
– Demam dengue: hidrasi adekuat
– Demam berdarah dengue: fluid replacement therapy
• Pemantauan
– Identifikasi fase kritis
 Kenapa memantau pasien dengue?
• Membedakan DBD dari DD,
– dengue tanpa warning signs vs dengan warning signs vs severe
dengue
• Memperkirakan onset fase kritis pada DBD
• Manipulasi cairan berjalan lancar untuk mencegah
prolonged shock dan kelebihan cairan
• Deteksi dini komplikasi
• Mengenali manifestasi tidak lazim
4 Kenali stadium penyakit

• Fase demam
• Fase kritis
• Fase pemulihan

NILAI
• Hari sakit?
• Bukti plasma leakage? à Warning signs
• Ruam konvalesens?
 Hari)sakit)

Suhu)

Perjalan Klinis DBD

Dehidrasi) Shock) Reabsorpsi)
Potensi)problem)klinis) Kelebihan)cairan)
perdarahan)

Trombosit)
Perubahan)laboratorium)

Serologi)dan)virologi)

Perjalanan)penyakit)dengue:))))))))Fase)demam )))))))Kri?s) ) ))))))))))))Pemulihan)

 Tatalaksana Dengue

Step 1: Anamnesis

Step 2: Pemeriksaan Fisik

Step 3: Investigasi

Step 4: Assessment (diagnosis & fase + severity)

Step 5: Keputusan tatalaksana

GRUP A GRUP B GRUP C

Rawat jalan Rujuk untuk MRS Rujuk segera untuk
Tx emergensi
 Tatalaksana Dengue
GRUP A (seluruhnya)
• Asupan oral adekuat
• Berkemih tiap 4-6 jam sekali
• Tidak terdapat warning
signs
• Hematokrit dan status
hemodinamik stabil
• Tidak terdapat kondisi
penyerta
1. Berikan panduan antisipatif
sebelum pasien
dipulangkan
2. Pantau setiap hari
3. Lakukan CBC serial
4. Identifikasi dini warning
signs
GRUP B (salah satu)
• Terdapat warning signs
• Terdapat kondisi penyerta:
DM, gagal ginjal, bayi atau
orang tua
• Terdapat kendala sosial:
hidup sendiri atau tempat
tinggal jauh
1. Rawat inap
2. Pantau status hemodinamik
sesering mungkin
3. Gunakan Ht untuk
memandu intervensi
4. Gunakan cairan isotonis
secara bijak
5. Koreksi asidosis metabolik,
elektrolit atas indikasi
GRUP C (salah satu)
• Plasma leakage hebat
disertai syok dan/atau
akumulasi cairan disertai
gangguan pernapasan
• Pendarahan hebat
• Kerusakan organ parah:
• AST atau ALT ≥1000
dan/atau gangguan
kesadaran
Memerlukan perawatan
darurat dan rujukan segera
 Tatalaksana Dengue

Anamnesis Pem. fisik Investigasi Assessment

• Riwayat • Status mental • CBC • Dengue atau

demam • Status • Khusus: Hb, bukan
• Tanda dan hemodinamik leko, Ht, • Fase
gejala • Status hidrasi Trombo • Status hidrasi
• Warning signs • Uji diagnostik • Warning signs
dengue spesifik
• Tanda dan • Status
gejala plasma • Lain2: LFT, hemodinamik
leakage atau Ur/Cr,
perdarahan elektrolit, GDS
 Pasien Demam

• Dengue atau bukan?

– Klinis
– CBC
• Leukopenia + trombositopenia
• DD atau DBD?
– Plasma leakage (+) atau (–)
• Warning signs
• Jika DBD à berada pada fase apa?
 Saat pasien tidak demam

• Fase kritis
– Waktu mulai
– Perkiraan waktu berakhir
• Pemantauan agresif
• Hitung kuota cairan
• Pendekatan terapi cairan bersifat dinamis
• Diagnosis akhir – sesuai (DD atau DBD)
 Pemantauan Dasar
Semua pasien
• Penilaian hemodinamik
– Frekuensi nadi
– Tekanan nadi
– Waktu pengisian kapiler
– Frekuensi napas
• CBC – hematokrit
• Intensitas pemantauan tergantung pada
– fase penyakit
– severity
– Tingkat keagresifan terapi cairan
• Pencatatan balans cairan yang akurat
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis
Parameter' Sirkulasi'Stabil'
Tingkat( Sadar(penuh(
3a.(Perfusi(otak(normal(
kesadaran(
CRT( Cepat((<2(de6k)(
Ekstremitas( Hangat(dan(merah(
(warna,(suhu)( muda( 1.(Perfusi(perifer(normal(
Volume(nadi( Volume(baik(
perifer(
Frek(nadi( FN(normal(sesuai(usia(
Tekanan(nadi( TN(normal(sesuai(usia( 2.(Cardiac(output(normal(
Tekanan(darah( TD(normal(sesuai(usia(
Frek(napas( FP(normal(sesuai(usia( 4.(Tidak(ada(kompensasi(pernapasan(
Diuresis( Normal( 3b.(Perfusi(ginjal(normal(
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis
Parameter' Sirkulasi'Stabil' Shock'Terkompensasi'
Tingkat( Sadar(penuh( Sadar(penuh( 3a.(Perfusi(otak(normal(
kesadaran(
CRT( Cepat((<2(de6k)( Memanjang((>2(de6k)(
Ekstremitas( Hangat(dan(merah( Perifer(dingin(
muda( (Perfusi(perifer(
(warna,(suhu)( menurun(
Volume(nadi( Volume(baik( Lemah(dan(kecil(
perifer(
Frek(nadi( FN(normal(sesuai(usia( Takikardi(sesuai(usia(
Tekanan(nadi( TN(normal(sesuai(usia( Tek(sistolik(normal(
Cardiac(output(
Tek(diastolik(meningkat(
menurun(
Tekanan(darah( TD(normal(sesuai(usia( TN(menyempit(
Hipotensi(postural(
Frek(napas( FP(normal(sesuai(usia( Takipneu( Asidosis(jaringan(
Diuresis( Normal( Tren(menurun( Perfusi(ginjal(menurun(
 Pearls dalam pemeriksaan klinis pasien dengue

Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer

Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali shock
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis

Parameter
Tingkat
3a. Perfusi organ (otak)
kesadaran
CRT
Ekstremitas Pegang tangan
1. Perfusi perifer
(warna, suhu)
pasien
Volume nadi 5 in 1 magic touch
perifer CCTV-R
Frek nadi
Tekanan nadi 2. Cardiac output
Tekanan darah
Frek napas 4. Kompensasi pernapasan untuk hipoksia jaringan
Diuresis 3b. Perfusi organ (ginjal)
 Pemantauan Selama Fase Kritis

• Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta

Monitoring
tanda dan gejala lainnya

Perfusi
perifer
• Sesering mungkin sesuai indikasi

• Tiap 2-4 jam pada pasien yang tidak shock

Tanda vital
• Tiap 1-2 jam pada pasien shock
• Tiap 4-6 jam pada kasus stabil (ideal), atau sesuaikan
Hematokrit dengan fase penyakit
serial
• Lebih sering pada pasien tak stabil atau curiga perdarahan
• Tiap 8-12 jam pada kasus tanpa komplikasi
Diuresis • Tiap jam pada profound/prolonged shock atau kelebihan
cairan

Tatalaksana Fase Kritis 16

 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit

Akibat Pengobatan

Penyakit +
Pengobatan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan

Penyakit +
Pengobatan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:
• Kristaloid
• Koloid
• Plasma
Penyakit +
Pengobatan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:
• Kristaloid
• Koloid
• Plasma
Penyakit + Plasma leakage Perdarahan + Plasma leakage
Pengobatan + transfusi darah cairan iv + cairan iv
atau
Perdarahan +
transfusi darah
 Interpretasi jangan hanya berdasarkan hematokrit

Hematokrit harus selalu diinterpretasikan dalam konteks dan “dalam fase”

dengan
1. Evaluasi hemodinamik saat sampling
• Sebelum atau setelah terapi cairan IV?
• Sebelum atau setelah transfusi whole blood atau PRC?
• Fase penyakit, dimana dalam perjalan klinisnya pasien berada: hari ke 2 vs 5

IMPORTANT REMINDER:
Status hemodinamik harus menjadi pemandu utama terapi cairan
Kadar hematokrit hanya sebagai petunjuk, BUKAN sebaliknya!

21
 Arti hematokrit naik atau tetap tinggi

Ht naik atau tetap Status hemodinamik Plasma leakage

tinggi tidak stabil aktif

Perlu penggantian
cairan lebih lanjut

Ht naik atau tetap Status hemodinamik Tidak memerlukan

tinggi stabil cairan IV extra

Tetap memantau secara ketat.

Ht harus mulai turun dalam
24 jam berikutnya saat
plasma leakage berhenti.
22
DENCO Slide
 Arti penurunan hematokrit

Hematokrit Status hemodinamik Major haemorrhage

turun tidak stabil

Perlu transfusi
segera

Hemodilusi dan/atau
Hematokrit Status hemodinamik reabsorpsi cairan yang
turun stabil ektravasasi

Cairan IV harus dikurangi

bertahap atau dihentikan
segera untuk menghindari
edema paru
23
DENCO Slide
 Kapan harus memulai atau menghentikan
cairan intravena

Fase demam
Batasi cairan IV
Terapi IV dini dapat menyebabkan kelebihan cairan khususnya cairan IV
non-isotonis

Fase kritis
Cairan IV biasanya dibutuhkan selama 24-48 jam
CATATAN: Untuk pasien shock, terapi IV harus <48 jam

Fase pemulihan
Cairan IV harus dihentikan agar cairan yang ekstravasasi dapat
direabsorpsi

24
 Jenis cairan IV yang digunakan

Gunakan cairan isotonis (normal saline, Ringer s lactate)

Koloid lebih dipilih jika tekanan darah harus diperbaiki segera

Na K Cl Laktat Ca Osm
Cairan mEq/L
Normal saline (NS) 154 154 292
D5% NS 154 154 565
Ringer s lactate 130 4 109 28 3 274
Hartmann s solution 131 5 111 29 2 278

1 Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–794;
2 Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis, 2001, 32:204–213.
3 Wills BA et al. N Engl J Med, 2005, 353:877–889.

25
 Cairan intravena mana yang jangan digunakan?

Cairan hipotonis, misalnya NaCl 0.45%, walaupun selama fase demam

Cairan dekstrose harus dibatasi untuk menghindari hiperglikemia, tetapi

dapat digunakan pada hipoglikemia dengan pemantauan gula darah ketat

Cairan albumin
Fresh frozen plasma

1Lum LCS et al, J Pediatr 2003;143:682-4

.
26
 Terapi koloid pada dengue shock

Kapan koloid diberikan?

• Shock hipotensif
• Shock berulang – shock kedua atau ketiga dst
• Setelah kristaloid >20 - 30 ml/kg
• Ht tidak turun setelah pemberian kristaloid pada
keadaan shock

DOSIS: tidak melebihi 30 - 50 ml/kg/hari

27
 Kenapa menggunakan koloid pada DSS

EFEK
Bertahan lebih lama di sirkulasi
Penurunan Ht lebih cepat
Cardiac index lebih cepat pulih

CATATAN: Jika tidak ada perbaikan klinis saat Ht turun,

pikirkan perdarahan tersembunyi

EFEK SAMPING
Reaksi alergi
Gangguan koagulasi
Potensi gangguan ginjal

28
 BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?
Berikan IVF minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan urine
output 0,5 ml/kg/jam
Jumlah berdasarkan BB aktual atau BB ideal jika overweight
Berat Badan Ideal
• BB menurut TB dengan menggunakan growth chart
• BB menurut usia
• Rumus di emergensi
<1 tahun : Umur (dalam bulan)+ 9/2
1-7 tahun : (Umur x 2)+ 8
>7 tahun : Umur x 3
APLS : (Usia dalam tahun + 4) x 2

29
 BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
Apa arti “turunkan laju IVF sesuai status hemodinamik”?

Nilai ulang respons hemodinamik segera setelah setiap bolus IV

SETELAH koreksi shock:

TURUNKAN laju IVF secara bertahap setiap kali:
•Status hemodinamik stabil
•Laju plasma leakage menurun menjelang akhir fase kritis
ditandai oleh:
Hemodinamik membaik
Diurses meningkat
Asupan cairan oral adekuat
Ht turun dibawah nilai dasar pada pasien yang stabil

30
 BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?

BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?

ANAK
Shock terkompensasi : 10 - 20 ml/kg dalam 1 jam
Shock hipotensif: 20 ml/kg dalam 15 – 30 menit

KUOTA CAIRAN: M + 5% = Maintenance + 5% BB

Selama 48 jam jika pasien datang saat awal fase kritis (tanpa shock)
Selama 24 jam untuk pasien yang datang dalam keadaan shock

Contoh: anak dengan BB 22 kg

Maintanance = 1000 + 500 + 40 ml = 1540 ml
5% deficit – 5 x 22 = 1100 ml
Total 2640 ml

31
32
 DBD derajat I dan II
Fluid allowance (oral + IV): maintenance (untuk 1 hari)
+ 5% deficit (oral dan IVF), diberikan selama 48 jam

Disesuaikan berdasarkan
kecepatan kehilangan plasma,
dipandu oleh:
• Kondisi klinis
• Tanda vital
• Diuresis dan
• Kadar hematokrit

Tatalaksana Fase Kritis

33
DBD tanpa shock

Tatalaksana Fase Kritis

34
35
36
 Kapan menghentikan cairan intravena
KAPAN MENGHENTIKAN?

Mengetahui kapan sangat penting untuk tatalaksana dengue

Penurunan laju IVF dilakukan bertahap sampai dihentikan.

Dihentikan:
• Gambaran kelebihan cairan kompartemen intravaskular
• Hipertensi dengan volume nadi baik
• Sesak, edema paru
• 48 jam setelah demam turun

37
 Penghitungan untuk infus cairan IV maintanance

Kebutuhan cairan IV normal per jam berdasarkan formula Holliday-Segar

4 mL/kg/jam untuk 10 kg pertama BB

+ 2 mL/kg/jam untuk 10 kg berikutnya BB
+ 1 mL/kg/h untuk kg berikutnya BB

Untuk pasien overweight/obese, perhitungan IVF kebutuhan normal

berdasarkan ideal body weight (IBW)

Cara kalkulasi cepat regimen maintanance dewasa

Untuk dewasa dengan IBW >50 kg:
1.5 to 2 ml/kg/jam
Untuk IBW 50 kg:
2 to 3 ml/kg/jam
(Adapted from WHO 1997)
38
Panduan cepat laju IVF maintanance normal
berdasarkan IBW

Berat badan ideal Laju IVF maintanance normal

ml/jam ml/kg/jam

70 kg 110 1.6

60 kg 100 1.7

50 kg 90 1.8

40 kg 80 2

30 kg 70 2.3

20 kg 60 3

10 kg 40 4

39
 Monitoring Hematokrit pada Dengue

Ringkasan terapi cairan IV pada dengue

Tidak adekuat Adekuat Berlebihan

Hipovolemia Perbaikan sirkulasi Kelebihan cairan:

dan perfusi jaringan • Edema paru
Shock terkompensasi • Distress pernapasan
• Perburukan efusi pleura
• CRT < 2” dan asites
Shock
hipotensif • Heart rate normal • Perburukan klinis
• Tekanan darah normal
• Tekanan nadi normal
• Diuresis 1ml/kg/jam
• ↓ HCT ke normal
• Asam-basa membaik
TERIMA KASIH