Nama dr. Nurnaningsih, Sp.

A(K)

Tempat, tgl. lahir Bantul, 15 April 1960

Pangkat & Golongan Pembina Utama Muda / IV c

- IRIA RSUP Dr. Sardjito

Unit Kerja - Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF
Anak RSUP Dr. Sardjito

RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS

1 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 1983
2 Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 1997
Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
3 2009
Jakarta

RIWAYAT PEKERJAAN TAHUN

1 Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas 1984 – 1992
2 RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 1992 – 2000
3 Staf RS Umbu Rara Meha, NTT 2000 – 2001
4 Staf DINKES Kab. Bantul 2001 – 2004
5 Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta 2004 – Sekarang
6 Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 2007 – Sekarang
PEMAKAIAN INOTROPIK DAN
VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK
Nurnaningsih
UKK Gawat Darurat Pediatri
Curah Jantung & intervensi Terapetik

3
Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 3
1. resusitasi cairan
2. terapi inotropik → me ↑ Cardiac Output (CO)
3. terapi vasopresor → me ↑ Tekanan Darah (TD)

Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

• Syok septik yang belum teratasi dengan
resusitasi cairan

• Pemberian obat inotropik & vasopresor

 Terminologi
Obat simpatomimetik :
Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf
simpatis
↓
obat adrenergik :
Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu
noradrenalin
↓
secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus
hidroksil) dan amine  obat golongan katekolamin
↓
Bekerja pada reseptor yang sesuai :
• α – adrenergic (agonis α) : pada reseptor α
• β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β
• Dopaminergic : pada reseptor DA
 Reseptor Adrenergik
• Target dari obat simpatomimetis  reseptor adrenergik  mengatur
respons fisiologis sesuai jenis reseptornya

Reseptor α Reseptor β Reseptor DA

-Pembuluh darah - relaksasi otot polos

↓ Reseptor β1 Reseptor β2 - me ↑ aliran darah ginjal
Vasokonstriksi - me↑ ekskresi Na
sistemik - otot jantung :
- otot jantung
Relaksasi
↓
inotropik
- pembuluh darah
Kronotropik
koroner :Dilatasi
dromotropik
- Pembuluh darah
otot : dilatasi
 Obat-obat simpatomimetik
(katekolamin)

INOTROPIK : VASOPRESOR
Obat yg memodulasi kekuatan Obat yg menyebabkan kontraksi
kontraksi otot jantung otot arteri dan kapiler

Dopamin Dopamin dosis tinggi

Dobutamin diklasifikasikan Norepinefrin
Epinefrin Vasopresin

NATURAL : SINTETIS :

- EPINEFRIN -DOBUTAMIN
- NOREPINEFRIN -FENYLEFRIN
- DOPAMIN -EFEDRIN
 Dopamin
• Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai
neurotransmiter sentral dan merupakan
prekursor NE & epinefrin
• Efeknya ditentukan dosis
• Dosis rendah <5 µg/kg/mnt : dopaminergik
pada mesenterika dan ginjal
 Dopamin
• Pilihan pertama pada syok refrakter cairan
• Vasopresor / inotrop, bergantung dosis
• 2-5 µg/kg/mnt : ekskresi ginjal ↑ sampai 50%,
Natrium sampai 100%
• 5-10 µg/kg/mnt : rangsangan reseptor ß1 :
kontraktilitas, HR & CO ↑ (inotropik &
kronotropik)
• > 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri,
SVR↑, disritmia.
• Syok + → perlu ditambah inotropik lain,
vasopresor/vasodilator
• Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)
• Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑
• Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan
↑, HR↑
• Digunakan bila CO & TD ↓
 Dobutamin
• Katekolamin agonis ß1 & antagonis α
• Efek inotrop kuat
• Efek kronotrop & vasopresor terbatas
• Dapat dikombinasi dengan NE
• Fungsi :
– memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan
atrium kiri ↓, SVR ↓, PVR ↓.
– Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis
• Isomer D : efek ß1 & 2
• Isomer L : ß1 & α1
• Efek yang dominan : stimulasi ß1
• Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit
Farmakodinamik :
• Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR ↓ , CO ↑, TD ↑
• Dosis > 5 µg/kg/menit : HR ↑, SVR tidak
berubah / ↓
• Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10
µg/kg/menit
• Efek samping : menghambat fungsi trombosit,
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard
• Dosis > 10 µg/kg/menit dapat menurunkan
afterload, SVR ↓ → hipotensi
 Norepinefrin
• Mediator endogen
• Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP
• Lebih efektif menghilangkan hipotensi
• 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP
sesudah cairan dan dopamin.
• Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal
pada hipotensi dan hipovolemia.
• NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI
dan fungsi organ.
• Penelitian :
Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 :
32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE.
Diamati 6 jam kemudian :
31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2
µg/kg/mnt )
 Epinefrin
• Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel
khromafin di medulla adrenal.
• Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus
vaskuler perifer → MAP↑
• Dosis rendah : efek ß
• 0,1-0,5 : CI↑
• Meningkatkan DO2 dan VO2
• Laktat dapat meningkat
• Berpotensi menurunkan aliran darah regional
terutama pada splanchnic
• Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak
respon terhadap obat lain.
• Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia
dan hipoglikemia
 Kombinasi katekholamin
• Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi
dengan NE
– Bentuk eksogen ADH
– Bekerja pada ginjal – menahan air
– Vasokonstriksi pembuluh darah perifer
– Reseptor V1
– Untuk severe shock
– Dosis untuk syok pada anak :
– 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok
setelah bedah jantung)
• Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara
mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah)
• Contoh :
– Nitroprusid
– Nitrogliserin
– Prostaglandin
– Prostasiklin
• Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi
vasokonstriksi sitemis  contoh : kasus syok dengan tekanan
darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan
dan inotropik
• Nitroprusid
– Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap
hingga 10 mcg/kgBB/mnt  hati – hati
hipotensi!!!
• Nitrogliserin
– Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri
koroner
– Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru
– Dosis 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
• Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator
• Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)

Non-selektif Selektif

- Kafein - PDE3 : milrinon

- Aminofilin - PDE5 : sildenafil
- Pentoksifilin - dll
- dll
• PDE3
• Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP  kadar cAMP tetap
tinggi protein kinase A tetap tinggi  fosforilasi  Ca
influks  actin-miosin  kontraktilitas ↑
• Indikasi :
• Waktu paruh 2 – 5 jam
• Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi
0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt
• Efek samping :
– Disritmia
– trombositopenia
EFEK α & ß terhadap vasoaktif

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN
VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK
15min Syok refrakter cairan

BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin

IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola
syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10
µg/kg/mnt

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok

hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi
SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt

60 min Syok resisten katekolamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan Bila tidak ada risiko - jangan beri
hidrokortison hidrokortison
 BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin &
atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu
intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan
dosis sampai 10 µg/kg/mnt

Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi.

Cara pembuatan larutan dopamin :

Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau
10%. Dalam 1 mL larutan/jam ∞ 1 µg/kg/menit
atau
Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%,
dalam 1 mL larutan /jam ∞5 µg/kg/menit
 Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin
untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP
normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-
0,3 µg/kg/mnt

Dosis epinefrin : 0,05 – 0,3 µg/kg/menit diberikan secara

titrasi
Cara pembuatan larutan :
0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau
10%. Infus 1 mL/jam ∞0,1 µg/kg/menit
Dosis noradrenalin :
titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor)
0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah
cairan dan dopamin
 Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan Bila tidak ada risiko - jangan beri
hidrokortison hidrokortison

Tekanan darah normal Tekanan darah rendah, Syok
Syok dingin (Cold Shock) dingin (Cold Shock),
- SVC > 70% dan Hb>10 : - SVC > 70% dan Hb>10 :
beri cairan & epinefrin beri cairan & epinefrin, bila
masih hipotensif tambah
norepinefrin
Syok hangat (Warm Shock)
dengan tekanan darah
rendah: ScvO2>70%: titrasi
cairan &norepinefrin
Bila masih hipotensif
berikan vasopresin,
terlipresin atau angiotensin

- SVC < 70% : SVC < 70%, berikan Bila ScvO2 masih
Tambahkan vasodilator dobutamin, milrinon, <70%, berikan
atau PDE inhibitor tipe enoximone atau epinefrin dosis
III dan cairan loading levosimendan rendah

ECMO

Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009
 - SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE
inhibitor tipe III dan cairan loading

Vasodilator :

Nitroprusid : 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati – hati

hipotensi!!!
Nitrogliserin :
< 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner
1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru
3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
 SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon,
enoximone atau levosimendan

Dosis dobutamin: 2,5 -10 µg/kg/menit

Cara pembuatan larutan dobutamin :
6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa
5% atau 10% , tiap 1 ml larutan /jam ∞ 1
µg/kg/menit
Dosis milrinon :
50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit
dilanjutkan titrasi 0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt.