NUTRITIONAL SUPPORT IN SURGICAL PATIENT Dr. IBRAHIM LABEDA Sp.

B-KBD Sub Bagian Bedah Digestif RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo /FK Unhas Makassar

I. PENDAHULUAN
Menjelang abad ke-21 malnutrisi terus menjadi perhatian di Inggris. Studi terbaru menunjukkan kira-kira 40% pasien rawat inap mengalami malnutrisi dengan berbagai derajat keparahan. Lebih dari 1/3 pasien bedah gastrointestinal mengalami malnutrisi sedang.(Heys SD. 1999). Malnutrisi dan berat badan yang kurang berhubungan dengan perubahan fisiologi seluler dan fungsi organ yang penting pada pasien bedah. Akibat dari berat badan kurang pre-operatif akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas post operatif.

Komplikasi seperti bocornya anastomosis usus, dehisensi luka dan sepsis sering ditemukan pada pasien-pasien dengan malnutrisi. Terapi nutrisi yang adekuat, pada saat yang tepat, dengan pemberian antibiotik dan terapi suportif lainnya akan menjaga keseimbangan pasien.. RESPON METABOLIK TERHADAP PUASA,TRAUMA DAN SEPSIS Umumnya malnutrisi bedah yang sederhana terjadi akibat pasien dipuasakan, yang memang diperlukan atau sebenarnya pasien tersebut tidak perlu puasa terlalu lama, misalnya akibat tradisi yang salah atau karena pasien menjalani berbagai pemeriksaan yang mengharuskan puasa berkali-kali. Penderita dengan penyakit kritis, baik yang diakibatkan oleh trauma, pembedahan, sepsis, luka bakar maupun radio/kemoterapi, akan mengalami perubahan metabolisme dasar yang disebut stres metabolik. Dalam keadaan demikian, sisa glukosa dan makanan akan habis dalam 2-4 jam. Setelah itu tubuh mulai menguraikan glikogen yang disimpan dalam hati dan otot. Cadangan glikogen ini hanya cukup untuk beberapa jam. Pada keadaan normal cadangan ini dipergunakan untuk mengisi sela waktu antara makan. Setelah glikogen habis, tubuh menggantikan cadangan lemak, dari lemak hanya didapat sedikit glukosa. Penggunaan cadangan glukosa untuk mengurangi glukoneogenesis yang berasal dari protein, disebut nitrogen sparing. Jika nutrisi berhenti lebih dari 24 jam, atau masukan karbohidrat dan protein tidak cukup, tubuh melakukan glukoneogenesis yaitu jalur alternatif membentuk glukosa dengan

memecah protein yang disebut proteolisis, residu nitrogen akan keluar dari badan, meyebabkan balans negatif protein awal sebanyak 12 g/hari. Untuk memenuhi kebutuhan energi basal 20-25 Kcal/kg/hari diperlukan pemecahan protein terutama glutamin dan alanin, 125-150 gram/hari. Ini setara dengan 200-300 gram jaringan otot yang hilang untuk setiap hari puasa. Selain menghasilkan glukosa, yang sangat diperlukan untuk energi susunan syaraf pusat, proteolisis otot menghasilkan berbagai asam amino untuk sintesa acute phase proteins(C-reactive protein dan fibrinogen) serta untuk penyembuhan luka, proteolisis ini mengakibatkan hambatan sintesis viceral proteins yang mempunyai waktu paruh pendek, terutama enzim-enzim di hepar, imunoglobulin dan albumin. Jika setelah 3-5 hari tetap tidak ada masukan asam amino, cadangan protein akan mencapai titik kritis setelah puasa lebih dari satu minggu, kehilangan nitrogen tiap hari bertambah dengan setengahnya. Puasa berlarut atau malnutrisi adalah penyebab utama perburukan proses penyakit yang sedang berlangsung. Gangguan nutrisi yang dapat ditolerir sebelum terjadi disfungsi jaringan dari organ yang berkaitan dengan malnutrisi, umumnya banyak tergantung kepada status nutrisi sebelum sakit dan status metabolik penderita yang sedang berlangsung Dapat dikatakan, bahwa pasien kritis sedang berada didalam stres sistemik. Keadaan ini ditandai dengan adanya pergeseran ekstensif dari posisi metabolik basal yang normal kekeadaan hipermetabolik atau Increased resting energy (REE). Respons hipermetabolik ini meningkatkan kebutuhan enersi, mempercepat proteolisis diseluruh badan, katabolisme, lipolisis, peningkatan cardiac out put, peningkatan komsumsi oksigen, temperatur badan dan penurunan resistensi perifer vaskuler. Selama keadaan hipermetabolik, lalu lintas dan penggunaan berbagai substrat berubah, sehingga terjadi peningkatan proteolisis otot skelet, mobilisasi asam lemak, dan glukoneogenesis asam amino yang dilepas dari otot skelet lalu dikirim lewat jalan pintas ke hati, yang dipergunakan untuk glukoneogenesis dan untuk sintesis acute-phases proteins. Glukosa yang baru disintesis tersebut meninggalkan hati menuju sel-sel dan jaringan yang enersinya tergantung kepada glukosa, seperti sel-sel imunitas dan daerah luka. Oksidasi dari lemak akan menghasilkan sebagian besar kebutuhan energi untuk proses metabolisme melalui proses autocannibalism ini, badan akan memobilisasi cadangan protein dalam otot untuk memenuhi kebutuhan sintesis protein dan glukosa yang sangat penting untuk penyembuhan luka dan melawan invasi kuman. Jadi respons hipermetabolik diperlukan agar manusia dapat selamat setelah menderita trauma berat atau menjadi pasien kritis di ICU.

Apabila kebutuhan oleh kenaikan metabolisme tidak terpenuhi, maka akan terjadi kehilangan protein viceral, penurunan daya tahan terhadap invasi bakteri dan gangguan penyembuhan luka. Penambahan kebutuhan akan glukosa yang diberikan dari luar saja, tidak akan mencukupi kebutuhan untuk peningkatan metabolisme, sebab kejadian intoleransi terhadap glukosa adalah hal yang biasa pada pasien kritis akibat stres, maka bantuan nutrisi yang terdiri dari formula yang sesuai sangat diperlukan dalam situasi seperti ini. Mediator yang berperan dalam respons hiperkatabolisme akibat stres antara lain interleukin proinflamasi seperti Il-1, Il-6, Il-8, tumor necrosis factor (TNF-), interferon (INF- ) glucocortison, catecolamine, oksigen radikal bebas, dan eicosanoid. Telah diketahui pula bahwa respons inflamasi adalah komponen penting sebagai respons immune primer non-spesifik sehingga berperan dalam penyembuhan luka dan reparasi jaringan, tetapi apabila respons inflamasi sistemik tersebut berlebihan, dapat berakibat buruk. Perubahan metabolik secara klinik dapat dimonitor dengan tehnik tidak langsung yaitu dengan mengukur kadar acute phase protein seperti C-reactive proteins dan fibrinogen. Protein tersebut kadarnya naik dengan cepat segera setelah terjadi rangsangan inflamasi, yaitu mediator proinflamasi akan langsung memberi sinyal untuk terjadinya proteolisis otot skelet, sehingga akan diperoleh nitrogen bebas untuk sintesis acute phases protein. Peningkatan acute phase reactans akan segera diikuti dengan turunnya secara drastis circulaty constitutive protein seperti albumin, prealbumin, transferin dan retinol-binding protein. Peristiwa perubahan kadar protein plasma yang terjadi disebabkan dua hal : - Perubahan jenis protein yang dihasilkan liver - Kehilangan protein transkapiler Dari sudut pandang nutrisi, keadaan hipermetabolik dapat dianggap sebagai bentuk malnutrisi yang terjadi dan berkembang secara cepat. Meskipun didukung oleh beberapa bukti klinis, bahwa bantuan nutrisi yang agresif pada fase ini akan memperbaiki hasil pengobatan, tetapi harus dipertimbangkan pula komplikasi akibat bantuan nutrisi ini. Karena itu, supaya aman bagi pasien kita harus berpegang pada beberapa prinsip dasar dan apa sebenarnya yang ingin kita capai:
1. Mencegah kekurangan nutrisi dan defisiensi beberapa vitamin khusus, serta

mengurangi komplikasi pemberian Terapi Nutrisi Enteral (TNE) dan Terapi Nutrisi Parenteral (TNPE).

2. Dapat memberikan nutrisi dalam jumlah dan komposisi yang tepat sehingga diharapkan

dapat mengurangi atau mencegah komplikasi akibat gangguan metabolisme yang merugikan.
3. Cara pemberian yang seaman mungkin

Sehubungan

dengan

keadaan

klinisnya,

seringkali

penderita

tidak

dapat

mengkomsumsi makanan yang diberikan kepadanya, atau makanan yang dikomsumsi tidak mencukupi kebutuhannya. Tanpa masukan nutrisi dari luar tubuh, dalam beberapa waktu kemudian akan terjadi balans nitrogen negatif dan malnutrisi protein kalori. Selain menurunkan daya tahan dan mempermudah infeksi, keadaan malnutrisi juga dapat menyebabkan komplikasi lain, seperti luka yang sukar sembuh, hipoproteinemia, edema anasarka, gangguan motilitas usus, gangguan enzim dan metabolisme, kelemahan otot, dan hal-hal lain yang memperlambat penyembuhan penderita. II. INDIKASI DUKUNGAN NUTRISI Setiap pasien yang masuk RS harus dinilai status nutrisinya dengan cepat (quick nutritional assesment). Pasien dengan malnutrisi berat harus mendapat dukungan nutrisi preoperatif, lebih dianjurkan via enteral nutrisi. TPN harus diberikan bagi mereka yang tidak dapat makan lewat oral. Penderita malnutrisi sedang, lebih baik diberikan nutrisi pre-operatif secara enteral dan tidak diberikan TPN kecuali jika akan menjalani puasa lebih dari seminggu setelah operasi, dan jika pasien jatuh ke dalam kategori malnutrisi berat. PENILAIAN KLINIS Dari sekian banyak parameter yang ada, yang paling membantu secara klinik adalah: Total kehilangan BB dalam beberapa minggu atau beberapa bulan terkhir. Riwayat intake oral dalam beberapa minggu terkhir. Riwayat diet harus didata secara akurat, kecuali tidak bermakna sebagai parameter. Riwayat vomitus, anorexia, dan diare yang berkepanjangan. Penilaian visual pada otot dan lemak. Pada malnutrisi yang kronis terjadi perubahan dari rambut dan kuku. Evaluasi klinis sederhana dari status nutrisi ternyata sama akuratnya dengan penilaian objektif seperti pengukuran lemak tubuh dan test-test biokimia. PEMERIKSAAN BIOKIMIA Test yang paling umum dilakukan adalah pemeriksaan serum Albumin. Serum Albumin < 3,5 g/dl mengindikasikan adanya malnutrisi moderate, sementara malnutrisi berat nilainya < 3,0 g/dl, sementara test fungsi hati dan ginjal tidak selalu abnormal. Waktu paruh
4

dari serum Albumin adalah beberapa hari, sehingga perubahan dari nilai kadar serum ini tidak merefleksikan keadaan status nutrisi pada saat yang besamaan. Serum Pre-Albumin dan Retinol binding protein lebih cepat berubah dan lebih tepat untuk menggambarkan perubahan status nutrisi pada saat yang bersamaan. Test-test ini mahal dan jarang tersedia. III. JENIS-JENIS DUKUNGAN NUTRISI Nutrisi enteral melalui usus lebih baik dari nutrisi parenteral. Dengan nutrisi enteral tidak terdapat komplikasi yang berhubungan dengan jalur kateter vena central. Lagi pula dengan adanya makanan dalam saluran cerna, akan dilepaskannya gut enterocyte tropic factor, yang menjaga integritas mukosa usus dan mengurangi perpindahan dan perkembangan bakteri pada tempat-tempat tertentu misalnya phelgmon pankreas, hematoma, paru-paru, dll. DUKUNGAN NUTRISI ENTERAL Oral feeding Merupakan cara terbaik pemberian nutrisi enteral. Meskipun demikian, pada pasien malnourished, pemberian oral feeding diperlukan kehati-hatian kecuali jika intakenya terjamin. Jika jalur oral tidak terjamin maka pasien sangat mudah jatuh kedalam keadaan malnutrisi. Bila jumlah intake oralnya diragukan, dianjurkan pemasangan nasogastic tube untuk feeding. Nasoenteral tube feeding Nasogastric feeding di indikasikan untuk pasien-pasien dengan toleransi makanan yang baik terhadap usus dan tidak terdapat kontraindikasi untuk memasukkan makanan ke saluran cerna, tetapi tidak dapat atau tidak bisa makan secara oral. Untuk tujuan ini nasogastric tube ukuran 10-14 Fr yang paling dapat diterima dan paling umum digunakan, tersedia juga tube khusus dengan ukuran 6-8 Fr yang lebih nyaman bagi pasien tapi harganya lebih mahal. Tube ini tidak mudah tersumbat karena dilapisi selaput hydrophobic khusus. Jika feeding ke dalam lambung merupakan kontraindikasi (misalnya pankreatitis), dapat dipasang nasoyeyenal tube. Alat ini dapat dipasang melalui endoscopy atau dengan bantuan flouroscopy. Invasive tube feeding Pasien yang tidak dapat dipasang NGT atau tube naso-yeyenal (misalnya carsinoma pharing atau esofagus yang inoperabel) atau mereka yang membutuhkan feeding jangka lama untuk beberapa bulan sampai tahunan, harus dipasang feeding tube percutaneus (gastrostomy

atau yeyunostomy). Gastrostomy dapat dikerjakan secara endoscopic (PEG: percutaneus endoscopic gastrostomy) atau laparotomy (Stamm gastrostomy). Jika telah dilakukan operasi by pass pada lambung, feeding yeyenostomy dapat dilakukan sebagai pengganti . DUKUNGAN NUTRISI PARENTERAL Via jalur vena sentral Infus larutan TPN hampir selalu dilakukan lewat jalur vena sentral. Ini karena larutan TPN sangat hipertonik dan membutuhkan vena dengan aliran cepat guna pencairan larutan secepat mungkin saat masuk ke dalam tubuh. Via jalur vena perifer TPN perifer sering digunakan karena menghindari komplikasi dari penggunaan jalur vena sentral. Meliputi infus larutan TPN melalui cannula (atau via periferal long cannula dimana ujungnya berakhir di lengan atas dengan aliran darah yang lebih cepat). Sayangnya, larutan standar TPN tidak dapat dipakai melalui jalur perifer karena hyperosmolaritas. Osmolaritas darah berkisar 300 mOsm. Larutan yang dipakai lewat perifer harus mempunyai osmolaritas maximum kira-kira 700-800 mOsm. Pemasangan infus lewat perifer hanya dapat bertahan maximum 7-14 hari sebelum terjadi thromboplebitis dan tempat pemasangan infus harus diganti. Lama pemberian TPN perifer tergantung pada jumlah vena-vena yang terdapat di extremitas atas. Larutan yang dipakai untuk penggunaan perifer selalu berupa larutan Three-in-one. Hal ini karena campuran larutan tersebut mempunyai kadar osmolaritas yang lebih rendah dari larutan dextrosa murni (lihat penjelasan di bawah pada bagian all-in-one solution). Meskipun demikian, jumlah kalori yang dapat dimasukan melalui perifer hanya sebatas 1500 cal/hari. Jika pasien membutuhkan lebih banyak kalori, TPN harus diberikan melalui jalur sentral. IV. LARUTAN FEEDING Larutan Enteral Makanan dapur Makanan dapat diolah dengan baik menggunakan pengolah makanan, makanan dapur merupakan makanan tube yang paling ekonomis. Jumlah kalori per saji biasanya tidak diberikan dengan tepat sehingga sulit untuk menentukan berapa kalori yang seharusnya telah didapatkan. Bahan makanan yang tidak dapat larut akan menyumbat feeding tube, ini merupakan masalah yang tidak dijumpai pada makanan komersial yang tersedia. Intoleransi Lactosa sering ditemukan pada pasien malnutrisi dan jika diberikan Lactosa yang berasal dari

susu akan menimbulkan

diare. Makanan yang berbahan dasar susu dapat dibuat bebas

Lactosa dengan memakai kacang-kacangan, kanji dan sereal. Formula Enteral Terbaik Formula yang tersedia, mengandung bubuk berbahan dasar susu atau kacang kedelai dengan beberapa bahan tambahan lain supaya makanan menjadi lebih lengkap dan didalamnya mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan trace elemen yang berimbang. Karena bahan ini ditambah aroma rasa, dapat diberikan melalui tube feeding maupun per-oral. Bahan ini lebih mahal dari makanan dapur, tapi tidak menyumbat tube serta jumlah kalori yang diberikan dapat diketahui dengan pasti. Formula khusus Formula penting yang mengandung nutrien khusus Formula polipeptida Formula ini dirancang untuk feeding awal pada pankreatitis akut. Bahaya feeding awal pada pankreatitis adalah karena beberapa kandungan makanan (protein dan lemak) dapat merangsang pankreas untuk mengeluarkan hormon gastro-duodenal, terutama Cholecystokinin. Polipeptida rantai pendek dan sejumlah kecil lemak yang ada dalam formula ini akan mengurangi rangsangan hormon lambung. (metoda lain pemberian feeding pada penderita-penderita pankreatitis low-grade adalah mangarahkan langsung makanan ke yeyenum, lewat naso-yeyenal tube maupun feeding yeyenostomy. Formula MCT Medium chain triglycerides (MCT) mempunyai rantai yang lebih pendek dari Long Chain Triglycerides (LCT) yang umumnya ada di alam. MCT lebih cepat diabsorbsi dan di oxidasi untuk memproduksi kalori karena tidak melewati kontrol normal regulator tubuh untuk pembatasan penggunaan lemak. Kontrol yang terlewati tidak selalu menguntungkan, tapi pada pasien-pasien yang mengalami malnutrisi dan tidak dapat memetabolisma glukosa ( metabolisme glukosa selalu tertekan pada kondisi stres), MCT merupakan sumber kalori yang baik dan kurang menekan sistem imune dibanding larutan lipid standart. . Immuno-Nutrien Beberapa kandungan sat makanan dalam diet mampu memperbaiki respon immune dalam kondisi stress pasien yang sakit. Sat tersebut adalah Glutamine, Arginine, Dalam keadaan tertentu makanan normal dapat diberikan karena terdapat bypass pada lambung dan duodenum).

asam lemak -3, dan Nukleotida. mengandung immuno-nutrien ini.

Makanan enteral yang tersedia banyak Glutamine, secara khusus, berperan dalam

mempertahankan barier mukosa dan mengurangi translokasi bakteri, serta mengurangi angka kejadian sepsis. Meskipun masih sangat terbatas, immuno-nutrien membawa perubahan yang besar. Data yang ada masih kontroversial, masih dibutuhkan buktibukti yang lebih banyak mengenai peran dari Glutamine. Immuno-nutrien masih belum diterima secara luas karena butuh biaya yang mahal. Larutan parenteral Larutan Dextrosa Hypertonik Larutan Dextrosa Hypertonik adalah larutan awal yang digunakan untuk TPN (20%50%). Harus di infus melalui jalur sentral vena besar, high-flow untuk menghindari thrombophlebitis. Sekarang baru disadari bahwa, pemenuhan semua kalori hanya dengan glukosa adalah tidak menguntungkan: 1.
2.

Pasien akan mengalami defesiensi asam lemak esensial dalam beberapa minggu, tanpa infus lipid. Terjadi degenerasi lemak di hati, karena synthesis lipid lokal kurang dikeluarkan dan kurang termobilisasi. Pasien-pasien dengan stress berat (politrauma, sepsis, luka bakar, dll), tubuh akan

berubah dari metabolisme glukosa menjadi metabolisme lemak.

Tubuh gagal untuk

menggunakan dextrosa walaupun dengan kadar glukosa darah yang tinggi, tetapi menggunakan keton-bodies untuk menghasilkan kalori. Hal ini terjadi dalam 24 jam setelah muncul kondisi stress. Larutan Lipid (lemak) Lemak menghasilkan 9 kalori/gram (dextrosa 4 kal/gr). Keuntungan tambahan dari larutan lemak adalah isotonos, sehingga dapat di infus lewat perifer. Lemak sangat dibutuhkan oleh pasien-pasien yang mengalami stress, yang akan lebih memetabolisme lemak daripada glukosa selama stress phase. Tambahan lagi, larutan lemak mengandung asam lemak esensial acid Arachidonic, acid Linolenic, dan acid Linoleic meskipun kandungannya sangat kecil. Seperti telah dijelaskan di atas, infus larutan lemak juga mengurangi insiden terjadinnya degenerasi lemak di hati. Efek sampingnya, lemak menyebabkan immunosupresi. Konsentrasi tinggi dari asam lemak yang tidak termetabolisme akan menyebabkan peningkatan prostaglandine immunosupresive (E2 series). Hal ini dapat dikurangi dengan pemberian MCT yang dapat

dimetabolisme dengan cepat. Lemak dengan konsentrasi yang tinggi secara langsung bersifat hepatotoxik ( diatas dosis terapi), tapi toxisitas yang ada jarang diperhatikan belakangan ini. Beberapa pasien yang alergi terhadap telur mungkin bereaksi terhadap emulsi lemak yang mengandung komponen Lacithin telur dan kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi anaphylaxis. Larutan lemak untuk TPN berupa emulsi (minyak-dalam-air) yang stabil tapi tidak dapat bertahan dengan beberapa zat tambahan. Penambahan dextrosa konsentrasi tinggi atau larutan acidic/obat-obatan dapat merusak emulsi ini, lemak akan membentuk lapisan pemisah. Infus dengan larutan yang telah terurai ini dapat berakibat fatal. Meskipun hal seperti ini jarang ditemukan, tetapi tetap harus diperhatikan bila mencampur emulsi lemak dengan larutan lain. Larutan asam amino Larutan ini harus dibedakan dari larutan protein tersedia lainnya misalnya Albumin atau Plasma. Larutan Albumin dan Plasma mengandung molekul protein yang lebih besar yang akan dipecah menjadi asam amino sebelum digunakan untuk menyusun komposisi protein baru. Sebaliknyaa asam amino sederhana dapat digunakan secara langsung untuk menyusun komposisi protein baru. Lagi pula larutan ini tidak menimbulkan resiko transmisi infeksi seperti pada larutan Albumin atau Plasma. Albumin dan Plasma tidak berperan dalam hal nutrisi hanya larutan murni asam amino yang digunakan. Asam amino jika dioxidasi menghasikan 4 kal/gr. Walaupun demikian larutan ini, harus dilindungi dari oxidasi yang tidak perlu dan harus murni digunakan untuk penyusunan protein. Hal ini dapat dicapai dengan menyediakan sejumlah substrat energy yang adekuat secara bersamaan (dextrose, lemak). Untuk itu, sebelum infus asam amino diberikan, ketersediaan kalori yang adekuat harus dipastikan dulu. Tersedia beberapa larutan asam amino khusus. Pada pasien-pasien dengan penyakit hati lebih baik menggunakan asam amino Branched-chain. Larutan asam amino yang diperkaya dengan Glutamine terbukti meningkatkan survivalitas pada pasien-pasien dengan stress. Arginine memperbaiki fungsi immune. Larutan asam amino yang diperkaya dengan asam amino esensial terbukti bermanfaat pada pasien-pasien dengan gagal ginjal. Asam amino biasanya tersedia dalam larutan 10%. Ini terlalu hyperosmolar untuk penggunaan perifer. Tersedia larutan 5% yang dapat digunakan secara perifer untuk beberapa hari. Asam amino tidak mempunyai efek samping yang berat. Meskipun demikian asam amino dosis tinggi harus dihindari pada Encephalopathy hepatis.

KOMPONEN LAINNYA Multivitamin (MVI) dan Trace Elemen Kebanyakan pasien telah mengalami defesiensi vitamin dan trace elemen saat diberikan TPN, sehingga harus diberikan suplemen sesegera mungkin. Larutan MVI dan Trace Elemen keduanya relatif tidak stabil bila dicampur dan tidak tersedia dalam komposisi larutan TPN siap pakai serta digunakan hanya sebelum larutan yang lain diberikan. Trace Elemen oral dapat diberikan jika pasien mampu untuk intake oral walaupun dengan jumlah yang sangat sedikit. Zat-zat additive lainnya Pada pasien-pasien diabetes cenderung terjadi hyperglicaemi karena penggunaan larutan hypertonis dengan volume yang besar. Bahkan pasien-pasien non-diabetes harus memerlukan insulin jika terdapat glycosuria selama infus dextrosa hypertonis (glycosuria urine harus di cek secara berkala). Suplemen Calcium diberikan secara khusus karena merusak larutan TPN dan jika dibutuhkan diberikan lewat jalur vena lainnya. Jika bercampur dengan larutan TPN, calcium dapat menyebabkan presipitasi dari setiap phosphate inorganik dalam larutan tersebut dan infus seperti ini sangat berbahaya. Dengan adanya lemak dalam larutan TPN akan mengganggu perkiraan presipitasi yang terjadi. Larutanlarutan TPN khusus yang mengandung phophate organik yang tidak dapat terpresipitasi juga mengandung calcium. Heparin kadang-kadang juga ditambahkan pada larutan all-in-one dengan kadar yang kecil untuk mengurangi terjadinya thrombophlebitis dan thrombosis vena. Juga memperlancar metabolisme lemak. LARUTAN ALL-IN-ONE Larutan-larutan all-in-one (juga disebut dengan larutan Three-in-one) merupakan pengembangan terapi TPN yang paling besar saat ini. Larutan asam amino, larutan dextrosa hypertonik dan emulsi lemak dicampur didalam satu komposisi dan diberikan sebagai infus. Keuntungan dari jenis ini adalah: 1. Mengurangi resiko infeksi. Setiap penggantian botol infus di bangsal membawa resiko infeksi melalui jalur sentral. Dengan penambahan semua larutan ke dalam satu wadah yang aseptik akan mengurangi jumlah penggantian infus menjadi sekali sehari, mengurangi angka kejadian infeksi.

10

2. Larutan yang diberikan menjadi lebih cair. Dengan penambahan larutan asam amino

dan larutan lemak akan melarutkan larutan dextrosa dan sebaliknya. Sehingga 250 gr glukosa (rata-rata kebutuhan perhari) dapat diberikan seperti halnya 1000 ml dextrosa 25% atau seperti halnya 2.500 ml dextrosa 10%. 2.500 ml larutan, pada contoh ini, dapat dicapai dengan mencampurkan 1000 ml dextrosa 25% dengan 500 ml larutan lemak, 500 ml larutan asam amino dan 500 ml normal saline. Ini akan melarutkan dextrosa dan larutan asam amino hypertonis. Dengan campuran kadar lemak yang tinggi dari larutan Three-in-one, infus lewat vena perifer dapat diberikan. 3. Waktu perawatan menjadi berkurang karena kurangnya fregkuensi penggantian kantong TPN. 4. Pemberian Home TPN menjadi mungkin. MISUSED COMPONENTS Albumin Meskipun larutan Albumin bukan merupakan komponen TPN, pasien yang mendapat TPN kadang menderita hypoalbuminaemia. Pasien ini harus mendapat infus Albumin dengan gambaran klinik berupa rendahnya tekanan onkotik (edema, CVP yang tetap rendah). Infus Albumin harus segera dihentikan bila terjadi peningkatan tekanan onkotik dan tidak diperlukan sebagai terapi nutrisi. Alternatif termurah untuk meningkatkan tekanan onkotik, dalam waktu yang singkat ialah dengan pemberian gel colloid (HaesSteril, Haemacele). Plasma Plasma (atau darah) tidak berperan sebagai nutrisi. Jika diperlukan untuk memperbaiki faktor-faktor pembekuan, Fresh Frozen Plasma harus diberikan, hanya untuk alasan ini plasma diberikan. NUTRISI PARENTERAL PARSIAL Saat ini nutrisi parenteral parsial merupakan jawaban dari banyaknya komplikasi pemberian nutrisi dengan TPN. Kebanyakan pasien dapat memenuhi sebagian kebutuhan kalori mereka secara enteral, tapi tetap membutuhkan nutrisi parenteral untuk melengkapi kebutuhan kalorinya. Pasienpasien seperti ini disarankan untuk tetap makan, karena adanya makanan dalam saluran cerna akan mempertahankan integritas dari enterocyte dan mengurangi terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.

11

Perangsangan pelepasan hormon saluran cerna oleh makanan akan mengurangi terjadinya perlemakan hati dan cholelithiasis. V. KOMPLIKASI Komplikasi Umum Batu kantong empedu akan terjadi pada pasien yang diberikan TPN dalam jangka panjang. Ini bukan merupakan komplikasi langsung dari TPN tetapi karena hilangnya stimulasi pada saluran cerna yang menyebabkan stasisnya kantong empedu dan mulainya proses pembentukan batu. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian nutrisi parenteral parsial atau dengan injeksi reguler cholecystokinin. Kalori yang berlebihan Dahulu pasien-pasien diberikan 3.000-5.000 kalori dengan anggapan bahwa pemberian kalori yang besar membantu terjadinya penyembuhan dengan lebih cepat. Ini disebut hyperalimentasi. Akhirnya disadari bahwa pemberian kalori yang berlebihan mempunyai komplikasi tersendiri: 1. Carbon dioxida yang dihasilkan pada pasien menjadi berlebihan dan pasien yang memakai ventilator sulit untuk di-weaning.
2. Tercipta lingkungan yang sangat hyperosmolar, memicu terjadinya diuresis

osmotik serta gangguan cairan dan elktrolit. Saat ini kebutuhan kalori basal untuk orang dewasa berkisar 25-30 kal/kg BB/hari, pada pasien-pasien dengan stress berat dapat dinaikan menjadi 45 kal/kg BB/hari. Untuk itu, 25%- 40% bersumber dari lemak (tetapi tidak boleh lebih dari 60%). Komplikasi karena Dextrosa Dengan Pemberian Dextrosa, tidak menyebabkan komplikasi selain hyperglicaemia dan hyperosmolaritas. Pemakaian dextrosa sebagai sumber kalori tunggal, akan menyebabkan permasalahan:
1. Oxidasi dari glukosa akan menghasilkan lebih banyak carbon dioxida

dibandingkan oxidasi dari kombinasi antara glucosa dan lemak. Walaupun ini bukan merupakan masalah bagi penderita yang dapat bernapas dengan normal, pada pasien-pasien dengan hypercapnoea sedang ( mis: weaning dari ventilator, ARDS) hal ini dapat mempengaruhi keseimbangan.

12

2. Pasien yang hanya diberikan dextrosa cenderung terjadi fatty liver, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Komplikasi karena Lemak Untuk saat ini larutan lemak cukup aman, beberapa masalah dapat saja terjadi:
1. Infus lemak yang berlebihan dapat menyebabkan hepatotoxik.

Idealnya, tidak

lebih dari 40% total kalori perhari yang berasal dari lemak. Overdosis akut terlihat dengan adanya demam, nausea, vomitus, dyspnea, dan hypercoagulabilitas.
2. Kadar serum trigliserida dapat meningkat dengan cepat jika kemampuan

pembersihan terganggu. Kadar dalam darah harus dicek secara teratur.

3. Akumulasi dari asam lemak bebas yang tidak termetabolisme (FFA) dalam darah

meningkatkan produksi PGE2, menyebabkan immunosupressi.

4. Dysfungsi pulmonal terjadi karena adanya pelepasan produksi vasoaktive amine

karena kadar PGE2 yang berlebihan. MCT dapat menghindari beberapa hal karena dapat dimetabolisme dengan cepat, sehingga kurang terakumulasi di dalam pembuluh darah dan kurangnya produksi PGE2. Karena semua asam amino esensial mempunyai rantai panjang, pemberian beberapa LCT menjadi penting. Campuran yang ideal adalah dengan ratio 50:50 antara LCT dan MCT. Komplikasi khusus pada jalur pemberian Berhubungan dengan Enteral Feeding NGT meningkatkan resiko aspirasi isi lambung, khususnya pada pasien yang tidak sadar. Jika resiko ini muncul, pemberian makanan ke dalam yeyenum melalui nasoyeyenal tube dapat membantu. menyebabkan ulserasi esofagus. Penggunaan tube dalam jangka panjang dapat Bila hal ini terjadi, feeding gastrostomy ( atau

yeyenostomy) merupakan solusinya. Berhubungan dengan jalur sentral Saat ini, komplikasi TPN terbanyak adalah yang berhubungan dengan jalur sentral. Yang termasuk komplikasi adalah trauma pada saraf-saraf dan pembuluh darah yang berdekatan, pneumothorax, emboli udara, masuknya larutan TPN kedalam cavum pleura karena salah penempatan jalur dan infeksi. Letak dari pemasangan pada semua jalur vena sentral harus dipastikan dengan x-ray sebelum diberikan infus. Harus dengan prosedur aseptik.

13

Berhubungan dengan jalur perifer Thrombophlebitis merupakan komplikasi tersering dari TPN perifer. Penggunaan glyseril trinitrat patch tepat dibawah sisi infus menyebabkan diatasi vena, meningkatkan aliran darah dan mencairkan larutan infus TPN lebih cepat, sehingga mengurangi insidens thrombophlebitis. Kanul TPN perifer harus aseptik seperti pada jalur sentral.

VI. PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN Jika memungkinkan, pasien harus diberikan makanan melalui saluran cerna. mengurangi semua komplikasi sepsis. Kalori Meskipun banyak hal yang perlu dipertimbangkan dalam mengkalkulasi kebutuhan kalori per hari, bagi sebagian dokter kalkulasi kebutuhan per hari dihitung sebagai berikut: Kebutuhan kalori basal (kal) = 28 x BB (dalam kg) Penentuan kalori terhadap beberapa faktor Dinaikan : Keadaan Pasien malnutrisi Umur: 18-30 tahun Setiap kenaikan suhu 10C Terbaring di tempat tidur Mobilisasi di tempat tidur Mobilisasi aktif Post-operasi Sepsis / trauma Luka bakar Diturunkan : Keadaan Obesitas Umur > 70 tahun Wanita Persentase Penurunan - 10 % - 10 % - 10 %
14

Ini

Persentase Kenaikan + 10% + 10% + 10% + 5% + 10% + 15% + 25% + 35%

Nitrogen kebutuhan Nitrogen perhari pada orang dewasa : BB x p, dimana p adalah: 2,5 2,0 1,5 1,0 0,6 Highly increased requirments Moderately increased requirments Slightly increased requirments Basic requirments Reduced requirments Peritonitis, Luka bakar, meningkatkan BB Sepsis, Multi-trauma Post operasi, Cancer, Inflamatory Bowel Dss Bukan salah satu faktor diatas Gagal ginjal, Encephalopathy hepatis

Kebutuhan Nitrogen ini sama dengan kebutuhan protein dibagi 6,25 Cairan Larutan All-in-one tidak selalu dapat memenuhi kebutuhan pasien dalam cuaca panas atau pada pasien dengan kehilangan cairan yang berlebihan. Cairan tambahan dapat ditambahkan ke dalam kantong All-in-one sebelum kantong dipasang. Kapasitas kantong dapat menampung 1-3 liter cairan tambahan di dalamnya, tergantung dari ukuran kantong itu sendiri. Trace Elemen, mineral dan vitamin ditambahkan ke dalam kantong sebelum infus dijalankan. PEMBERIAN LARUTAN FEEDING Enteral Kebanyakan larutan makanan enteral tersedia dalam bentuk bubuk kering disajikan dengan mencampurkannya dengan air. Jangan menggunakan susu karena hasil larutan yang dicampur tidak bebas lactosa. Sebagian bubuk tersedia sebagai sachets makanan tunggal mengandung 225-250 kalori per saji. Juga mengandung kebutuhan vitamin dan trace elemen per hari. Ketersediaan bentuk ini memungkinkan kalkulasi kalori yang diberikan ke pasien lebih akurat dan jarang terjadi penyumbatan tube feeding . Parenteral Meskipun larutan komponen TPN tersedia dalam botol, pemakaian kantong TPN allin-one membuat pemberian TPN menjadi lebih mudah. Kantong ini tersedia dalam beberapa ukuran dengan kadar kalori, protein, dan elektrolit yang berbeda untuk memenuhi kebutuhan individu pasien. Larutan lemak, multivitamin dan trace elemen harus ditambahkan ke dalam kantong sebelum di infuskan. Sekali tercampur, larutan ini harus habis dalam 24 jam ( 3 hari bila disimpan di dalam kulkas). Jika osmolaritas dari larutan setelah pencampuran kurang dari 700-800 mOsm, dapat di infus lewat kanul perifer; jika tidak di infuskan lewat jalur sentral.

15

PENUTUP Pengetahuan tentang dukungan nutrisi pada penderita bedah adalah penting sebagai usaha peningkatan pemeliharaan pasien yang optimal. tenaga yang lebih besar lagi. Pada pasien bedah diperlukan Istirahat berarti menambah dukungan nutrisi sebagai bagian dari pemeliharaan holistik.

When the diet is pure, the mind is pure, When the mind is pure, the intelect is pure MANU

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Heys SD, Gardner E. Nutrients and the surgical patient : current and potensial therapeutic applications to clinical practice. J.R.Coll.Surg.Edinb.1999;44,283-93 2. Singh K. Nutritional support for the surgical patient. Available at : www.sgrh.com. Accesed on October 20,2008 3. Braga M, Gianotti L, Gentelini O, Liotta S, Di Carlo V. Feeding the gut early after digestive surgery : results of a nine year experience. Clinical Nutrition,2002;21(1),59-65 4. Karnadihardja W. Perioperative care of the critically ill surgical patient. Perioperative Course. Kolegium Ilmu Bedah kolegium Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia.Jakarta.2005 5. Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg. 2008;12,739-755 6. Grigoras I. Fast-track surgery- a new concept- the perioperative anesthetic management. Jurnalul de Chirurgie,lasi. 2007;3(2),89-91 7. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity. Arch Surg.1999;134(1),36-42 8. Tat Fan S, Mau lo C, Lai E, Man Chu K, Leung Liu C, Wong J. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for heatocellular carcinoma. The New England Journal of Medicine.1994;331(23),1547-1552 9. Lake T. Nutritional support of the surgical patient- the need to feed. WorldSAVA Congress.2006 10. Tomiko K, Chikao M, Hitoshi T, Keiji I, Junko O. Adequate protein and energy requirements for perioperative periods estimated by measuring nitrogen balance, nutritional intake and body parameters. Japanese J.of Surg Met and Nutr. 2001;35(2),33-40 11. Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. J.Nutr.2003;18(2),2-18 12. Choudry HA, Pan M, Karinch AM and Souba W. Branched-chain amino acid-enriched nutritional support in surgical and cancer patients. J.Nutr.2006;136,314S-318S 13. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health-Syst Pharm. 2004;61(7),671-682 14. Rifki AZ. Bantuan nutrisi perioperatif. Simposium Kedokteran Perioperatif II. Kongres Nasional VI. IDSAI. Jakarta.2001 15. Streat SJ, Hill GL. Nutritional support in the management of critically ill patients in surgical intensive care. World J.Surg.1987;11,194-201 16. Thapa BR, Jagidhar S. Nutrition support in a surgical patient. Indian J Pediatr.2002;69(5),411-415

17

18