Dengue

Leonirma Tengguna
 Klasifikasi kasus Dengue (2009)
KRITERIA UNTUK DENGUE ± WARNING SIGN
Presumptive dengue
Tinggal/berpergian ke daerah endemik
dengue
Demam dan 2 kriteria dibawah ini:
• Mual, muntah
• Ruam
• Nyeri badan
• Tes tourniquet positif
• Leukopenia
• Warning sign apapun
Konfirmasi laboratorium dengue
Deteksi virus, serologi dengue
Warning signs*
• Nyeri perut dan nyeri tekan perut
• Muntah presisten
• Klinis akumulasi cairan
• Perdarahan mukosa
• Letargi, gelisah
• Pembesaran hepar >2 cm
• Laboratorium: peningkatan Ht
dengan penurunan trombosit yang
cepat
*
(memerlukan observasi ketat dan
intervensi medis
KRITERIA UNTUK SEVERE
DENGUE
Kebocoran plasma berat
menyebabkan:
• Syok (DSS)
• Akumulasi cairan dengan distres
pernapasan
Perdarahan hebat
Dievaluasi oleh klinisi
Kerusakan organ berat
• Hati: AST atau ALT >= 1000
• SSP: penurnan kesadaran
• Jantung dan organ lainnya
Step 1
• Anamnesis
 Riwayat apa yang penting diketahui pada
pasien dengue?
1. Tanggal onset demam atau penyakit --- MENGHITUNG HARI DEMAM

2. Gejala dan keparahan penyakit

3. The 3 golden questions:

• Berapa banyak cairan oral yang masuk: kuantitas dan kualitas?
• Berapa banyak urin yang dikeluarkan (frekuensi, volume) dan waktu
BAK terakhir?
• Apa saja aktivitas yang dapat dilakukan ketika demam?

4. Kehilangan cairan lain: diare, muntah

5. Munculnya tanda bahaya

Apa saja riwayat penyakit lain yang relevan?
6. Keluarga atau tetangga dengan dengue, atau berkunjung ke area
endemik dengue
7. Medikasi (termasuk obat OTD atau obat tradisional) yang digunakan?
Daftar obat-obatan dan kapan terakhir digunakan.

8. Menjelajah hutan atau berenang di air terjun/sungai

Pertimbangkan leptospirosis, tifoid, malaria
9. Riwayat berhubungan seksual tanpa pelindung atau
IDU.Pertimbangkan fase serokonversi HIV akut
Step 2
• Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum:
• Status Mental
• Status Hidrasi
• Status
Hemodinamik
Bukti klinis tanda bahaya:
•Manifestasi perdarahan: perdarahan mukosa
•Nyeri abdomen
•Pembesaran hepar
•Akumulasi cairan: efusi pleura, asites

Tanda penting lain:

• Ruam
• Takipnea/pernafasan asidotik: mengindikasikan syok
• Uji Tourniquet: ulangi jika hasil negatif atau jika tidak ada manifestasi
perdarahan
 Pasien Demam
A!!!
N LUP
• Dengue atau bukan? N GA
JA
• Dengue with/without warning sign?
– Plasma leakage (+) atau (–)
• Warning signs
• Jika dengue  Berada pada fase apa? Status
hemodinamik? Syok atau tidak
 Pearls dalam pemeriksaan klinis pasien dengue

Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer

Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali syok
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis

Parameter
Tingkat
kesadaran 3a. Perfusi organ (otak)

CRT
Ekstremitas Pegang tangan
(warna, suhu) 1. Perfusi perifer
pasien
Volume nadi 5 in 1 magic touch
perifer CCTV-R
Frek nadi
Tekanan nadi 2. Cardiac output
Tekanan darah
Frek napas 4. Kompensasi pernapasan untuk hipoksia jaringan
Diuresis 3b. Perfusi organ (ginjal)
Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis
Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis
Parameter Sirkulasi stabil Syok terkompensasi Syok Hipotensi
Tingkat kesadaran Sadar penuh Sadar penuh Gelisah
Perfusi otak
CRT Cepat (<2 detik) Memanjang (<2 detik) Sangat memanjang, berkurang
kulit mottled

Ekstremitas Hangat dan merah Perifer dingin Dingin, lembab

(warna, suhu) muda Perfusi
perifer
menurun
Volume nadi perifer Volume baik Lemah dan kecil Sangat lemah, tidak teraba
Frek nadi FN normal sesuai Takikardi Takikardi berat,
usia atau bradikardi
pada syok lanjut

Tekanan nadi TN normal sesuai Tek sistolik normal Hipotensi,

usia Tek diastolik tensi tidak terukur Cardiac
meningkat output
Tekanan darah TD normal sesuai TN menyempit TN menyempit (<20 mmHg menurun
usia Hipotensi postural

Frek napas FP normal sesuai Takipneu Napas Kussmaul

usia
Diuresis Normal Tren menurun Oliguria atau anuria Asidosis berat
jaringan
Tidak ada perfusi
ginjal
Step 3
• Investigasi
Siapa yang harus diperiksa hitung darah lengkap?

• Semua pasien dengan demam ≥ 3 hari

• Semua pasien dengan warning sign (segera)
• Semua pasien dengan syok (segera periksa darah lengkap dan glukosa)

o Di fasilitas kesehatan: semua pasien demam harus menjalani pemeriksaan

darah lengkap pada kunjungan pertama. Darah lengkap normal pada fase
demam tidak menyingkirkan infeksi dengue.

Kapan seorang pasien harus dirujuk untuk mendapat perawatan medis segera?

• Ht meningkat atau Ht yang tinggi

• Lekopenia dan/atau trombositopenia
• Muncul tanda bahaya, syok
• Intake oral/output urin yang buruk
Uji diagnosis Dengue spesifik *
• Untuk konfirmasi, mis. NS1/IgM tes cepat atau deteksi asam
nukleat (tergantung pada sumber daya fasilitas kesehatan)
• Seluruh RS harus mampu melakukan pemeriksaan diagnostik
dengue (deteksi antigen, serologi, dan atau PCR)
• Faskes 1 (Puskesmas) diharapkan mampu melakukan pemeriksaan
antigen (NS-1) atau antibodi (serologi) dengue untuk konfirmasi
infeksi dengue.

Uji lain (dilakukan atas indikasi) *

• Tes kimia darah (fungsi hepar, glukosa, elektrolit serum, urea, kreatinin)
• Sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko dan sakit
berat
* Jika tersedia
Step 4
• Assessment (diagnosis, fase penyakit dan
severity)
1. Apakah pasien menderita dengue atau penyakit
lain?
2. Fase dengue (demam/kritis/pemulihan)?

3. Status hidrasi pasien? Riwayat asupan cairan

dan output urin

4. Adakah warning sign dengue?

5. Bagaimana status hemodinamik pasien? 9

parameter

Pengambilan keputusan tatalaksana

Step 5
• Keputusan tatalaksana

GRUP A GRUP B GRUP C

Rawat jalan Rujuk untuk rawat Rujuk segera untuk
inap tatalaksana
emergensi
 Tatalaksana Dengue
GRUP A (seluruhnya)
• Asupan oral adekuat
• Berkemih tiap 4-6 jam sekali
• Tidak terdapat warning
signs
• Hematokrit dan status
hemodinamik stabil
• Tidak terdapat kondisi
penyerta
1. Berikan panduan antisipatif
sebelum pasien
dipulangkan
2. Pantau setiap hari
3. Lakukan CBC serial
4. Identifikasi dini warning
signs
GRUP B (salah satu)
• Terdapat warning signs
• Terdapat kondisi penyerta:
DM, gagal ginjal, bayi atau
orang tua
• Terdapat kendala sosial:
hidup sendiri atau tempat
tinggal jauh
1. Rawat inap
2. Pantau status hemodinamik
sesering mungkin
3. Gunakan Ht untuk
memandu intervensi
4. Gunakan cairan isotonis
secara bijak
5. Koreksi asidosis metabolik,
elektrolit atas indikasi
GRUP C (salah satu)
• Plasma leakage hebat
disertai syok dan/atau
akumulasi cairan disertai
gangguan pernapasan
• Pendarahan hebat
• Kerusakan organ parah:
• AST atau ALT ≥1000
dan/atau gangguan
kesadaran
Memerlukan perawatan
darurat dan rujukan segera
 Grup A: rawat jalan

Apa yang harus dilakukan? Apa yang harus dihindari?

• Istirahat cukup • Obat asetilsalisilat (aspirin), asam
• Asupan cairan adekuat mefenamat, ibuprofen atau
– Susu, jus buah (jangan manis, hati- NSAID lain, atau steroid
hati pada yang diabetes, isotonic • Tidak perlu antibiotik
electrolyte solusion, barley/rice water
– Plain water (air putih tawar) dapat
menyebabkan gangguan elektrolit
• Parasetamol
• Kompres
• Musnahkan tempat perindukan
nyamuk di rumah dan lingkungan
sekitar
 Grup A: rawat jalan

Bila ada tanda-tanda berikut, segera bawa ke rumah sakit terdekat:

• Perdarahan:
– Bintik merah (petekie) pada kulit
– Perdarahan pada hidung atau gusi
– Muntah darah
– BAB coklat, hitam, darah
– Menstruasi jumlah banyak
• Muntah frekuen
• Nyeri perut
• Perubahan kesadaran, gelisah, atau kejang
• Tampak pucat, tangan kaki teraba dingin dan basah
• Tampak susah bernapas, sesak
 Pemantauan Selama Fase Kritis

• Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta

Monitoring
tanda dan gejala lainnya

Perfusi • Sesering mungkin sesuai indikasi

perifer

• Tiap 2-4 jam pada pasien yang tidak syok

Tanda vital
• Tiap 1-2 jam pada pasien syok
• Tiap 4-6 jam pada kasus stabil (ideal), atau sesuaikan
Hematokrit dengan fase penyakit
serial
• Lebih sering pada pasien tak stabil atau curiga perdarahan
• Tiap 8-12 jam pada kasus tanpa komplikasi
Diuresis • Tiap jam pada profound/prolonged shock atau kelebihan
cairan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage +
2. Reabsorpsi Perdarahan

Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:

• Kristaloid
• Koloid
• Plasma

Penyakit + Plasma leakage + Perdarahan + Plasma leakage +

Pengobatan transfusi darah cairan iv cairan iv
atau
Perdarahan +
transfusi darah
 Interpretasi jangan hanya berdasarkan hematokrit

Hematokrit harus selalu diinterpretasikan dalam konteks dan “dalam fase”

dengan

Evaluasi hemodinamik saat sampling

• Sebelum atau setelah terapi cairan IV?
• Sebelum atau setelah transfusi whole blood atau PRC?
• Fase penyakit, dimana dalam perjalan klinisnya pasien berada: hari ke 2 vs 5

IMPORTANT REMINDER:
Status hemodinamik harus menjadi pemandu utama terapi cairan
Kadar hematokrit hanya sebagai petunjuk, BUKAN sebaliknya!
 Arti hematokrit naik atau tetap tinggi

Ht naik atau tetap Status hemodinamik Plasma leakage

tinggi tidak stabil aktif

Perlu penggantian
cairan lebih lanjut

Ht naik atau tetap Status hemodinamik Tidak memerlukan

tinggi stabil cairan IV extra

Tetap memantau secara ketat.

Ht harus mulai turun dalam
24 jam berikutnya saat
plasma leakage berhenti.
DENCO Slide
 Arti penurunan hematokrit
Hematokrit Status hemodinamik Major haemorrhage
turun tidak stabil

Perlu transfusi
segera

Hemodilusi dan/atau
Hematokrit Status hemodinamik reabsorpsi cairan yang
turun stabil ektravasasi

Cairan IV harus dikurangi

bertahap atau dihentikan
segera untuk menghindari
edema paru

DENCO Slide
 Kapan harus memulai atau menghentikan
cairan intravena
Fase demam
Batasi cairan IV
Terapi IV dini dapat menyebabkan kelebihan cairan khususnya cairan IV
non-isotonis

Fase kritis
Cairan IV biasanya dibutuhkan selama 24-48 jam
CATATAN: Untuk pasien syok, terapi IV harus <48 jam

Fase pemulihan
Cairan IV harus dihentikan agar cairan yang ekstravasasi dapat
direabsorpsi
 Jenis cairan IV yang digunakan

Gunakan cairan isotonis (normal saline, Ringers lactate)

Koloid lebih dipilih jika tekanan darah harus diperbaiki segera

Na K Cl Laktat Ca Osm
Cairan mEq/L

Normal saline (NS) 154 154 292

D5% NS 154 154 565
Ringer’s lactate 130 4 109 28 3 274
Hartmann’s solution 131 5 111 29 2 278
1
Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–794;
2
Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis, 2001, 32:204–213.
3
Wills BA et al. N Engl J Med, 2005, 353:877–889.
 Terapi koloid pada dengue shock

Kapan koloid diberikan?

• Shock hipotensif
• Shock berulang – shock kedua atau ketiga dst
• Setelah kristaloid >20 - 30 ml/kg
• Ht tidak turun setelah pemberian kristaloid pada keadaan
shock

DOSIS: tidak melebihi 30 ml/kg/hari

Kenapa menggunakan koloid pada DSS
EFEK
• Bertahan lebih lama di sirkulasi
• Penurunan Ht lebih cepat
• Cardiac index lebih cepat pulih

CATATAN: Jika tidak ada perbaikan klinis saat Ht turun,

pikirkan perdarahan tersembunyi

EFEK SAMPING
• Reaksi alergi
• Gangguan koagulasi
• Potensi gangguan ginjal
BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?

Berikan IVF minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan

urine output 0,5 ml/kg/jam
Jumlah berdasarkan BB aktual, atau BB ideal jika overweight/obese

Berat Badan Ideal

• BB menurut TB dengan menggunakan growth chart
• BB menurut usia
BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
Apa arti “turunkan laju IVF sesuai status hemodinamik”?

Nilai ulang respons hemodinamik segera setelah setiap bolus IV

SETELAH koreksi shock:

TURUNKAN laju IVF secara bertahap setiap kali:

• Status hemodinamik stabil
• Laju plasma leakage menurun menjelang akhir fase kritis, yang
ditandai oleh:
• Hemodinamik membaik
• Diuresis meningkat
• Asupan cairan oral adekuat
• Ht turun dibawah nilai dasar pada pasien yang stabil
 Kapan menghentikan cairan intravena
KAPAN MENGHENTIKAN?

Mengetahui kapan sangat penting untuk tatalaksana dengue

Penurunan laju IVF dilakukan bertahap sampai dihentikan.

Dihentikan:
• Gambaran kelebihan cairan kompartemen intravaskular
• Hipertensi dengan volume nadi baik
• Sesak, edema paru
• 48 jam setelah demam turun
 Take home messages
• Perhatikan hari demam dan gejala klinis untuk membantu
menentukan fase
• Perhatikan “ warning signs” untuk mendeteksi lebih awal
pasien yang akan menjadi syok/berat
• Pengenalan dini kegawatan oleh tenaga kesehatan dan
monitoring
• Perhatikan managemen cairan
TERIMA KASIH