Tatalaksana Infeksi dengue dan

chikungunya
MM DEAH Hapsari
Divisi Infeksi & Penyakit Tropis
Departemen Kesehatan Anak
RSUP dr Kariadi FK UNDIP
Semarang
1
Topik
Klasifikasi WHO-Diagnosis
Spektrum Klinis
Tatalaksana Infeksi Dengue
Chikungunya
Take home message
2
1997
2009 2011
1. Perjalanan penyakit
Kriteria WHO
2012
3
WHO guidelines
Guideline Issue
WHO 1997
Pengetahuan dasar mengenai epidemiologi,
patogenesis, diagnosis dan tata laksana kasus, tata
laksana KLB, dan vector control
WHO-TDR
2009+2012

Pemakaian warning signs untuk menjaring lebih
banyak kasus
Klasifikasi severe dengue
Syok kompensasi dan dekompensasi (hipotensif)
WHO-SEARO
2011

Warning signs dipergunakan untuk mendeteksi
syok secara dini
Klasifikasi expanded dengue syndrome
Laboratorium A-B-C-S
4
Diagnosis classification

1997 2009 2011 2012
Dengue fever Dengue without
warning signs
Dengue fever Dengue without
warning signs

DHF grade I Dengue with
warning signs
DHF grade I Dengue with
warning signs

DHF grade II DHF grade II
DHF grade III Severe dengue
( severe plasma
leakage, severe
hemorrhage,
severe organ
involvement)
DHF grade III Severe dengue
( severe plasma
leakage, severe
hemorrhage, severe
organ involvement)

DHF grade IV DHF grade IV
* Expanded dengue
syndrome
Adult management Adult management Adult management
5
Pada umumnya demam reda
pada hari sakit ke 3-4
Sejak kapan pasien demam?
Perhatikan setiap fase
mempunyai masalah berbeda
Pola kinetik kadar Ht dan
trombosit pada setiap fase
berbeda
Uji diagnostik perlu
diperhatikan pada setiap fase
Fase perjalanan penyakit
sangat penting
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
NS-1
6
2. Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Gejala
Demam yang tidak khas
(sindrom virus)
Demam Dengue
(DD)
Demam Berdarah
Dengue (DBD)
Perembesan plasma
Dengan
perdarahan
Tanpa
perdarahan
Tanpa
Syok(dingin)
DD
DBD
Tanpa gejala
Dengan
Syok(dingin)
7
Virus Dengue
Infection
Asymptomatic
Symptomatic
Undifferentiated
febrile illness
Dengue
Fever
Without
hemorrhage
With
hemorrhage
Dengue
Haemorrhagic Fever
DHF non-
shock
DHF with
shock (DSS)
Expanded
Dengue
Syndrome
Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection
WHO SEARO
2011
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

8
Klinis :
Demam 2 7 hari ( riwayat
demam )
Perdarahan : uji RL (+)/spontan
Pembesaran hati
Syok 2 klinis +lab
Laboratorium :
Trombositopenia (<100.000 /ul)
Hemokonsentrasi (.>20%)
Atau Tanda kebocoran plasma
(efusi pleura,ascites,
hipoproteinemia)
Penurunan hematokrit setelah
resusitasi.

Derajat I
Demam dengan uji bendung
positif
Derajat II
Demam dengan perdarahan
spontan
Derajat III
Anak gelisah,biru sekitar
mulut, kaki tangan
dingin,tekanan darah
turun,nadi lemah
Derajat IV
Anak syok berat, diam
saja,tekanan darah tidak
terukur,nadi tak teraba
Klasifikasi DBD WHO 1997
9
Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE Tanda2 Bahaya
DENGUE BERAT
Tanda2
Bahaya
Tanpa
Tanda2 Bahaya *
Sakit perut atau nyeri tekan
Muntah terus menerus
Penumpukan cairan (klinis)
Perdarahan mukosa
Lethargy; lemah
Pembesaran hati >2cm
Laboratory: peningkatan HCT
dengan penurunan jumlah
trombosit yang cepat
1.Kebocoran plasma berat mengarah ke
Shock (DSS)
Akumulasi cairan dengan
sesak nafas
2. Perdarahan berat dievaluasi (klinisi)
3. Disfungsi organ berat
Liver: SGOT atau SGPT >=1000
SSP : penurunan kesadaran
Jantung & organ lain
1. Kebocoran plasma berat
2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ berat
Diagnosis Presumptive
Demam
Anoreksia and nausea
Ruam
Sakit dan nyeri
tanda-tanda bahaya
Leukopenia
tourniquet test (+)

Riwayat tetangga DBD
/ perjalanan ke daerah
endemik
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
10
Tanda dan Gejala
Demam/panas
tinggi
mendadak
Terus menerus
selama 2-7 hari.

K epala nyeri
L emah
M ual,muntah
N yeri O tot & sendi
P erdarahan spontan
R uam
K L M N O P R
11
Tourniquet test
Positive :
10 petechiae / inch or 2,5 cm
2
Manset 2/3 upper arm
Fixed between systolic & diastolic
Wait for 5 minutes
Do by your self!
4 hari sebelum suhu turun : 46 %
3 hari sebelumsuhu turun : 56 %
2 hari sebelum turun : 67 %
1 hari sebelum turun : 78 %
12
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90
Days
NS-1
Virus isolation
RNA detection
Viremia
IgM primary infection
IgM secondary infection
IgG secondary infection
IgG primary infection
Serology and virology
of dengue virus
13
Pikirkan masak2
untuk periksa
lab tsb
14
FOTO RONTGEN TORAKS
RLD ( Right Lateral Decubitus)
Posisi anak saat pengambilan foto Hasil yang didapat
Periksa
Hr ke 5
Atas indikasi !!!
15
Efusi pleura pada
hemitoraks kanan
Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah
Diafragma kanan > tinggi
dari pada kiri
Foto toraks pasien DBD
derajat III
A
B
PEI = A/B x 100
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30
16
Diagnosis Pasien dengan demam
A
Infeksi Dengue / bukan
B
Demam Dengue / DBD
C
DBD disertai Warning sign / - ???
Tingkat berat ringannya
D
SSD + / - komplikasi (Severe Dengue )
Tahap untuk
mendiagnosis
pasien
17
DBD
fase
dema
m
Flu-like
syndromes
Eksantema
Akut
Penyakit
diare
Infeksi SSP
Diagnosis Banding DBD fase demam
Influenza,
Campak,
Chikungunya
Chikungunya,
Reaksi obat (drug fever)

Infeksi enterik
Rotavirus
Kejang demam
Ensefalitis
Rubella, campak,
Demam skarlatina,
Infeksi meningokokus,
18
Sangat penting
mendeteksi perembesan
plasma untuk mencegah
terjadinya syok
Perembesan plasma
terjadi saat suhu tubuh
turun (time of fever
defervescence)
Penurunan trombosit
merupakan indikator
interaksi Ag-Ab masih
berlangsung
Syok yang
berkepanjangan tanda
terjadi perdarahan masif
Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien Infeksi dengue rawat jalan

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif
19
Tindakan
terapi, monitor &
observasi
Demam 2-7 hari,
Perhatikan warning
signs
TRIASE
Rawat Inap
Emergency
Tindakan
segera
Rawat 24 jam :
pemantauan ketat
Rawat Jalan
Pulang
pantau selama
demam
Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),
mengurangi 76% rawat inap
Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
Perlu dirawat?
Perlu pemantauan?
Rawat jalan?
3. Tatalaksana Infeksi Dengue
Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue
Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.

20
Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue
Warning signs
DBD

Sindrom
syok dengue
Expanded Dengue
Syndrome
Warning
Signs
Keterlibatan organ
Komplikasi
Ko-morbiditas
Ko-infeksi

Tidak perbaikan klinis saat suhu reda
Menolak makan/minum
Muntah berulang
Nyeri perut hebat
Letargi, perubahan perilaku
Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,
menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
Giddines
Pucat, ekstrimitas dingin
Diuresis menurun dalam 4-6 jam

Ya Tidak
Ko-morbiditas
Indikasi sosial
Tidak Ya
Rawat inap
Pulang,
rawat jalan
Pemantauan klinis + lab
Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
artralgia
Leukopenia (4000/mL)
Terdapat kasus dengue di lingkungannya

Demam <7 hari
Ruam kulit
Manifestasi perdarahan (uji
tourniquet / spontan)
Pemantauan
ketat
21
Warning Signs
Tidak ada perbaikan klinis
detelah demam reda
Menolak makan/minum
Muntah berulang
Nyeri perut hebat
Letargi, perubahan perilaku
Pucat, ekstremitas dingin
Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia,
bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
Diuresis menurun selama 4-6
jam
Untuk deteksi dini syok
22
Cukup minum: air putih,
susu, jus buah, elektrolit, air
tajin. Frekuensi b.a.k baik
setiap 4 6 jam
Parasetamol
10mg/kgBB/kali apabila
suhu > 38
o
C interval 4-6
jam
Hindari pemberian
aspirin/NSAID/ibuprofen
Berikan kompres hangat
Istitahat
Nasehat kepada orang tua saat akan rawat jalan
23
Saat suhu turun keadaan anak memburuk,
Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak b.a.k lebih dari 4 6 jam,
Kejang
Kapan anak harus segera dibawa
kembali ke rumah sakit
24

(Tanda-tanda Kegawatan
( tu saat suhu turun )
( MP2 K 3 )
Ke RS
Muntah2
Perut sakit
Kencing <<
Kulit dingin
Kesadaran /kejang
Perdarahan
25
Tata laksana DBD tanpa syok
Istirahat
Pilihan cairan
cairan kristaloid
isotonik ringer laktat
atau ringer asetat
perembesan plasma
hebat dan dengan
cairan kristaloid tidak
berhasi: berikan koloid
Jumlah cairan
Volume rumatan +
dehidrasi 5%
Pasien obesitas,
penghitungan cairan
berdasarkan berat badan
ideal
Kecepatan cairan
intravena
Sesuai kondisi klinis
dan laboratorium
secara berkala untuk
menghindari
kelebihan cairan
26
Cairan awal
RL/NaCl 0,9%/RA
5-7 cc / kg / jam (1 2jam)
3-5 cc / kg / jam (2 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)
1
1
Tatalaksana kasus DBD
Tatalaksana DBD
derajat I dan II
2014
27
Pemantauan selama perawatan
Tanda-tanda vital
Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
muntah, perdarahan, dan warning signs
perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok

Pemeriksaan hematokrit dan trombosit
awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan
intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap
4-6 jam sekali

Pemantauan volume urin
upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam

28
Takikardia
Diastolik
meningkat
tanpa
peningkatan
sistolik
Syok
terkom
pensasi
Hipotensi
berkepanjangan
Hipoksia
Syok
dekom
pensasi
Asidosis
metabolik
berat
Multi organ
failure
Profound
shock
Beberapa jam Beberapa menit
Kolaps kardiovaskular
Sindrom Syok Dengue (DSS)
Perdarahan masif (akibat DIC)
Gangguan koagulasi
Trombositipenia
Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat
(tsunami storm)
29
Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
Berikan oksigen 2-4L/menit
Cek kadar hematokrit
Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit
Syok teratasi
Ya
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tidak
Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht turun
Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit
Perdarahan
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Tidak jelas
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) *
30
Tata laksana Syok Dengue Terkompensasi
Berikan oksigen 2-4 liter per menit
Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena
10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit.
Periksa dan pantau hematokrit
Apabila syok telah teratasi,
berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap
menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak
diperlukan

31














Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24

10


8


6


4


2


0
6 jam: .ml
10-5ml/kgBB/jam
5-3ml/kgBB/jam
3-1,5ml/kgBB/jam
1,5ml/kgBB/jam
18 jam: .ml
12 jam: .ml
24 jam: .ml
K
e
c
e
p
a
t
a
n


c
a
i
r
a
n

(
m
l
/
j
a
m
)

Syok
Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)
jam
Nama BBkg Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=ml/jam
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

32
Sindrom Syok Dengue Dekompensasi
Berikan oksigen 2-4L/menit
Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Syok teratasi
Ya
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tida
k
Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht turun Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit
Perdarahan
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Tidak jelas
33
Pemantauan SSD
Pemeriksaan berkala
Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap
jam bila fase kritis sudah dilewati
Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat
masuk rumah sakit terutama pada pasien syok
dekompensasi atau syok yang berkepanjangan.
Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan
resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6
jam
Produksi urin harus ditampung dan diukur

34
Komplikasi
infeksi dengue
Manifestasi klinis
yang tidak lazim
(unusual
manifestations)
Expanded
Dengue
Syndrome
Gangguan elektrolit
Kelebihan cairan (fluid overload)
Ensefalopati dengue
Perdarahan hebat (massive bleeding),
Infeksi ganda (dual infections),
Kelainan ginjal,
Miokarditis
35
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat
demam
Ya / tidak Tromb saat diagnosis
Uji Tornikuet + / - Hemoglobin saat
diagnosis
Hepatomegali

Hematokrit saat
diagnosis
Syok Hematokrit saat datang
**
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan

Ig M + / -
Efusi Pleura

+ / -

Ig G + / -
Ascites

+ / -
Ns 1 Ag Dengue
+ / -
Hipoproteinemia

+ / -

Demam dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
36
4. Definisi Chikungunya
Penyakit yang disebabkan oleh virus yang ditularkan
melalui gigitan nyamuk aedes pada seorang
penderita.
Manifestasi klinik menyerupai infeksi virus dengue.
Symptom/gejala
Panas mendadak ( 92 % )
Mengeluh nyeri sendi yang sangat ( 87 % )
Sakit punggung ( 67%) ; sakit kepala (67%)
Pada kulit tubuhnya dapat ditemukan (bercak merah)
makulo papuler ,dan pemeriksaan darah tepi
menunjukkan leukosit menurun
37
38
39
Aedes albaptycus
Tiger Mosquito
Aedes aegypti
Gejala Klinik
Masa tunas 2-4hari
Padabayi:
Diawali demam mendadak diikuti kulit kemerahan.
Kejang demam >> (kasus di RS)
3-5 hr demam
bercak makulopapular dan pembesaran KGB.
Konjunctiva memerah disertai pembengkakan
kelopak mata, radang faring dan gejala ISPA.
Demam (pelana kuda)
Gejala nyeri persendian <<
40
Gejala Klinis
Pada anak yang lebih tua
Panas mendadak diikuti nyeri kepala, nyeri otot &
nyeri sendi terutama disendi besar
Kulit merah , bercak makulo papular
Hilang setelah demam reda.
Pembesaran KGB + dan kejang demam
Tanda-tanda perdarahan
Uji torniquet positif
41
42
43
Skin Rash in CHIKV
Skin Rash in Dengue
Diagnosis

Diagnosis akurat : Serum sesudah sakit
dengan metode IgM Capture Ellisa
Diagnosis Klinis
Demam mendadak, disertai sakit sendi, sakit
kepala,nyeri pinggang/ punggung, foto fobia,
Rush (ruam kulit)
Minggu terakhir berada didaerah yang
terjangkit Chikungunya
44
Diagnosis
Diagnosis pasti
Bila terdapat 1hal berikut:
Penderita titer Antibodi naik 4 kali lipat
Isolasi virus
Deteksi virus dengan PCR
Diagnosis Banding
DD/DBD
Serangan demam lebih singkat, sakit sendi yang
lama, tidak terjadi kematian
45
Diagnosis Banding
Leptospirosis + myalgia berat

Demam Dengue + nyeri punggung berat
Malaria

Meningitis demam tinggi
Demam rheumatik +polyarthritis
46
Pengobatan
Akut
Sekuele
47
Akut
Tidak ada pengobatan spesifik (simptomatik)
Periode demam :
Tirah baring
Penurun panas + kompres
(salisilat kontraindikasi )
Rehidrasi ( jk kekurangan cairan)
Nyeri sendi ( analgetik + fisioterapi )

48
Perawatan
Rumah Ke Rumah Sakit /
berobat jika
istirahat Demam > 5 hari
Fisioterapi Sakit yang sangat
Banyak minum Kaki tangan dingin
Parasetamol ( hindari aspirin
)
Kencing berkurang
Muntah terus menerus
Perdarahan
49
Perawatan
Rawat Inap
Dehidrasi ringan + sedang
Dehidrasi berat
Intake kurang
50
Perawatan sekuele
Osteoartikular : berbulan-bulan
Neurologikal : neuropati
Dermatologikal : psoriasis
Psycho-somatik

51
Take home message ( dengue )
Dalam tata laksana diperlukan pengetahuan
mengenai perjalanan penyakit terutama perubahan
fase demam ke kritis.
Sebagian besar infeksi dengue ringan dapat berobat
jalan, maka skrining dan monitor anak dengan
demam sangatlah penting
Deteksi dini terjadinya perembesan plasma adalah
kunci tata laksana infeksi dengue
Pemberian cairan segera dan adekuat serta
mempertahankan oksigenasi yang baik akan
mencegah perdarahan yang sulit diatasi.

52
Take home message ( chikungunya )
Dalam tata laksana chikungunya
diperlukan simptomatis saja ( antipiretik-
analgetik )
Sebagian besar infeksi chikungunya dapat
berobat rawat-jalan
Namun didalam pengamatan, deteksi juga
adanya infeksi DBD , jika (+) indikasi rawat
inap
53
Sekian dan terimakasih
54
Kasus : demam + KLMNOPR
2 hari 3 hari
10.00
3 hari
16.00
4
hari
5 hari 6 hari
Hb 10.9 11.3 9.6 10.4 9.5 10.8
Hct 35 34 29 32 30 33
L 6.5 12.3 9.4 11.8 13.6 18.9
E 4.17 3.60 3.88 3.62 3.97
Tr 94 37 27 31 68 110
Diagnosis Kerja ?????
Kasus : demam + KLMNOPR
2 hari 3 hari
10.00
3 hari
16.00
4
hari
5 hari 6 hari
Hb 10.9 11.3 9.6 10.4 9.5 10.8
Hct 35 34 29 32 30 33
L 6.5 12.3 9.4 11.8 13.6 18.9
E 4.17 3.60 3.88 3.62 3.97
Tr 94 37 27 31 68 110
Hati-hati trombosit yang turun ( terjun payung )
Pikirkan adanya kearah DBD
Lihatlah tanda dan gejala perembesan plasma
Karena Hb dan Ht tidak meningkat ???
Lakukan pemeriksaan penunjang lain RLD / Albumin
Kasus : demam + KLMNOPR
2 hari 3 hari
10.00
3 hari
16.00
4
hari
5 hari 6 hari
Hb 10.9 11.3 9.6 10.4 9.5 10.8
Hct 35 34 29 32 30 33
L 6.5 12.3 9.4 11.8 13.6 18.9
E 4.17 3.60 3.88 3.62 3.97
Tr 94 37 27 31 68 110
Serologi Dengue Ig G dan Ig M ( + )

Diagnosis Keluar : ?????