Case Report

DOKTER MUDA Divisi Hemato-Onkologi Medik

ILMU PENYAKIT DALAM
Sabtu, 16 Oktober 2021

Anemia Defisiensi Besi

Dokter Muda :
Ardiansyah Yolanda Putra
Sarah Amira
CHF (Congestive Heart Failure)

Gagal jantung dapat didefinisikan sebagai abnormalitas dari struktur jantung atau
fungsi yang menyebabkan kegagalan jantung untuk mendistribusikan oksigen ke
seluruh tubuh. Secara klinis, gagal jantung merupakan kumpulan gejala yang
kompleks dimana seseorang memiliki tampilan berupa : gejala gagal jantung, tanda
khas gagal jantung dan adanya bukti obyektif dari gangguan struktur atau fungsi
jantung saat istirahat.

PERKI, 2020
Manifestasi Klinis

PERKI, 2020
Patofisiologi

CCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure : A Report of the American
Guidelines College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force
on Practice.
Klasifikasi

PERKI, 2020
Kriteria Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan EKG
2. Foto Thoraks
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Peptida Natriuretik
5. Troponin I atau T
6. Pemeriksaan Echocardiography

PERKI, 2020
 Tatalaksana

 Non farmakologi
1. Manajemen perawatan diri
2. Restriksi garam
3. Penurunan berat badan
4. Diet rendah garam dan kolesterol
5. Tidak merokok
6. Olahraga

PERKI, 2020
 Tatalaksana
 Farmakologi

PERKI, 2020
Tatalaksana

 Farmakologi
Pada pasien gagal jantung dengan fibrilasi atrial, dapat diberikan
digoxin untuk memperlambat laju ventrikel yang cepat.
Dosis awal : 0,25 mg, 1x/hari pada pasien dengan fungsi ginjal
normal.

PERKI, 2020
Identitas
Nama : Ny. Y
No. RM : 1-28-76-94
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/umur : 03-05-1979 (42 Th)
Alamat : Samudera, Aceh Utara
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama: Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. Selain itu, pasien juga mengeluh pusing.
Keluhan ini memberat apabila pasien berjalan jauh atau ketika pasien batuk. Pasien menceritakan bahwa
keluhan ini sudah berlangsung selama 2 tahun. Selama ini, pasien melakukan pengobatan di rumah sakit di
daerah Lhokseumawe dan mendapatkan perawatan selama 2 hari sebelum dirujuk ke RSUDZA.
Pasien sudah 5 bulan ini tidak mengalami menstruasi. Riwayat menstruasi pasien dulu teratur, biasanya
terjadi diantara tanggal 5-10 di awal bulan. Menstruasi biasanya terjadi selama 5 hari, intensitas darah yang
keluar dalam batas normal.
Riwayat demam, menggigil, dan mimisan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi.

Riwayat Penggunaan Obat :

Pasien selama ini mengonsumsi obat Sangobion.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Makanan yang biasa dikonsumsi oleh pasien adalah ikan, pasien biasanya makan
daging sapi 1 bulan sekali. Pasien mengaku rajin memakan sayur-sayuran. Setiap
pagi pasien selalu minum teh.
Pemeriksaan Fisik

VITAL SIGN

KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 117/77 mmHg
HR : 65 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
SpO2 : 95%
 Pemeriksaan Generalisata

Kepala Inspeksi : Normocephali

Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Mudah dicabut (-) rambut rontok (-)
Mata Conjunctiva pucat (+/+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-)
Hidung Inspeksi : bentuk hidung normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Mulut Bibir : sianonis (-), pucat (+), cheilosis (-)
Lidah: plak (-), hiperemi (-), pucat (+), atrofi (-)
 Pemeriksaan Leher

Tekanan Vena Jugularis +- 3 cm H2O

Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Pemeriksaan Thoraks Pemeriksaan Jantung

Kanan Kiri Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, pulsasi Iktus kordis
Inspeksi Simetris (statis dan dinamis), Simetris (statis dan dinamis), tidak terlihat.
sela iga normal, retraksi (-) sela iga normal, retraksi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema Palpasi Ictus kordis teraba pada ICS V LMCS
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-),
tekan (-) nyeri tekan (-) Perkusi Batas atas jantung : ICS 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Mid Clavicula
Perkusi Sonor Sonor
Sinistra
Auskultasi Batas kanan jantung : ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Suara Vesikuler Vesikuler
Pernapasan
Suara Nafas Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)
Auskultasi BJ I > BJ II, Murmur (-), S3 Gallop (-)
Tambahan
Pemeriksaan Abdomen dan Ekstremitas
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-)
Auskultasi Peristaltik normal
Perkusi Timpani
Palpasi Nyeri tekan epigastrium (-), spleen tidak teraba, hepar tidak teraba,
renal tidak teraba
Ektremitas superior Eritema (-/-), Udem (-/-) , ikterik (-), pucat (-), hangat (+), koilonikia (-)

Ektremitas inferior Eritema (-/-), Udem (-/-) , ikterik (-), pucat (-), hangat (+), koilonikia (-)
 LABORATORIUM
8 Oktober 2021 (01:23) Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI : Darah Rutin
Hemoglobin 2,2 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 9 37-47 %
Eritrosit 1,6 4,2-5,4 103/mm
Trombosit 430 150-450 103/mm
Leukosit 4,9 4,5-10,5 103/mm
MCV 52 80-100 fL
MCH 13 27-31 Pg
MCHC 26 32-36 %
RDW 22,6 11,5-14,5 %

Eosinofil 10 0–6 %

Basofil 0 0-2 %

Netrofil Batang 0 2-6 %

Netrofil Segmen 70 50 - 70 %

Limfosit 13 20 - 40 %

Monosit 7 2-8 %
 LABORATORIUM
8 Oktober 2021 (01:23) Hasil Nilai Rujukan Satuan
IMUNOSEROLOGI
Anti HCV Negatif Negatif mg/dL
HBsAg Non reaktif Non reaktif mg/dL
KIMIA KLINIK
Albumin 3,50 3,5-5,2 g/dL
Kalsium (Ca) 7,4 8,6-10,3 mmol/L
GDS 133 <200 mg/dL
Ureum 13 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,60 0,51 – 0,95 mg/dL
Natrium 135 132 – 146 mg/dL
Kalium 3,30 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida 108 98 - 106 mmol/L
 LABORATORIUM
8 Oktober 2021 (14:18) Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI : Darah Rutin
Hemoglobin 2,3 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 9 37-47 %
Eritrosit 1,8 4,2-5,4 103/mm
Trombosit 409 150-450 103/mm
Leukosit 5,3 4,5-10,5 103/mm
MCV 53 80-100 fL
MCH 13 27-31 Pg
MCHC 25 32-36 %
RDW 22,3 11,5-14,5 %

Eosinofil 9 0–6 %

Basofil 0 0-2 %

Netrofil Batang 0 2-6 %

Netrofil Segmen 75 50 - 70 %

Limfosit 12 20 - 40 %

Monosit 4 2-8 %

Retikulosit 4,2 0,5-1,5 %

 LABORATORIUM
8 Oktober 2021 (14:18) Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA KLINIK
Besi (Fe/Iron) 9 50-170 µg/dL
TIBC 324 µg/dL
HATI & EMPEDU
Protein Total 5,39 6,4-8,3 g/dL
Albumin 3,30 3,5-5,2 g/dL
Globulin 2,09 g/dL
 LABORATORIUM
9 Oktober 2021 Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI : Darah Rutin
Hemoglobin 2,4 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 10 37-47 %
Eritrosit 1,8 4,2-5,4 103/mm
Trombosit 514 150-450 103/mm
Leukosit 6,6 4,5-10,5 103/mm
MCV 53 80-100 fL
MCH 13 27-31 Pg
MCHC 25 32-36 %
RDW 23,1 11,5-14,5 %

Eosinofil 10 0–6 %

Basofil 0 0-2 %

Netrofil Batang 0 2-6 %

Netrofil Segmen 69 50 - 70 %

Limfosit 16 20 - 40 %

Monosit 5 2-8 %
 LABORATORIUM
9 Oktober 2021 Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Bilirubin Total 0,40 0,3-1,2 mg/dL
Bilirubin Direct 0,15 < 0,52 mg/dL
Bilirubin Indirect 0,25 mg/dL
 LABORATORIUM
11 Oktober 2021 Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Bilirubin Total 0,43 0,3-1,2 mg/dL
Bilirubin Direct 0,15 < 0,52 mg/dL
Bilirubin Indirect 0,25 mg/dL
 LABORATORIUM
11 Oktober 2021 Hasil Nilai Rujukan Satuan
URINALISIS
Makroskopik
Warna Kuning Muda
Kejernihan Keruh
Berat Jenis 1,008 1,003-1,030
pH 6,5 5,0-9,0
Leukosit Positif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Positif Negatif
 LABORATORIUM
11 Oktober 2021 Hasil Nilai Rujukan Satuan
URINALISIS
Mikroskopik
Leukosit 25-50 0-2 LPB
Eritrosit 5-10 0-2 LPB
Epitel 5-10 0-1 LPB
Bakteri Positif
Daftar Masalah
◦ Pusing dan Lemas
Planning
◦Periksa Hb elektroforesis
◦ Hipokalsemia ◦ Pantau Vital Sign
◦ Swab antigen
◦ Cek MDT
Diagnosis Banding ◦ Transfusi PRC 1 kolf
◦ Anemia Defisiensi Besi
◦ Thalassemia
Tatalaksana
◦ Anemia akibat Penyakit Kronik ◦ Lansoprazole 30 gr/24 jam IV
◦ KSR 600 gr/24 jam PO
◦ Asam folat 400 mcg/12 jam PO
Diagnosis ◦ Curcuma 1 tablet/8 jam PO
◦ Anemia Defisiensi Besi
◦ Clinimix /24 jam Drip
◦ Hipokalsemia
◦ Seftriakson 2 gram/2 jam IV
TERIMA KASIH