PUSKESMAS PELITAKAN
REKAM MEDIS
NAMA : …………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Telah Mendapat penjelasan dari petugas mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan dan
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, serta prognosis terhadap tindakan yang
akan dilakukan telah dimengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Pelitakan,
Yang Melaksanakan Tindakan Yang Membuat Pernyataan
Saksi 1 Saksi 2
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jln. Bhakti Husada No. 31, Kelurahan Pelitakan, Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website : http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email : puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com
PEMERIKSAAN
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Lemah
Kesadaran : Composmentis / Apatis / Delirium / Somnolen / Semi Koma / Koma
GCS : E …….. M …….. V ……..
TTV : TD …../…… mmHg, N .… x/i, teratur/tidak teratur, S .… °C, P .… x/i
Kepala : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Leher : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Dada : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Perut : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Anggota Gerak : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Status Lokalis : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Tambahan : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
2. Tindakan : a. .……………………………………………………………………….
b. .……………………………………………………………………….
c. .……………………………………………………………………….
d. .……………………………………………………………………….
e. .……………………………………………………………………….
Keterangan :
1 Dipulangkan : sembuh / membaik / belum sembuh / atas permintaan sendiri / keluaga pada hari
……………….. Tanggal ……………….. Jam ……………….. WITA
2 Pindah ke perawatan : ……………….. WITA
3 Dirujuk ke RS : ……………….. Tanggal ……………….. Jam ………………..
4 Rawat Jalan ke Poli Klinik : ………………..………………..………………..……………………….
5 Meninggal sesudah dirawat selama : ………………… pada hari ……………….. Tanggal
……………….. Sebab kematian ………………..
………………………………. ……………………………….
PUSKESMAS PELITAKAN
Diisi Oleh Dokter
Nama : No. RM :
CATATAN DOKTER
Umur : Ruang :
Tgl / Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Paraf
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jln. Bhakti Husada No. 31, Kelurahan Pelitakan, Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website : http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email : puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DI RUANG PERAWATAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
2. ALASAN MASUK PUSKESMAS / KELUHAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Apakah pasien pernah masuk Puskesmas sebelumnya : Ya / Tidak
Jika Ya, sakit apa ………………………………………………………………………………………………
b. Apakah ada keluarga menderita penyakit sama : Ya / Tidak
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital : TD ………./………. mmHg, N ………. x/i, S ………. °C, P ………. x/i
b. Kesadaran :
c. Keadaan Umum :
1) Kepala
a) Bentuk : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
b) Rambut :
c) Mata : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
d) Hidung : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
e) Telinga : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
f) Mulut : ……………………………………………………………
g) Wajah : ……………………………………………………………
2) Leher
a) Tampak adanya pembengkakan / pembesaran kelenjar tiroid Ya / Tidak
b) Tampak adanya distensi vena jugularis Ya / Tidak
c) Tampak adanya deviasi trachea Ya / Tidak
d) Adanya kaku duduk Ya / Tidak
e) Adanya pembesaran kelenjar limpe Ya / Tidak
f) Lain-lain : ……………………………………………………………
3) Thoraks
a) Payudara : Simetris Jika tidak : …………………
b) Bentuk dada : Normal Barel chest Pigeon chest
c) Gerakan dada : Simetris Terdapat retraksi Bantuan otot pernapasan
d) Suara Nafas : Normal Ronchi Whesing Stridor
e) Ukuran jantung : Normal Membesar Ictus cordis teraba
f) Bunyi jantung : Murni Membesar Mur-mur Gallop
4) Abdoment
Simetris , Kembung , Nyeri tekan , Nyeri ulu hati
Distensi vena abdomen , Teraba ada masalah
Lain-lain …………………………………..
PUSKESMAS PELITAKAN
Diisi Oleh Perawat / Bidan
MR 6
Nama : No. RM :
CATATAN DOKTER
Umur : Ruang :
Tgl / Jam Catatan Tindakan Evaluasi Paraf
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jln. Bhakti Husada No. 31, Kelurahan Pelitakan, Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website : http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email : puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
RUANGAN :
Hari Ke
Nadi Suhu 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernapasan
Tensi
BB/TB
Parenteral
Kemih
Muntah
Defekasi
Catatan
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jln. Bhakti Husada No. 31, Kelurahan Pelitakan, Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website : http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email : puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com
(…………………………….) (…………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jln. Bhakti Husada No. 31, Kelurahan Pelitakan, Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website : http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email : puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TELAH DI ORIENTASIKAN
Dalam hal ini sebagai pasien / penanggung / keluarga dari pasien yang diopname :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor RM :
Benar telah mendapatkan penjelasan tentang ketentuan yang telah berlaku dan bersedia mematuhi
ketentuan tersebut selama diopname di Puskesmas Pelitakan diantaranya :
1. Tata tertib ruang rawat inap Puskesmas Perawatan Pelitakan (terlampir)
2. Hak dan kewajiban pasien (terlampir)
Pelitakan,
Petugas Penanggung Jawab Pasien
(…………………………………..) (………………………………)
TATA TERTIB RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS PELITAKAN
9. Dilarang menggunakan listrik yang berlebihan (rice cooker, kipas angin, dispenser, dll)
10. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian di area puskesmas
11. Pengunjung / penjaga pasien dilarang duduk atau tidur di atas tempat pasien
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jln. Bhakti Husada No. 31, Kelurahan Pelitakan, Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website : http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email : puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
Perawatan Pelitakan
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa deskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan standar operasional
prosedur
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (Second Opinion)
yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun luar Puskesmas Perawatan
Pelitakan
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatife tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Memperoleh keamanan, kenyamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas Perawatan Pelitakan
13. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya
14. Menyampaikan keluhan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar baik secara
langsung maupun tidak langsung melalui Hp dan kotak saran
B. KEWAJIBAN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan (Dokter dan Dokter Gigi, Perawat, Bidan,
dll)
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Perawatan Pelitakan
Pelitakan,
Ka. UPTD Puskesmas Pelitakan
Kategori :
Risiko Rendah : 0 - 24
Risiko Tiggi : ≥ 45
TTD Keluarga
Tgl Skore Kategori TTD Perawat Nama Jelas
Nama Jelas
Nama :
No. Reg / NRM :
INFORMASI PENCEGAHAN
Tgl. Lahir / Umur :
RISIKO JATUH PADA PASIEN
Ruang :
Dokter :
(………………..…) (………………..…)