PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jl. Bakti Husada No. 31 Kelurahan Pelitakan Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website:http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email:puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PELITAKAN

NOMOR …. TAHUN 2023

TENTANG
PENETAPAN PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL PADA
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN KECAMATAN TAPANGO
KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjaga dan memberikan pelayanan

secara berkesinambungan pada UPTD Puskesmas
Pelitakan sebagai bagian dari implementasi janji dan motto
pelayanan, maka diapandang perlu menetapkan
pendelegasian wewenang manajerial dari pimpinan,
dan/atau penanggungjawab upaya puskesmas kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas pada UPTD
Puskesmas Pelitakan;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf (a) diatas,
pendelegasian wewenang manajerial pada UPTD
Puskesmas Pelitakan perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Pelitakan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor
74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1822);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063); sebagimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6537);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik

[Type text]
 Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
Dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 308);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 857);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2018 tentang
Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1012);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan, Kesehatan Kerja Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 19);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 272);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 999);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1054);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
1207);

[Type text]
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pelitakan Tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial Pada UPTD Puskesmas Pelitakan Kecamatan
Tapango Kabupaten Polewali Mandar Tahun 2023.
KESATU : Pendelegasian wewenang manajerial pada UPTD Puskesmas
Pelitakan Kecamatan Tapango Kabupaten Polewali Mandar.
KEDUA : Pendelegasian wewenang dilaksanakan berdasarkan Subtitusi
Jabatan yang telah ditetapkan sebagaimana terlampir pada surat
keputusan ini.
KETIGA : Pelaksanaan pendelegasian wewenang berlaku secara otomatis
apabila pejabat diatasnya tidak berada di puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan di dalam
penetapannya.

Dikeluarkan di Pelitakan
Pada tanggal 01 Januari 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PELITAKAN,

HJ. RELAWATI, S. Kep, Ns., M. Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19770929 200604 2 030

[Type text]
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PELITAKAN
NOMOR :
TANGGAL : 01 JANUARI 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
MANAJERIAL PADA UPTD PUSKESMAS
PELITAKAN KECAMATAN TAPANGO
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DAFTAR SUBTITUSI JABATAN PIMPINAN

PADA UPTD PUSKESMAS PELITAKAN

NO
NAMA / NIP PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
.
Adnan S. Syah, SKM Kasubag Tata
1 Penata / III c
19871015 201101 1 001 Usaha
Mulfajriani Aslam, SKM
2 Penata Muda Tk. 1 / III b Koordinator UKM
19930828 201902 2 004
dr. Endang Widayati
3 Pembina Tk. 1 / IV b Koordinator UKP
19810607 200901 2 008
drg. Asriaty Penanggungjawab
4 -
19831113 202321 2 002 Mutu

Dikeluarkan di Pelitakan
Pada tanggal 01 Januari 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PELITAKAN,

HJ. RELAWATI, S. Kep, Ns., M. Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19770929 200604 2 030

[Type text]
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PELITAKAN
NOMOR :
TANGGAL : 01 JANUARI 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
MANAJERIAL PADA UPTD PUSKESMAS
PELITAKAN KECAMATAN TAPANGO
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELITAKAN
Jl. Bakti Husada No. 31 Kelurahan Pelitakan Kec. Tapango, Kode Pos 91341
Website:http://pkmpelitakan.polmankab.go.id Email:puskesmasperawatanpelitakan@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800.1.11.1/..../PKM-PLTK/..../....
………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Hj. Relawati, S. Kep, Ns., M. Kes
NIP : 19770929 200604 2 030
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pelitakan

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas dan fungsi yang dimiliki Kepala UPTD Puskesmas
Pelitakan, mulai tanggal …………….….... sampai dengan …………….…....

Demikian surat pendelegasian wewenang ini untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dengan penuh rasa tanggungjawab.

Dikeluarkan di Pelitakan
Pada tanggal ……………………..

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PELITAKAN
Yang diberi wewenang Sebagai yang memberi wewenang

Nama HJ. RELAWATI, S. Kep, Ns., M. Kes

Pangkat Pangkat : Pembina

[Type text]
NIP NIP : 19770929 200604 2 030

[Type text]