DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
Jln. Bhakti Husada No. 31, Kelurahan Pelitakan, Kec. Tapango
NAMA : POLI :
UMUR / J. KELAMIN : STATUS :
ALAMAT : NO. REG :
NO. RM :
KESAN :
SARAN :
Pelitakan,
Dokter Petugas Laboratorium
_____________________________ __________________________